Противоэпидемическая работа

1. Меры в отношении источника инфекции:

а) госпитализация

- клинические показания: выраженность интоксикационного синдрома (тяжелое течение), возраст, лихорадка более 3 дней;

- эпидемиологические показания: принадлежность к декретированной группе населения, проживание в коммунальной квартире, общежитии.

б) изоляция дома

- легкие формы болезни:

- хорошие бытовые условия;

- санитарная грамотность больного.

2. Меры в отношении факторов и путей передачи возбудителя:

- организация очаговой дезинфекции (текущая дезинфекция, заключительная дезинфекция, объекты дезинфекции – испражнения больного, унитаз, туалет, пол, постельное белье, посуда и другие предметы быта; средства дезинфекции: кипячение, хлорсодержащие препараты и т.д.;

- инструктаж больного, членов семьи.

3. Меры в отношении лица, общавшихся с больным:

- санитарно-просветительная работа;

- наблюдение в течение максимального периода инкубации (термометрия, пальпация живота, осмотр стула);

- бактериологическое исследование кала у лиц, относящихся к декретированным контингентам:

- сообщение по месту работы.

Вирусные кишечные антропонозы:

Острые кишечные диарейные заболевания вирусной и бактериальной этиологии, особенно в детском возрасте, представляют важную проблему здравоохранения практически во всех странах мира. За последние годы достигнут значительный прогресс в изучении вирусной природы небактериальных гастроэнтеритов.

Аденовирусы сопутствуют гастроэнтеритам иной этиологии, либо диареи являются одним из клинических проявлений полиморфной клинической картины аденовирусной этиологии. Этиологическая роль астровирусов, калицивирусов и коронавирусов изучена пока недостаточно.

Ротавирусный гастроэнтерит

Инкубационный пе­риод при ротавирусной инфекции колеблется от 15ч. до 3 — 5 дней, чаще всего в пределах 48 ч. Начало болезни острое с развитием симптомов в течение 12 — 24 ч. Для болезни характерен полиморфизм клинических проявлений от бессимптомных и субклинических форм до тяжелейших форм с обезвожива­нием. Первыми проявлениями болезни являются рвота и понос водянистого характера, сопровождаемые болями в животе. Отмечаются симптомы респи­раторных поражений.

Механизм развития эпидемического процесса

Установлены кишечная локализация вируса и фекально-оральный механизм передачи возбудителя. Максимальная высеваемость вируса из фекалий приходится на 3 —5-й день болезни. Вирус выделяется также от реконвалесцентов и от здоровых детей в очагах. Передача вируса осуществляется кон­тактно-бытовым путем. Описаны пищевые и водные вспышки. Относительно высокая устойчивость вируса во внешней среде способствует массивному за­ражению объектов внешней среды. Предположение о капельной передаче вируса не подтвердилось, хотя находки вируса из ротоглоточных смывов имеются.

Изучение иммунологической структуры населения свидетельствует об ак­тивности фекально-орального механизма передачи данного возбудителя. Около 80 % детей в возрасте до 3 мес. обладали гуморальным иммунитетом, что связывается с наличием в их крови материнских антител. Наиболее низкая доля (около 20 %) детей с гуморальным иммунитетом приходилась на возраст 3 — 9 мес. В более старших возрастных группах увеличивается прослойка детей с антителами, достигая к 12 годам уровня выше 80%. Невосприимчивость к заболеванию связывают с уровнем секреторного IgA. О свежем инфициро­вании свидетельствует наличие IgM.

Проявления эпидемического процесса. Около 25% случаев поносов у детей до 1 года вызванывирусами этой группы. В возрасте 1—3 года на их долю приходится до 60% всех случаев, а от 4 до 6 лет — около 40%. Острые кишечные заболевания не­установленной этиологии, вероятно, в значительной степени определяются ротавирусами.Об этом свидетельствует сходная многолетняя и годовая динами­ка заболеваемости детей 0 — 2 лет острыми кишечными заболеваниями неуста­новленной этиологии (ОКЗНЭ) и ротавируснымгастроэнтеритом.

Заболевание ротавирусной инфекцией характеризуется выраженной зим­ней (пик заболеваемости) сезонностью в отличие от летне-осенней сезонности дизентерии Зонне и осенней сезонности при эшерихиозах. Вспышки ротавирус­ной инфекции чаше приурочены к конкретным детским коллективам.

Противоэпидемические мероприятия. Основу профилактики инфекций с фекально-оральныммеханизмом передачи составляют санитарно-гигиенические мероприятия. Однако исключительно высокая активность этого механизма передачи при ротавирусной инфекции делает эти мероприятия недостаточно эффективными. Имеются наблюдения, согласно которым ротавирусныйга­строэнтерит реже развивается у детей, вскармливаемых материнским моло­ком, чем у детей, находящихся на искусственном вскармливании. Важ­ное значение придается своевременной борьбе с обезвоживанием в случаях тя­желого течения болезни. В развивающихся странах первостепенной задачей, предусматриваемой программой борьбы с диареями, является предупрежде­ние смертельных исходов.

Эпидемиологический надзор.

Первое направление реализуется при проведении ретроспективно­го эпидемиологического анализа заболеваемости детей небактериальнымидиареями. Для этой группы заболеваний выделяются группы и коллективы риска, а также особенности многолетней и годовой динамики.

Второе направление связано с активным выявлением ротавирусной инфекции с помощью лабораторных методов исследования.

Гастроэнтериты, вызываемые вирусами группы Норволк

Механизм развития эпидемического процесса определяется кишечной лока­лизацией вируса и фекально-оральным механизмом его передачи. Эпидемио­логические данные свидетельствуют о том,что основным фактором передачи вируса является вода. Вирус Норволк более устойчив к действию хлора, чем вирус полиомиелита и ротавирусы, сохраняет жизнеспособность при концен­трации хлора в воде 10 мг/л. Установлены и пищевые заражения.

Единичные случаи гастроэнтерита, вызываемые вирусами группы Норволк, не представляется возможным диагностировать только на основании клинической картины заболеваний. Однако на вспышках выявлена довольно характерная клиника, которая, как и при всех инфекционных болезнях, доста­точно вариабельна.

Инкубационный период колеблется от 4 до 77 ч., чаще 1 -2 дня.

В проявлениях эпидемического процесса характерно повсеместное распро­странение. Антитела к вирусу Норволк были обнаружены у взрослого населе­ния всех стран, где проводились исследования. Считается, что среди детей младшего возраста Норволк-инфекциявстречается значительно реже, чем ротавирусная инфекция.

Вспышки регистрируются преимущественно зимой. Некоторые из них описаны под названием «зимняя рвотная болезнь».

Специфических средств профилактики и терапии гастроэнтеритов, вызываемых вирусами группы Норволк, не разработано. Профилактика основывается на общих мерах санитарно-гигиенического порядка, приме­няемых для предупреждения кишечных инфекций.

Энтеровирусные инфекции.

Энтеровирусные инфекции — большая группа инфекционных болезней, вызываемых возбудителями, относящимися к роду энтеровирусов из семейства пикорнавирусов. Два вида вирусов из этого рода (вирус полиомиелита и вирус гепатита А) вызывают самостоятельные нозологические формы инфекционных болезней. Другие энтеровирусы вызывают забо­левания, для которых характерен полиморфизм клинических проявлений.

При исследовании материалов от больных людей с диагнозом полиомиелит в культурах тканей почти одновременно в различных лабораториях в 1951 — 1953 гг. стали выделять вирусы, вызывающие цитопатический эффект, но не вызывающие поражений у лабораторных животных. Эти вирусы полу­чили название ECHO по начальным буквам слов enteric cytopathogenic human orphans (дословно: кишечные цитопатогенные вирусы человека — сироты). Термин «сироты» означал, что эти вирусы не связаны с конкретными клиническими проявлениями. Они выделялись при асептических менингитах, летних лихорадочных заболеваниях с сыпью, полиомиелитоподобных заболеваниях, миокардите, респираторных заболеваниях, ящуроподобных заболеваниях.

Механизм развития эпидемического процесса. Э нтеровирусы человека выделяются только от людей — больных и здоровых. Основным местом локализации вируса являются сли­зистые оболочки кишечника. Имеются указания на то, что энтеровирусы(по­мимо вируса гепатита А) выделяются и из глотки.

Специальные исследования показали, что энтеровирусы широко распро­странены не только среди людей, но и в объектах внешней среды. Показана смена циркулирующих энтеровирусов как по антигенной характеристике, так и по вирулентности.

Противоэпидемические мероприятия и эпидемиологический надзор. Специ­фические средства профилактики и доступные методы лабораторной диагно­стики не разработаны. Поэтому рекомендуются общие мероприятия, исполь­зуемые в борьбе с кишечными инфекциями. В эпидемиологическом надзоре следует ориентироваться на связь с научно-исследовательскими учреждениями соответствующего профиля.

Полиомиелит. Это самостоятельная нозологическая форма, вызываемая ви­русами полиомиелита I, II и IIIсероваров и характеризующаяся острым об­щим лихорадочным заболеванием с возникновением в части случаев воспали­тельных изменений в сером веществе спинного мозга и некоторых других отделах ЦНС с развитием вялых атрофических параличей и парезов преиму­щественно ног, рук и туловища.

Эпидемиология полиомиелита изучена в допрививочныйпериод. Инкубационный период равен 2 — 7 дням. Параличи развиваются примерно через не­делю после первых общих клинических признаков. Поэтому при расчете на паралитические формы инкубационный период может удлиняться до двух не­дель. Однако при циркуляции особо вирулентного возбудителя паралитиче­ские формы развивались через 3 — 7 дней после заражения. Maнифестность низкая. Общие клинические проявления развиваются примерно у 5% зара­женных, а паралитические формы — у 1 % больных. Такая структура форм инфекции — результат неоднородности и изменчивости взаимодействующих по­пуляций вируса и людей.

Механизм развития эпидемического процесса. Основная локализация возбудителя в кишечнике определяет фекально-оральный механизм его передачи. В 1г. фекалий больных может содержаться до 10 млн. инфицирующих доз ви­руса, что определяет высокую степень активности фекально-оральногомеха­низма передачи возбудителя, реализуемой контактно-бытовым путем. Эпиде­миологическое значение дополнительной локализации вируса в ротоглотке осталось невыясненным.

В основе превращения полиомиелита в грозную эпидемическую болезнь лежит изменение свойств вируса в сторону усиления его нейровирулентности в изменившихся условиях циркуляции.

В развитии эпидемического процесса можно выделить несколько этапов, которые отражают фазность развития эпидемического процесса. Эпидемии предшествует становление эпидемического варианта возбудителя, которое применительно к полиомиелиту включает в себя формирование нейровирулентных популяций вируса в связи с многократным пассированием вируса че­рез кишечник полностью восприимчивых лиц.

Распространение эпидемического варианта вируса полиомиелита среди восприимчивого контингента определяет эпидемию. Происходит широкая им­мунизация населения в связи с большой долей бессимптомных форм инфек­ции. При пассаже через кишечник иммунных людей нейровирулентность цир­кулирующих штаммов снижается. В связи с этим эпидемия обычно зату­хает задолго до того, как будет исчерпан весь восприимчивый контин­гент.

Проявления эпидемического процесса. До конца прошлого века эпидемические очаги полиомиелита не давали больших эпидемий. При относительно ограниченных масштабах миграций населения и активной латентной иммуни­зации детей младшего возраста не было условий для выраженной изменчиво­сти циркулировавших среди населения вариантов вируса. Они являлись штам­мами одной и той же генетической линии, а прослойка восприимчивых людей в каждый данный момент была относительно ограниченной.

Эпидемии паралитического полиомиелита в допрививочный период характеризовались некоторыми общими признаками. К ним относятся:

1) редкое выявление контактов заболевших с предшествующими подтвержденны­ми заболеваниями (невозможность обнаружения конкретного источника инфекции);

2) более высокие показатели заболеваемости в тех местах, где в предэпидемический период было меньше заболеваний;

3) радиальное рас­пространение эпидемии от эпицентра ее возникновения;

4) более высокие по­казатели заболеваемости в малых городах и сельских районах;

5) сдвиг в воз­растной структуре заболеваний на более старшие возрасты по мере улучшения санитарно-гигиенических условий.

Противоэпидемические мероприятия. На начальных этапах борьбы с по­лиомиелитом применяли раннее выявление и изоляцию всех заболевших с ка­рантином для контактировавших с ними лиц, тщательную текущую и заклю­чительную дезинфекцию в очагах, запрещение совместных мероприятий среди детей в очагах, максимальное разобщение групп в детских учреждениях.

Показана комбинированная вакцинация, когда первоначально вводится инактивированная вакцина, а потом живая.

Эпидемиологический надзор. Целью эпидемиологического надзора за полиомиелитом является предупреждение заболеваний и региональная ликви­дация инфекции.

Наряду с контролем за качеством плановых прививок особое значение приобретает активное выявление заболеваний с исчерпывающим проведением вакцинации населения, проживающего в районе эпидемических очагов. Здесь должны учитываться эпидемиологические данные относительно эндемичности территорий по полиомиелиту, а также возможности заражения в других эндемичных по полиомиелиту местах (завозной случай), а также сро­ки проведения прививок и возможности циркуляции вакцинного штамма сре­ди неиммунного населения. Наиболее достоверные данные для решения во­проса можно получить при вирусологических исследованиях по оценке выделенного от больного вируса и применяемого для прививок вакцинного вируса.

Противоэпидемические и профилактические мероприятия при вирусных гепатитах с фекально-оральным механизмом передачи возбудителей

Гепатит А (ГА)

При проведении мероприятий в очагах (прежде всего в детских коллективах) необходимо обеспечить раннее выявление среди контактных больных этой инфекцией (особенно со стертой и безжелтушной формами), организовать их регулярное клиническое обследование (наблюдение за цветом склер, окраской мочи, размером печени и селезенки).

Эпидемиологический надзор за гепатитом А обеспечивает целенаправленность, содержание, объем и время проведения мер по профилактике ГА. Надзор включает в себя 3 части: информационную, диагностическую и управленческую.

Сбор всей первичной информации, ее оценку, обработку, анализ (эпидемиологическую диагностику) осуществляют эпидемиологи и другие специалисты Роспотребнадзора в оперативном порядке или в процессе проведения ретроспективного эпидемиологического анализа. Результаты оперативного анализа являются основой для принятия экстренных управленческих решений. Выводы ретроспективного анализа используются для определения прогноза заболеваемости и разработки перспективных целевых программ по снижению заболеваемости.

При проведении оперативного анализа должна приниматься во внимание следующая информация: ежедневные сведения по поступившим "экстренным извещениям" о всех больных вирусными гепатитами, и особо о больных сотрудниках эпидемически значимых объектов, о каждом значимом для ГА отклонении от нормы результатов исследования воды, пищевых продуктов, аварийных ситуациях, ремонтных работах, случаях нарушения технологии и санитарно-противоэпидемического режима на объектах надзора, вводе в действие новых таких объектов; поступление сведений о качестве проводимых профилактических мероприятий и результатов проводимых с определенной периодичностью санитарно-бактериологических, санитарно-вирусологических исследований (определение колифагов, энтеровирусов, антигена вируса ГА и др.).

Интенсивность и динамику заболеваемости следует оценивать с периодичностью не более 3 - 7 дней, сопоставляя с "контрольными" уровнями, характерными для своей территории в соответствующий период и в условиях благополучной по ГА ситуации. Оперативно оценивается уровень и динамика заболеваемости отдельных возрастных и социальных групп населения, а также очаговость в детских и при необходимости в других учреждениях.

Меры профилактики в отношении источников ВГА (активное и раннее выявление) имеют вспомогательное значение. Они наиболее важны в коллективах детей, среди работников организаций общественного питания, торговли пищевыми продуктами и других организаций.

Лица, подозреваемые как источник инфекции, подвергаются углубленному клинико-лабораторному обследованию (с определением активности аланин-аминотрансферазы и обследованию на наличие маркеров ГА, прежде всего выявление анти-ВГА IgM в крови).

В комплекс мер по профилактике ГА входит как пассивная (введение иммуноглобулина человеческого нормального), так и активная иммунизация-вакцинация.

Для активной иммунизации против ГА применяются инактивированные вакцины отечественного и зарубежного производства, которые вводят дважды с интервалом в 6 - 12 месяцев.

Вакцинация показана прежде всего детям, проживающим на территориях с высоким уровнем заболеваемости этой инфекцией, (возрастные группы определяются данными эпиданализа), медицинским работникам, воспитателям и персоналу детских дошкольных учреждений, работникам сферы обслуживания населения и, прежде всего, занятым в организациях общественного питания, водопроводных и канализационных сооружениях. Прививки также показаны лицам, выезжающим в гиперэндемичные по гепатиту А регионы и страны (туристы, лица, работающие по контракту, военнослужащие), а также контактным лицам в очагах по эпидпоказаниям.

Массовую вакцинацию против гепатита А не проводят.

При отсутствии условий оставления больных ГА на дому их госпитализируют в инфекционные отделения. Проводится заключительная дезинфекция, которую организует врач-эпидемиолог.

Эпидемиологическое обследование в очагах ГА проводится врачом-эпидемиологом учреждений Роспотребнадзора или, по его усмотрению, помощником эпидемиолога.

Эпидемиолог уточняет границы очага, разрабатывает и реализует меры по его ликвидации. В границы очага включаются детские и трудовые коллективы, стационары, санатории и др., в которых больной был в конце инкубации и в первые дни болезни. Всех лиц, проживающих в границах очага, подвергают осмотру в день регистрации больного и медицинскому наблюдению в течение 35 дней со дня разобщения с источником. Лица, подозреваемые как источник инфекции, подвергаются клинико-лабораторному обследованию, включая определение маркеров ГА (анти-ВГА IgM в крови, антиген вируса ГА в фекалиях). Определяют активность аминотрансфераз в крови.

О контактных детях, воспитывающихся и обучающихся в коллективах, ставят в известность медицинский персонал этих учреждений. Детей допускают в коллективы с разрешением педиатра и эпидемиолога при условии их полного здоровья, при указаниях на перенесенный ранее ГА, введения иммуноглобулина или вакцинации против ГА. За ними устанавливают регулярное наблюдение в течение 35 дней. При наличии показаний в кратчайший срок (до 10 дня от начала контакта с больным) детям, находившимся в контакте, проводят экстренную иммуноглобулинопрофилактику, которую назначает врач поликлиники (амбулатории) по согласованию с эпидемиологом. Иммуноглобулин не назначают при наличии ГА в анамнезе, при обнаружении защитного уровня антител в сыворотке контактного, при наличии медицинских противопоказаний и в тех случаях, когда не прошло 6 месяцев после предыдущего введения такого же препарата. Дозы титрованных серий иммуноглобулина не отличаются от тех, которые назначают при предсезонной профилактике.

О взрослых лицах, общавшихся с больным ГА по месту жительства, занятых приготовлением пищи и реализацией пищевых продуктов (организации общественного питания и т.п.), уходом за больными в ЛПУ, воспитанием и обслуживанием детей, обслуживанием взрослого населения (проводники, стюардессы и т.п.) сообщается руководителям этих учреждений, в соответствующие здравпункты (медико-санитарные части) и учреждения Роспотребнадзора.

Руководители этих учреждений обеспечивают контроль за соблюдением контактными правил личной и общественной гигиены, обеспечивают медицинское наблюдение и отстраняют их от работы при появлении первых признаков заболевания. Содержание наблюдения за взрослыми эпидемиологически значимых профессий не отличается от такового в отношении детей.

За детьми, не посещающими детские учреждения, и взрослыми, не относящимися к указанным выше профессиональным группам, наблюдение и клиническое обследование в течение 35 дней осуществляет медицинский персонал поликлиники (амбулатории, фельдшерско-акушерского пункта). Осмотр этих лиц проводят не реже 1 раза в неделю, по показаниям осуществляют лабораторные исследования и иммуноглобулинопрофилактику.

Каждый медицинский работник, осуществляющий наблюдение за контактными, систематически проводит работу по гигиеническому воспитанию. Все меры, направленные на ликвидацию очага, отражаются в карте эпидемиологического обследования и амбулаторной карте больного ГА, в которую вклеивается особый лист наблюдения за контактными. В этих же документах фиксируется окончание мероприятий в очаге и результаты наблюдения за контактными.

Больных с любой установленной клинической формой ГА регистрируют в учреждении Роспотребнадзора и из учреждений закрытого типа госпитализируют в инфекционные отделения. Больных с неясными симптомами госпитализируют в боксированное отделение, при благоприятных санитарно-коммунальных условиях, легком течении заболевания и обеспечении индивидуального ухода их изолируют на 2 - 3 дня в изоляторе учреждения для медицинского наблюдения, лабораторного обследования в целях уточнения диагноза. В очаге проводят заключительную дезинфекцию и определяют меры текущей дезинфекции. Лица, подозреваемые как источник инфекции для зарегистрированных больных ГА, подвергаются углубленному клинико-лабораторному обследованию, включая определение маркеров ГА. Пораженные группы (классы, больные отделений или палат) максимально изолируют от других групп, подразделений учреждения. Они не принимают участия в мероприятиях, проводимых с другими членами коллектива. В карантинной группе, классе, палате и т.п. отменяют систему самообслуживания, проводят беседы по гигиеническому воспитанию и мерам профилактики ГА.

В период наблюдения (в течение 35 дней с момента изоляции последнего больного ГА) не допускается перевод контактных детей, персонала детских и иных учреждений в другие группы, классы, палаты и в другие учреждения за исключением особых случаев с разрешения эпидемиолога. Прием в карантинные коллективы (группы дошкольных учреждений, палаты, и т.п.) новых лиц допускается по согласованию с эпидемиологом в случаях, если поступающий ранее перенес ГА или предварительно получил высокотитрованный иммуноглобулин, или вакцинирован против ГА. Дети и взрослые лица эпидемиологически значимых профессий, бывшие в контакте с больным ГА, в стационаре (санатории и др.), ранее переболевшие ГА допускаются в коллективы и учреждения.

В случае госпитализации контактного лица по другим причинам в соматическое, хирургическое и др. отделения медицинский персонал или руководитель карантинного коллектива обязаны сообщить администрации этого лечебного учреждения о пребывании госпитализированного в эпидемическом очаге гепатита А.

За лицами, бывшими в контакте с больными ГА, устанавливают медицинское наблюдение. Детей и персонал дошкольных учреждений, школьников начальных классов, больных стационаров, санаториев и т.п. осматривают ежедневно (опрос, осмотр кожи, склер и слизистых, термометрия, в дошкольных учреждениях дополнительно оценивается цвет мочи и фекалий) и 1 раз в неделю проводят углубленный осмотр с обязательным определением размеров печени и селезенки. Контактных других категорий (студенты, рабочие и др.) осматривают еженедельно.

По решению эпидемиолога, в зависимости от характеристик очага, назначаются однократные или повторные (с интервалом 15 - 20 дней) лабораторные обследования контактных. Они могут касаться всех лиц в границах очага или проводиться выборочно, включать биохимические исследования крови (определение активности аланин-аминотрансферазы) и определение маркеров ГА (анти-ВГА класса IgM в крови, антиген вируса в фекалиях). Лабораторное обследование лиц, общавшихся с больными ГА (определение в крови аланин-аминотрансферазы и специфических маркеров ГА), при наличии показаний проводят в детских дошкольных и других учреждениях по назначению педиатра и эпидемиолога.

Экстренную иммуноглобулинопрофилактику (ИГП) проводят препаратом с высоким титром антител по решению эпидемиолога и согласованию с врачом учреждения. Контингент, подлежащий ИГП, определяют с учетом конкретной эпидемической ситуации, времени, прошедшего от регистрации случая ГА и от предшествовавших введений этого препарата, перенесения в прошлом ГА, состояния здоровья контактных детского учреждения, стационара, санатория и других коллективов. Беременные, находившиеся в контакте с больным ГА, получают титрованный иммуноглобулин за исключением женщин, иммунных к ГА.

В течение всего периода карантина контактным не проводят плановые прививки.

Персонал карантинных учреждений обучают правилам противоэпидемического режима, при этом обязательно мотивируют каждое из мероприятий, инструктируют о первых симптомах ГА и мерах при выявлении лиц с такими симптомами. Эту работу проводят с родителями детей из пораженного инфекцией коллектива, с детьми и взрослыми лицами, оказавшимися в контакте с больным ГА в стационаре, санатории и др.

При появлении одновременных групповых заболеваний ГА в разных группах, классах, отделениях стационара и т. п. условиях проводится комплекс мер в связи с возможностью пищевого или водного пути передач возбудителя. По представлению эпидемиолога главный врач ЦГСЭН формирует группу специалистов гигиенического, клинического и других необходимых профилей, распределяет между ними обязанности по проведению эпидемиологического обследования и реализации мер по ликвидации очага.

Гепатит Е. Эпидемиологический надзор за ГЕ должен быть направлен на своевременное выявление больных ГЕ. Настороженность в отношении ГЕ должна проявляться при обращении за медицинской помощью больных ВГ на территориях, близких к эндемичным. Верификация диагноза возможна с помощью определения специфических антител. Специфичным для ГЕ сигналом должно служить появление тяжелых случаев вирусных гепатитов с отсутствием маркеров ГА, ГВ, ГС у беременных. Эпидемиологические данные и исключение маркеров гепатитов А, В, С и D у больного острым гепатитом может оказать помощь в распознавании ГЕ.

Эпидемиологический надзор за ГЕ принципиально не отличается от такового при ГА. Необходима четкая информация о состоянии водоснабжения и качестве питьевой воды, миграционных процессах с эндемичных территорий.

Больные ГЕ подлежат регистрации в учреждениях Роспотребнадзора в установленном порядке. При появлении больных ГЕ, не связанных с заражением на эндемичных территориях, проводят углубленную ретроспективную оценку всех показателей качества питьевой воды за 1,5 месяца до регистрации больных, при необходимости осуществляют полную ревизию водоснабжения.

Бактериальные кишечные антропонозы

Типичными кишечными бактериальными антропонозами являются болез­ни, вызываемые возбудителями из рода шигелл и эшерихий (шигеллез и эшерихиоз).

Шигеллез Зонне — острое кишечное диарейное заболевание, вызываемое возбудителем, который впервые был выделен и описан в 1907г. W. Kruse, a в 1915г. – К. Sonne. Заболевание характеризуется полиморфизмом клиниче­ских проявлений от относительно тяжелых (с интоксикацией и кровавым по­носом) до легких и бессимптомных форм. Инкубационный период равен 1 — 3 дням. В настоящее время дизентерия Зонне в развитых странах является на­иболее распространенной из всех болезней шигеллезной природы.

Механизм развития эпидемического процесса. Популяции S. sonnei не подразделяются на серовары, но разли­чаются по ферментативной (биовары) и колициногенной характеристике. На­иболее важным в эпидемиологическом отношении признаком S. sonnei являет­ся высокая частота диссоциативного процесса, в результате чего происходит переход бактерий из I фазы (S-формы) во II и R-форму. Активность диссоциа­ции зависит от условий существования возбудителя. Установлено возрастание доли выделяемых шероховатых форм по мере развития инфекционного про­цесса. Среди шероховатых форм выявлены варианты, способные к переходу в S-формы.

Степень восприимчивости людей к инфекции определяется состоянием систем местной и общей защиты, определяемой факторами резистентности и иммунитета. Важнейшее значение в формировании местного им­мунитета придается продукции секреторных IgA-антител. К специфиче­ским факторам общей защиты организма относятся сывороточные антитела А-, М- и G-классов. Решающая роль в защите организма от инфекции принад­лежит факторам местного иммунитета. Установлено, что местный иммунитет к дизентерии Зонне относительно кратковременный. IgAs-антитела в копрофильтратах и слюне сохраняются у переболевших 4 — 4,5 мес. На основе эпи­демиологических наблюдений выявлено, что иммунитет после перенесенной инфекции защищает от повторного инфицирования в пределах 2 — 3 мес. Взаимодействие популяций определяется кишечной локализа­цией возбудителя и фекально-оральным механизмом его передачи. В условиях крупных городов всегда имеются условия для реализации фекально-орального механизма передачи бактерий Зонне бытовым путем, особенно в дошкольных детских коллективах. В структуре взаимодействующих популяций паразита и специфического хозяина происходят взаимообусловненные и синхронизированные изменения. Смена среды обитания возбудителя в организме восприим­чивых и иммунных людей приводит к качественным преобразованиям в попу­ляции возбудителя, что находит отражение на активности механизма передачи. И, наоборот, первичные изменения в активности механизма переда­чи сопровождаются изменением среды обитания возбудителя и качественны­ми сдвигами в структуре его популяций.

Роль факторов фекально-оральной передачи S. sonnei в различных условиях неодинакова. Подключение других, помимо бытового, путей передачи возбудителя происходит в период сезонных эпидемий. Важнейшее место среди дополнительных факторов передачи дизентерии Зонне придается молочному фактору.

К распространению эпидемических вариантов возбудителя в тех или иных условиях подключаются и другие факторы фекально-оральной передачи возбудителя. Конечным фактором передачи могут быть овощи, фрукты, ягоды, вода, а промежуточным фактором передачи возбудителя на пищу — мухи и вода. Однако крупномасштабные вспышки чаще всего связаны с молоком и молочными продуктами, что объясняется способностью шигелл Зонне ак­тивно в них размножаться, не теряя вирулентности.

Проявления эпидемического процесса. Многолетняя и годовая динамика. Заболеваемость совокупного населения характеризуется цикличностью в многолетней динамике и сезонностью в годовой дина­мике.

Структура заболеваемости по социально-возрастным группам населения. Дизентерией Зонне болеют преиму­щественно дети. Наиболее поражаемой группой населения являются дошколь­ники. На 9 — 10% этой социально-возрастной группы населения приходится около 50% всей годовой заболеваемости. Самые высокие показатели заболе­ваемости наблюдаются среди организованных детей ясельного возраста, на втором месте — организованные дети дошкольного возраста. Далее следуют неорганизованные дошкольники, школьники и взрослые. Эпидемический процесс в отдельных социально-возрастных группах раз­личается не только по показателям заболеваемости, но и по его динамике.

Типы эпидемий. В соответ­ствии с особенностями механизма развития эпидемического процесса для ди­зентерии Зонне наиболее типичными являются сезонные контактно-бытовые эпидемии в организованных детских учреждениях. В результате выноса из этих коллективов сформировавшегося эпидемического варианта возбудителя могут развиваться пищевые (алимен­тарные) и водные вспышки.

Выделяют два основных типа пищевых вспышек. Первый тип развивается в результате заражения продуктов на одном из этапов их продвижения к по­требителю: на молочной ферме, молокоперерабатывающем заводе, продо­вольственной базе, предприятиях общественного питания открытого типа, мо­лочной кухне, торговых предприятиях. Второй тип возникает при локальном инфицировании продуктов питания: на пищеблоке детского дошкольного уч­реждения, школы, предприятий общественного питания закрытого типа, ле­чебно-оздоровительного учреждения, а также в домашних условиях. Вспышки первого типа охватывают больший круг заболевших, дольше протекают, поражают более разнообразные группы населения.

Пищевые вспышки чаще связаны с молоком и молочными продуктами. Зарегистрированы практически все варианты заражения этих продуктов применительно к вспышкам первого и второго типа. Вспышки, при которых фак­тором передачи возбудителя являются мясопродукты, встречаются реже. Они зарегистрированы в семейных очагах или относятся к локальным вспышкам, связанным с одним пищеблоком. Описаны в качестве факторов передачи паш­теты, колбасы, зельц, подливы, бульоны, мясные пироги. Заражения, свя­занные с инфицированием овощей, ягод и фруктов, чаще дают спорадические случаи. Однако описаны и вспышки, связанные с салатами и винегретами. Имеются лишь отдельные описания связи заболеваний дизентерией Зонне с хлебобулочными, макаронными и крупяными изделиями. Характерно почти полное отсутствие сообщений о передаче дизентерии Зонне посредством таких продуктов, как пирожные и торты.

Противоэпидемические мероприятия. Втечение длительного времени реко­мендуемые противоэпидемические мероприятия не дифференцировались для отдельных нозологических форм, объединяемых термином «дизентерия». Большое значение придавалось массовым бактериологическим исследованиям для выявления больных и носителей и их изоляции, а также ряду режимно-ограничительных мероприятий (например, выписка больных из стационара после трехкратного отрицательного бактериологического исследования). Сей­час установлена недостаточная эффективность этих мероприятий.

За последние годы сформулировано положение о том, что ведущими мероприятиями в профилактике инфекций с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя являются санитарно-гигиенические (социальные) меро­приятия, обеспечивающие доброкачественное питание и водоснабжение насе­ления. Однако, так же как при полиомиелите и вирусном гепатите А, потен­циальная эффективность этих мероприятий в отношении дизентерии Зонне оказалась ограниченной.

Трудности практической реализации ряда санитарно-гигиенических мероприятий, а также недостаточная их эффективность в ряде случаев стимулиро­вали разработку поливалентных вакцин против шигеллезов. Разрабатываются вакцины нового качества, однако уровень разработок не доведен до практиче­ского применения.

Имеется большой опыт применения бактериофагов как средства экстренной профилактики дизентерии Зонне, результаты потенциальной эффективно­сти которого неоднозначны. Показана выраженная потенциальная эффектив­ность следующих мероприятий по предупреждению осеннего сезонного подъема заболеваемости в детских дошкольных учреждениях:

—перенос на первую половину года приема новых детей и комплектования учреждений, вводимых вновь и после ремонта;

—сокращение летних каникул дошкольников, посещающих учреждения, до 1,5 — 2 месяцев;

—запрещение закрытия учреждений на лето по причине неукомплектованности детьми, а также запрещение выделения дежурных учреждений;

—открытие на летний период дополнительных учреждений и групп с круглосуточным пребыванием детей на оздоровительном режиме;

—первоочередное комплектование персоналом младших групп дошкольных учреждений до полного штата на период сезонного подъема заболеваемости;

—фагопрофилактика в период осеннего доукомплектования учреждений (по 2 таблетки в неделю 7—10 нед).

Эпидемиологический надзор. Целью эпидемиологического надзора за дизентерией Зонне в современных условиях является снижение показателей за­болеваемости отдельных социально-возрастных групп и совокупного населе­ния. В процессе ретроспективного эпидемиологического анализа выявляют контингенты и коллективы риска, а также время и факторы риска. На основе полученных данных профильный эпидемиолог планирует проведе­ние целенаправленных мероприятий с последующей оценкой их эффективно­сти. Результаты ретроспективного эпидемиологического анализа используют­ся при проведении оперативного эпидемиологического анализа, в ходе которого в зависимости от обстановки профильный эпидемиолог принимает те или иные управленческие решения. Основные усилия концентрируются на обеспечении надзора за комплектуемыми дошкольными учреждениями и при­менении по показаниям бактериофага. Проводится усиленный санитарный надзор за качеством производства и потребления молока и молочных продуктов.

Шигеллез Флекснера — острое кишечное диарейное заболевание вызываемое возбудителем, который в 1900 г. S. Flexner выделил от дизентерийных больных. В современной классификации S. flexneri выделено 6 сероваров, включающих 10 подсероваров. Серовар 6 соответствует прежней номенкла­туре подвида Ньюкасл (S. newcastle).

Шигеллез Флекснера в отличие от шигеллеза Зонне относится к инфекциям, успешно управляемым санитарно-гигиеническими (социальными) меро­приятиями. Поскольку анализ отдельных шигеллезов ранее не проводился, это положение обычно иллюстрируют соотношением высеваемых от больных дизентерией S. sonnei и S. flexneri. Такие изменения могут определяться различными причинами (сокращение заболеваемости дизентерией Флекснера и рост заболеваемости дизентерией Зонне, только уменьшение по­казателей заболеваемости дизентерией Флекснера, только рост показателей заболеваемости дизентерией Зонне и т. д.). В данном случае имеет место ис­тинное снижение показателей заболеваемости дизентерией Флекснера в связи с социальными мероприятиями по улучшению водоснабжения и очистки насе­ленных мест (сокращение риска инфицирования пищи мухами). Эти же меро­приятия могли сказаться на снижении активности проэпидемичивания в отно­шении дизентерии Зонне и за счет этого на возрастании манифестности и роста показателей заболеваемости дизентерией Зонне (как при полиомиелите).

Механизм развития и проявления эпидемического процесса. Для популяций S. flexneri свойственна гетерогенность не только по антигенной структуре, но и по ряду других признаков (биохимическая характеристика, вирулентность и др.). Однако недостаточно изучены механизмы и проявления упорядоченной изменчивости степени и характера гетерогенности по­пуляций возбудителя во взаимодействии с изменяющейся средой обитания в организме восприимчивых и иммунных людей, а также во внешней среде. В период широкого распространения дизентерии Флекс­нера характерно сезонное повышение заболеваемости в теплое время года. В соответствии с этим сезонность в северном полушарии противоположна та­ковой в южном. В тропическом поясе и районах крайнего севера закономерных сезонных подъемов не отмечалось. Другой особенностью про­явлений сезонности дизентерии Флекснера является сдвиг ее на более ранние весенние сроки по направлению с севера на юг в северном полушарии и с юга на север в южном. Третья особенность - несовпадение сроков начала сезонного повышения заболеваемости в одном и том же месте в разные годы. Наконец, сроки начала сезонного подъема заболеваемости одинаковы для разных групп населения в конкретные годы в одном и том же месте. Чем раньше и теплее весна, тем раньше сезонный подъем. Продолжитель­ность и доля сезонной заболеваемости в разных местах и в разное время кор­релирует с температурными режимами предсезонного и сезонного периодов. Чем выше температура в летние месяцы, тем выше сезонный подъем заболе­ваемости. Все это подтверждает сформулированное Л. В. Громашевским по­ложение о том, что сезонность дизентерии (предполагается дизентерия Флекс­нера) определяется сезонной активизацией механизма передачи возбудителя в связи с появлением дополнительного фактора передачи — мух. Показана также связь уровня заболеваемости дизентерией Флекснера в летние месяцы в неканализованном районе с суммой эффективных для выплода мух темпера­тур воздуха.

Иногда наблюдается не летняя, а зимняя сезонность дизентерии Флекснера или летняя сезонность сочетается с зимней. Зимний подъем заболеваемости определяется активизацией водного механизма заражения.

Типы эпидемий. Выделяют пищевые и водные эпидемии.Водные эпидемии классифицируют на эпидемии, обусловленные нарушениями централизованного и децентрализованного водоснабжения.

Причины эпидемий, связанных с нарушениями централизованного водоснабжения: 1) бактериальное загрязнение воды в зонах санитарной охраны питьевых водопроводов; 2) нарушение режи­ма очистки и обеззараживания воды в питьевых водопроводах; 3) аварийное состояние головных сооружений коммунальных водопроводов; 4) неудовле­творительное санитарно-техническое состояние водопроводных и канализа­ционных сетей и смотровых колодцев, приводящее к авариям, прорывам, под­сосам сточных вод; 5) технические дефекты или неудовлетворительное санитарно-техническое состояние водоразборных колонок; 6) нарушение пра­вил эксплуатации водопроводно-канализационных сооружений; 7) употребле­ние для питьевых и хозяйственных нужд воды из технических водопроводов.

Причины эпидемий, связанных с нарушениями децентрализованного во­доснабжения: 1) неудовлетворительное санитарно-техническое состояние колодцев и нарушение правил водопользования колодцами; 2) употребление воды открытых водоемов; 3) употребление бактериально загрязненной воды из резервуаров для ее хранения.

Противоэпидемические мероприятия. К противоэпидемическим мероприя­тиям с выраженной потенциальной эффективностью относятся санитарно-ги­гиенические мероприятия социального характера, обеспечивающие защиту пи­щи и воды от фекального загрязнения вообще и от загрязнения фекалиями больных и носителей в особенности. Отвечающие современным требованиям канализация и водопровод обеспечивают профилактику дизентерии Флексне­ра. В условиях сохраняющихся неканализованных туалетов к числу важней­ших противоэпидемических мероприятий относятся дезинсекционные меро­приятия (предупреждение выплода мух и уничтожение окрыленных мух), а при использовании воды с признаками фекального загрязнения — ее обезза­раживание (хлорирование, кипячение). Потенциальная эффективность изоля­ционных, режимно-ограничительных и дезинфекционных мероприятий в оча­гах при действующих механизмах передачи сомнительна. Нет данных и о потенциальной эффективности экстренной профилактики дизентерии Флекснера с помощью бактериофага. Есть основание полагать, что его использова­ние в летний предсезонный период оправдано.

Эпидемиологический надзор. Целью эпидемиологического надзора за дизентерией Флекснера является предупреждение заболеваний среди отдельных групп населения и снижение показателей заболеваемости совокупного населе­ния. Ретроспективный эпидемиологический анализ, обеспечивающий оценку состояния и тенденций развития эпидемического процесса, профильный эпиде­миолог проводит по полной схеме. Мероприятия планируются в соответствии с выявленными территориями риска, группами и коллективами риска, време­нем риска и факторами риска.

В благоустроенных городах с канализацией и водопроводом риском формирования очагов дизентерии Флекснера могут быть коллективы в загородных зонах отдыха, не имеющих канализации или гарантированного обес­печения доброкачественной водой. В населенных пунктах, не имеющих водопровода и (или) канализации, нередко складываются условия для перма­нентного развития эпидемического процесса дизентерии Флекснера. В соответствии с конкретными условиями обстановки планируются перспективные мероприятия, требующие значительных финансовых затрат (постройка кана­лизации, водопровода, другие виды благоустройства), а также текущие меро­приятия по обеспечению отдельных коллективов и населения в целом пита­нием и водоснабжением, исключающим фекальное загрязнение.

В оперативном эпидемиологическом анализе реализуется организационная, методическая и контрольная функции профильного эпидемиолога. Важ­ное значение придается санитарно-эпидемиологической разведке перед выез­дом детей в загородные оздоровительные учреждения. Текущие управленче­ские решения определяются также результатами слежения за заболевае­мостью и обследования эпидемических очагов.

В условиях спорадической заболеваемости дизентерией Флекснера особо ответственным является обследование очагов с единичными случаями заболе­ваний, особенно тогда, когда исключается завоз инфекции извне. При возник­новении групповых заболеваний эпидемиологическое обследование направле­но на расшифровку механизма развития вспышки с учетом того обстоятель­ства, что вспышки дизентерии Флекснера являются пищевыми или водными. Относительно легко расшифровываются вспышки с одномоментным мас­сивным инфицированием пищи (с размножением возбудителя) или воды. Хро­нические же водные или пищевые вспышки не всегда очевидны.

Шигеллез dysenteriae традиционно называется бациллярной дизентерией. Это инфекция, вызываемая возбудителем, который выделил в 1891 г. А. В. Григорьев в России и детально изучил К. Shiga в Японии в 1898 г. В от­ечественной литературе эти бактерии называют шигеллами Григорьева — Шига, а в международной классификации — Shigella dysenteriae 1. В 1917 г. К. Schmitz и независимо от него М. И Штуцер выделили новый возбудитель ди­зентерии, известный в настоящее время как Shigella dysenteriae 2. В 1934 г. D. Large и О. Sankarak, а также A. Sachs описали бактерии, которые сейчас от­носятся к S. dysenteriae 3 — 7.

Механизм развития и проявления эпидемического процесса. Одной из осо­бенностей биологических свойств S. dysenteriae является их способность про­дуцировать экзотоксин. Это определяет высокую вирулентность возбудителя и тяжесть течения заболеваний.

Экологические особенности бактерий Григорьева — Шига, в том числе гетерогенность и изменчивость популяций микроорганизмов, определяющие механизм развития и проявления эпидемического процесса, изучены пока не­достаточно. Во всех очагах выделяются полирезистентные к антибиотикам бактерии.

Преимущественные заболевания взрослых говорят против бытовой передачи возбудителя («грязные руки») как главной. Такая возрастная структура заболеваний более характерна для заражений через воду и пищу (с уча­стием мух).

Эпидемиологический надзор. В эпидемиологическом надзоре за дизентерией Григорьева — Шига в современных условиях основное значение придает­ся своевременному выявлению заболеваний. Для этого используются клиниче­ские, серологические и эпидемиологические критерии. Окончательный диагноз устанавливается на основе идентификации S. dysenteriae. Для серологических исследований применяется реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) с ис­пользованием эритроцитарных диагностикумов (жидких и сухих) из шигелл Григорьева — Шига. Ретроспективная диагностика удается в течение первых 3 — 5 мес. после болезни.

Бактериологическому и серологическому обследованию подлежат: больные с дисфункцией кишечника из числа лиц, недавно (в течение 7 дней до начала болезни) прибывших из эндемичных районов (развивающиеся страны Центральной Африки, Юго-Восточной Азии и Центральной Америки), а так­же из числа лиц, проживающих или работающих совместно с прибывшими (в течение 14 дней до начала болезни) из этих районов. Целенаправленному об­следованию подлежат также больные тяжелыми формами острых кишеч­ных заболеваний (ОКЗ) или умершие от ОКЗ неустановленной этио­логии.

Кишечный эшерихиоз — заболевания, вызываемые возбудителями из рода Escherichia.

Кишечные палочки имеют три вида антигенов — О, К и Н, то есть соматические, поверхностные и жгутиковые. По О-антигену различается более 150 групп кишечных палочек, каждой группе, как правило, соответствует свой по­верхностный антиген (у Е. coli — постоянных обитателей толстой кишки, не вызывающих патологические процессы, поверхностный антиген чаще всего отсутствует). Жгутиковый антиген имеется не всегда (встречаются непо­движные варианты). Тот факт, что для разновидностей, которые вызывают заболевания, характерно наличие поверхностного антигена, свидетельствует о его значении в развитии патологии. В ряде случаев значим в патологии и жгутиковый компонент.

В настоящее время среди кишечных палочек, которые вызывают патологические процессы в кишечнике, различают три группы:

1. Энтеропатогенные кишечные палочки (ЭПКП), которые чаще всего вызывают воспалительные процессы в тонкой кишке — энтерит у детей раннего возраста (018, 020, 026. 044, 055, 086, 0111, 0114, 0119, 0126, 0128, 0142, 0158 идр.).

2. Энтероинвазионные кишечные палочки (ЭИКП ), которые внедряются в эпителиальные клетки толстой кишки и в связи с этим вызывают дизентериеподобные заболевания детей и взрослых. Большинство культур дает, по­добно шигеллам, положительную кератоконъюнктивальную пробу при зараже­нии морских свинок и кроликов, имеет много общих с шигеллами антигенных компонентов. В группу ЭИКП включены в настоящее время 025, 028ас, 0112ас, 0124, 0129, 0136, 0143, 0144, 0151, 0152, 0164 и др.

3. Энтеротоксигенные кишечные палочки (ЭТКП ), которые вызывают холероподобные заболевания детей (чаще) и взрослых (06, 015, 027, 078, 0128, 0148, 0149, 0159 и др.). Энтеротоксигенные культуры обладают способностью продуцировать энтеротоксины — термолабильный и термостабильный, ко­торые ведут к интенсивному выделению жидкости в просвет тонкой кишки. Это приводит к дегидратации организма и в тяжелых случаях развитию забо­левания, сходного с холерой.

Механизм развития эпидемического процесса. Вирулентность культур ЭПКГГ, ЭИКП и ЭТКП не является стабильной, она изменяется в про­цессе циркуляции — усиливается при интенсификации эпидемического про­цесса. Сейчас имеются бесспорные данные доказательства большей виру­лентности культур, выделенных от больных, по сравнению со штаммами, вы­деленными от носителей.

Во внешней среде кишечные палочки, вызывающие патологические состояния, достаточно устойчивы — они сохраняют жизнеспособность даже при высыхании фекальных масс.

При заболеваниях, вызванных ЭПКП, дети являются основным источником инфекции; у детей после короткой инкубации (1—3 дня, редко 7 — 8 дней) возникает диарея. С фекальными массами выделяется огромное количество возбудителя. По данным многих исследователей, на 1-й нед. болезни в фе­кальных массах обнаруживается практически чистая культура ЭПКП, ее кон­центрация достигает 10⁸ —10⁹ на 1г испражнений. Затем количество выделяемой культуры уменьшается; опасность со стороны больных сохраняется до 3 не­дель, хотя после 1-й недели реальная угроза уменьшается существенно. Чем тяжелее болезнь, тем культура ЭПКП выделяется в больших количествах и дольше. Однако нельзя не учитывать легкие формы, с которых, как прави­ло, начинается активизация эпидемического процесса. Соотношение «больные / носители» зависит от серовара культуры. Чем вирулентнее культура, тем боль­ше манифестных форм.

При инфицировании ЭИКП поражение эпителия, главным образом нижнего отдела толстой кишки, возникает после 3 —6-дневной инкубации. Разви­тие дизентериеподобных клинических симптомов сопровождается весьма ин­тенсивным выделением возбудителя.

Заражение ЭТКП ведет к заболеванию после очень короткой инкубации (1—2 дня), культура выделяется в высокой концентрации (до 10⁸ микробных клеток в 1 мл) в течение 7—10 дней, но обнаруживается она также у реконвалесцентов— до 3 недель с начала болезни.

Вода как фактор передачи ЭПКП не имеет существенного эпидемиологического значения, так как не создается условий для передачи возбудителя че­рез воду восприимчивым детям раннего возраста (использование чаще всего только кипяченой воды).

Поскольку вспышки возникают в закрытых, достаточно изолированных от мух детских коллективах, передача возбудителя этими насекомыми не имеет существенного значения. Но иногда роль мух, в частности в сельской местности, значительна.

ЭИКП и ЭТКП передаются в основном водным и пищевым путем. В последнем случае заражение реально при накоплении возбудителя в продукте — имеют место пищевые вспышки. Контактно-бытовая передача маловероятна, поскольку инфицирующая доза велика, а разбираемый способ не в состоянии обеспечить ее доставку. Мухи могут иметь значение, но при условии после­дующего накопления возбудителя в контаминированном продукте.

Восприимчивость людей к различным представителям кишечной палочки, которые вызывают патологический процесс, неодинакова. Резко выраженный возрастной характер заболеваемости, вызванной ЭПКП, свидетельствует о том, что к этой группе особенно восприимчивы дети раннего возраста.

Проявления эпидемического процесса. Заболеваемость кишечными эшерихиозами среди детей раннего возраста занимает часто первое место. В про­шлом эта патология обозначалась как диспепсия.

Для заболеваний, вызванных ЭПКП, характерна ярко выраженная очаговость, особенно в больничных условиях. ЭИКП и ЭТКП также могут вызвать очаговость, но только при пищевых вспышках, т. е. при накоплении воз­будителя в продуктах. Дети, находящиеся в организованных коллективах, болеют колиэнтеритами чаще, чем дети, воспитывающиеся в домашних условиях.

Противоэпидемические мероприятия и эпидемиологический надзор. Меро­приятия в отношении кишечных эшерихиозов должны базироваться на мате­риалах постоянного слежения за эпидемическим процессом острых кишечных инфекций (ОКИ), а вся эпидемиологическая диагностика строится только на основе бактериологических данных. Лишь в редких случаях, при локальных, бактериологически документированных вспышках можно учитывать и реги­стрировать диареи без бактериологического подтверждения. Особенно важна настороженность в отношении ЭПКП при возникновении вспышек ОКИ в детских учреждениях, прежде всего в стационарах для детей раннего возраста.

Для выяснения причин возникшей заболеваемости (вспышек) должны учитываться ведущие тенденции распространения разных групп эшерихий — ЭПКП (детские коллективы, контактно-бытовой путь) ЭИКП и ЭТКП (во­дный путь или пищевые вспышки).

При возникновении заболеваний больные подлежат обязательной изо­ляции (госпитализация, лечение и изоляция дома и т. д.). В детских учрежде­ниях, в том числе в стационарах, если невозможно обеспечить индиви­дуальный уход, целесообразно резко уменьшить число детей, обслуживаемых одним сотрудником. В родильных домах надо переходить на систему мать — дитя, т. е. обслуживание ребенка только матерью. В этих учреждениях при вспышках проводится бактериологическое обследование всех контактировав­ших (среди них может быть и источник, от которого начались заболевания), персонала, включая работников пищеблока, изоляция носителей и больных, дезинфекция по типу заключительной помещений, пеленок, белья и особенно всех предметов, которые могут попасть в рот детей или имеют отношение к кормлению (кипячение сосок, посуды и т. д.). Дезинфекция (кипячение) проводится регулярно, после каждого использования тех или иных пред­метов.

Для профилактики кишечных эшерихиозов ведущее значение приобре­тают санитарно-гигиенические мероприятия, в детских учреждениях — личная гигиена персонала, мытье рук с мылом и дезинфекция после каждого туалета ребенка и перед кормлением, обязательное кипячение посуды, сосок после каж­дого использования, контроль за продуктами питания (пастеризация донор­ского молока, соков, смесей, кипячение воды и др.). В отношении заболева­ний, вызванных ЭИКП и ЭТКП, — контроль за водоснабжением, питанием; летом — борьба с мухами. Вопрос об обследовании на носительство персона­ла детских учреждений и детей, поступающих в них, должен решаться с уче­том эпидемической ситуации. Обследование на носительство ведущих ЭПКП детей до 1 г., вновь поступающих в детские учреждения или госпитализируемых в плановом порядке, обязательно.

Холера — инфекционное заболевание, вызываемое холерным вибрионом, открытым Кохом в 1883 г. Холерный вибрион (Vibrio cholerae) относится к роду Vibrio семейства Vibrionaceae. Инфекция, вызываемая холерным ви­брионом, характеризуется разнообразием проявлений от бессимптомных форм до тяжелых, которые без своевременного патогенетического лечения за­канчиваются летально. Инкубационный период 1 — 5 сут.

Механизм развития эпидемического процесса. Характер локализации воз­будителя холеры и патогенез инфекции принципиально отличны от того, что наблюдается при дизентерии и брюшном тифе. Заболевание холерой возни­кает при проникновении возбудителя через рот в тонкую кишку. Однако патогенное действие холерных вибрионов осуществляется без проникновения в клетки эпителия. Микробы прикрепляются к микроворсинкам эпителия тон­кой кишки и здесь размножаются. Основная роль в развитии симптомов хо­леры принадлежит энтеротоксину, действие которого способствует выходу со­лей и воды в просвет кишечника (обезвоживание).

Неоднородностью популяции людей объясняется неодинаковый результат заражения в одних и тех же очагах. Считается, что бессимптомные формы ин­фекции встречаются в 5 — 10 раз, а то и в 50— 100 раз чаще, чем манифестные. Больные выделяют возбудитель с самого начала болезни.

Заразительность больных и носителей непродолжительна и, как правило, не превышает 1—6 нед.

В ходе седьмой пандемии холеры существенно изменились укоренившиеся перед ее началом представления о механизме развития эпидемического про­цесса. Среди них следует выделить два наиболее важных фактора: 1) выявле­но чрезвычайное разнообразие холерных и «холероподобных» вибрионов в эпидемических очагах и 2) доказана способность холерного вибриона к сапрофитическому образу жизни.

Противоэпидемические мероприятия. Региональное распространение холеры определяет особую значимость режимно-ограничительных и изоляционных мероприятий. Своевременные и правильные лечебные мероприятия обеспечивают предупреждение летальных исходов. Потенциально эффек­тивными мероприятиями в очагах являются санитарно-гигиенические меро­приятия по обеспечению населения доброкачественной водой и пищей и вся совокупность мер по разрыву фекально-оралъного механизма передачи возбу­дителя. Среди них важное значение имеют дезинсекционные мероприятия по предупреждению выплода мух и их уничтожению, а также дезинфекционные мероприятия в очагах. В качестве средств экстренной профилактики рекомен­дуют антибиотики тетрациклинового ряда. Для специфической профилактики разработан и испытан холероген-анатоксин, а также холероген-анатоксин в сочетании с О-антигеном холерного вибриона.

Эпидемиологический надзор. Целью эпидемиологического надзора является предупреждение завоза инфекции из эндемичных стран и ликвидация вторичных эндемических очагов в случае их формирования. Для реализации этой цели необходимо решение следующих задач: а) постоянное слежение за уровнем и динамикой заболеваемости холерой за рубежом; б) эпидемиоло­гическая оценка заболеваемости населения острыми кишечными диарейными инфекциями с использованием по показаниям лабораторных методов исследо­вания материала от больных на холеру; в) лабораторная оценка вероятности формирования вторичных эндемических очагов холеры за счет жизнедеятель­ности холерного вибриона в водоемах; г) обоснование противоэпидемических мероприятий, вытекающих из оценки обстановки.

Предупреждение завоза и распространения холеры на территории Российской Федерации