Для строительства

__________________________________________________________________________г. _____________________________«_______»______________________________20 ___г.

Комиссия в составе:

ответственного представителя заказчика ________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

___________________________________________________________________________

ответственных представителей генподрядной строительно-монтажной организации ___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

___________________________________________________________________________

рассмотрела представленную техническую документацию на геодезическую разбивочную основу для строительства _________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование объекта строительства)

и произвела осмотр закрепленных на местности знаков этой основы.

Предъявленные к приемке знаки геодезической разбивочной основы для строительства, их координаты, отметки, места установки и способы закрепления соответствуют представленной технической документации

___________________________________________________________________________

(наименование проектной организации,

___________________________________________________________________________

номера чертежей, дата выпуска)

и выполнены с соблюдением заданной точности построений, измерений. На основании изложенного комиссия считает, что заказчик сдал, а подрядчик принял знаки геодезической разбивочной основы для строительства

___________________________________________________________________________

Приложения: _______________________________________________________________

(чертежи, схемы, ведомости и т.п.)

Представитель заказчика ________________________________________________

(подпись)

Представитель генподрядной организации _________________________________

(подпись)

работник геодезической службы _________________________________

(подпись)

Приложение 5