Протокол №

(место составления) "__"_________ 20_ г.

_____________________________________________________________,

(должность, фамилия, имя, отчество лица, составившего протокол)

руководствуясь требованиями ст. 28.2 КоАП РФ, составил настоящий

протокол об административном правонарушении, выразившемся ________

_________________________________________________________________.

(время, место совершения деяния и его существо)

В деянии усматриваются признаки административного правонарушения,

предусмотренного _________________________________________________

(указать положение нормативного правового акта,

_________________________________________________________________.

предусматривающее административную ответственность)

Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об

административном правонарушении:

Для физического лица:

Фамилия, имя, отчество ______________________________________.

Дата и место рождения _______________________________________.

Документ, удостоверяющий личность: паспорт (удостоверение)

серия ______ N _________ выдан __________________________________.

Место регистрации (место жительства) физического лица ________

_________________________________________________________________.

Для юридического лица:

Наименование организации _____________________________________

(фамилия, имя, отчество

_____________________________________ и ИНН _____________________.

индивидуального предпринимателя)

Место нахождения организации (место регистрации) ____________.

Для представителя организации (индивидуального

предпринимателя):

Фамилия, имя, отчество ______________________________________.

Дата и место рождения _______________________________________.

Документ, удостоверяющий личность: паспорт (удостоверение)

серия _________ N _____________ выдан ___________________________.

(когда, кем)

Для составления протокола об административном правонарушении

производилось доставление, административное задержание (ненужное

зачеркнуть).

Объяснение лица, в отношении которого возбуждено дело об

административном правонарушении _________________________________.

Иные сведения, необходимые для разрешения дела (в том числе

показания потерпевших, свидетелей) _______________________________

_________________________________________________________________.

Протокол составлен в присутствии свидетелей и (или)

потерпевших _____________________________________________________.

(заполняется при необходимости)

Свидетели: __________________________________________________.

(фамилии, имена, отчества, адреса)

Потерпевшие: ________________________________________________.

(фамилии, имена, отчества, адреса)

С протоколом ознакомлен(а), права и обязанности,

предусмотренные ст. ст. 25.1 и 25.2 КоАП РФ, мне разъяснены. Копию

протокола получил(а) _____________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица, в отношении которого

_________________________________________________________________.

возбуждено дело об административном правонарушении)

Подпись

Права, предусмотренные ст. 25.2 КоАП РФ, мне разъяснены.

Копию протокола получил(а) __________________________________.

(фамилии, имена, отчества потерпевших)

Подписи

Права и обязанности, предусмотренные ст. 25.6 КоАП РФ, мне

разъяснены.

_________________________________________ Подписи

(фамилии, имена, отчества свидетелей)

Протокол подписать отказался _________________________________

(мотивы отказа от подписания

__________________________________________________________________

протокола могут быть изложены физическим лицом отдельно и

_________________________________________________________________.

приложены к протоколу)

Протокол составил:

___________________________ Подпись

(должность)

Примечание. Отказ от подписания протокола не служит основанием

для прекращения производства по делу.