Пальпация

Из эндокринных желез пальпации в терапевтической практике доступна только щитовидная железа.

Пальпация щитовидной железы дает ориентировочное представление о ее размерах, характере поверхности, плотности, наличии узлов, болезненности, хотя уже при осмотре иногда удается выявить увеличение щитовидной железы, которое может быть довольно значительным (зоб 4-5-й степени). Существует несколько способов пальпации щитовидной железы.

Сначала проводится ориентировочная пальпация. Врач стоит перед больным, левой рукой фиксирует его шею, а ладонь правой руки кладет продольно на переднюю поверхность шеи, чтобы нащупать щитовидный, а ниже под ним, перстневидный хрящ, под которым в норме и находится щитовидная железа. Затем двумя руками охватывает шею больного таким образом, чтобы подушечки больших пальцев находились над перешейком щитовидной железы. Для лучшего ощупывания перешейка врач просит больного сделать глотательное движение. Далее, большим пальцем правой руки, оттесняя кивательную мышцу, ощупывают правую долю щитовидной железы, а затем большим пальцем левой руки также пальпируют левую долю. Если пальпируются увеличенные боковые доли железы, а также определяются узлы (уплотнения) – рекомендуется произвести пальпацию сомкнутыми кончиками 2-3-4 пальцами с одной и другой стороны. Пальцы заводят за задние края грудино-ключично-сосцевидной мышцы поочередно справа и слева, и пальпируют в направлении от щитовидного хряща к кивательной мышце. Чтобы определить подвижность (смещаемость) железы, больному предлагают набрать в рот воды и сделать глоток, при глотании железа смещается вверх и при этом легко ощупывается.

При втором способе пальпации врач располагается справа и чуть спереди от больного. Для большего расслабления мышц шеи больной слегка наклоняет голову вперед. Левой рукой врач фиксирует голову больного, обхватив ее сзади. Пальпация щитовидной железы проводится пальцами правой руки, причем правая доля пальпируется большим пальцем, а левая – сложенными вместе остальными пальцами.

При третьем способе врач становится сзади больного. Большие пальцы рук располагаются на задней поверхности шеи, а остальные – на области щитовидных хрящей кнутри от переднего края грудинно-ключично-сосцевидных мышц.

В тех случаях, когда щитовидная железа не пальпируется, принято говорить о 0ст. ее увеличения. В норме могут неотчетливо пальпироваться перешеек и верхние полюсы боковых долей (0-1ст.). Ширина перешейка в этом случае не превышает ширину среднего пальца, ткань железы гладкая, безболезненная, имеет плотноэластическую консистенцию, не спаяна с кожей и окружающими тканями.

В отечественной практике общепринята 5-ти степенная градация увеличения щитовидной железы (Николаев О.Ф., 1966 г.):

1ст.- железа визуально не видна, пальпируется увеличенный (расширенный и утолщенный) перешеек.

2ст.- отмечается увеличение одной или обеих долей, которое отчетливо определяется визуально при глотании.

3ст.-увеличенная железа выполняет яремную ямку и сглаживает контуры шеи (симптом “толстой шеи”); такую железу уже именуют зобом.

4ст.- железа значительно увеличена: выходит за наружные края кивательной мышцы, резко изменяет конфигурацию шеи.

5ст.-зоб огромных размеров, приводящий к деформации шеи.

В настоящее время клиницистами используется классификация, рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения (2001 г.):

Степень 0 — зоба нет

Степень I — размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца, зоб пальпируется, но не виден

Степень II — зоб пальпируется и виден на глаз.

Увеличение щитовидной железы наблюдается при тиреотоксикозе, тиреоидите, опухолевом процессе. При диффузном токсическом зобе отмечается равномерное увеличение всей железы или одной из ее долей, железа сохраняет нормальную консистенцию, безболезненна, кожа над ней горячая на ощупь, иногда гиперемирована. Пальпация бугристого или плотного узлового образования в области щитовидной железы, несмещаемость железы при глотании и спаянность с окружающими тканями, сопровождаемые изменением голоса и дыхания с шумным вдохом позволяет думать о раке щитовидной железы. При подозрении на рак щитовидной железы необходимо тщательно пропальпировать регионарные лимфоузлы и, в первую очередь, передние шейные лимфоузлы вдоль внутреннего края кивательной мышцы.

После проведения пальпации измеряют окружность шеи на уровне щитовидной железы, ориентируясь на остистый отросток VII шейного позвонка сзади и на уровень наиболее выступающей части щитовидной железы спереди. Если обнаруживаются отдельные узлы, то их диаметр можно измерить с помощью специального циркуля.