2015-04-06
2127
Этиопатогенез. Термические ожоги. Интенсивность нагревания тканей зависит от физических характеристик воздействующего термического агента, способа теплопередачи и продолжительности нагревания. По своей физической природе термические агенты можно разделить на твердые, жидкие и газообразные. По интенсивности теплового воздействия можно выделить низко- и высокотемпературные факторы. К первым относятся горячие жидкости, пар, расплавленную смолу и асфальт. Ко вторым – пламя, расплавленный металл, зажигательные огнесмеси. По виду взаимодействия с тканями выделяют контактные и дистантные поражения. Дистантные ожоги возникают без непосредственного контакта тканей с нагретыми телами и являются следствием воздействия излучений теплового, видимого или ультрафиолетового спектра.
Под действием высокой температуры происходит тепловое свертывание тканевых белков, гибель клеток, а также состояние паранекроза клеток, находящихся в непосредственной близости от места поражения. Зона паранекроза расширяется и углубляется уже после того, как действие термического агента прекращено.
Степень тканевой гипертермии прямо пропорциональна продолжительности нагревания. Краткосрочное воздействие даже очень высоких температур может не приводить к развитию ожогов. Температурный оптимум активности тканевых ферментов 36-37 градусов С°. Чем выше степень перегрева тканей (начиная от 41 градуса С° и выше), тем быстрее происходит гибель клеток. Омертвевшие в результате действия термического фактора ткани получили названия струпа. Незначительный нагрев кожи (до 60 градусов С°) приводит к формированию влажного или колликвационного струпа. В случае более высокого разогрева формируется плотный сухой или коагуляционный струп.
Химические ожоги глаз, наносимые щелочами вызывают в тканях колликвационный некроз, способствующий проникновению повреждающего агента вглубь ткани. При этом гидроксильная группа (ОН -) омыляет жирные кислоты - компоненты клеточных мембран, вызывая разрушение и гибель клеток. Катион щелочи обусловливает ее способность проникать в ткани. Он взаимодействует с карбоксильными группами матричных гликозаминогликанов и коллагена. Гидратация гликозаминогликанов проявляется помутнением собственного вещества роговицы. Гидратация коллагена обусловливает укорочение и утолщение коллагеновых волокон, что приводит к повреждению трабекулярной сети, высвобождению простагландинов, сопровождаясь офтальмогипертензией. При проникновении щелочи внутрь глаза повреждение эпителия цилиарного тела приводит к снижению секреции аскорбиновой кислоты во влагу передней камеры Длительное сохранение рН влаги передней камеры на уровне 11,5 и выше грозит необратимыми внутриглазными изменениями с гипотонией и субатрофией глазного яблока.
При ожогах кислотой втканях развивается коагуляционный некроз. Способность большинства кислот проникать в собственное вещество роговицы выражена в значительно меньшей степени, чем у щелочей. Ион водорода (Н +) вызывает повреждения вследствие изменения рН, тогда как анион обусловливает денатурацию и свертывание белка в эпителии и поверхностных слоях собственного вещества, как бы создавая барьер для дальнейшего проникновения кислоты внутрь глаза. В то же время, наиболее агрессивные кислоты (плавиковая кислота и др.) быстро проникают во внутриглазные структуры, вызывая повреждения, подобные, щелочным.
Несмотря на большие различия в механизме повреждения тканей глаза при воздействии различных обжигающих агентов, клиническая картина развивающегося процесса при большинстве этих поражений весьма сходна и больше зависит от тяжести поражения.
По локализации: - ожоги век;- ожоги конъюнктивы и склеры;- ожоги роговицы.
По глубине - четыре степени (I, II, III, IV).
Деление ожогов глаз по глубине поражения (Б.Л.Поляк).
| Глубин(степен)ожога | Локализация | ||
| Веки | Конъюнктива и склера | Роговица и область лимба | |
| I | Гиперемия кожи | Гиперемия конъюнктивы | Поверхностная эрозия эпителия |
| II | Образование пузырей | Хемоз, поверхностные пленки конъюнктивы | Поверхностное полупрозрачное помутнение |
| III | Некроз стромы,роговицы,склеры | Некроз конъюнктивы(сохр чувств по лимбу) | Глубокое непрозрачное помутнение («матовое стекло») |
| IV | Некроз или обугливание кожи и глублежащих тканей (мышцы, хряща века) | Некроз конъюнктивы и склеры | Глубокое помутнение («фарфоровая пластинка») |
Деление ожогов глаз по тяжести поражения (Б.Л. Поляк).
1)Легкая ст. (любой локализ и протяженности.) 2)Ср Тяж. Для роговицы-вне оптич зоны. Для конъюктивы и склеры- огранич до 50% свода. 3)Тяжелый. Для роговицы-захват оптич зоны. Для конъюктивы и склеры- >50% свода 4)Особо тяж. Поражение сосудистого тракта,дренажной системы и глубоких преломляющих сред.
В 1972г. В.B. Bолков переработал и существенно дополнил классифи-кацию Б.Л.Поляка в интересах офтальмологической клиники. В клинической классификации В.B. Bолкова представлены следующие основные звенья, характеризующие ожоговую болезнь органа зрения:
1. этиопатогенетическая сущность ожогов;2. деление по глубине ожога кожи век;3. деление по глубине ожога глазного яблока;4. деление ожогов глаз по тяжести;
Повреждающие факторы: термический, химический, термохимический, прочие.
Разновидности патологических реакций: а) необратимые - некроз; б) частично или полностью обратимые - дистрофия, реактивное воспаление, иммунобиологические, биохимические сдвиги.
Периоды ожоговой болезни (по ведущему процессу): 1-й период - первичного некроза (продолжительностью от нескольких минут при терм. и до нескольких дней при хим.).2-й период - вторичного некроза (от 2-3 дней до 2-3 недель). 3-й период - защитно-восстановительных реакций; дляроговицы: а. бессосудистая фаза (со 2-3 дня до 2-й недели), б. сосудистая фаза (со 2-й недели до нескольких месяцев); для конъюнктивы - формирующийся симблефарон. 4-й период - рубцов и поздних дистрофий (месяцы и годы).
Билет 5
1. Передняя и задняя камеры глаза. Методы исследования.
Передняя камера глаза (camera anterior bulbi) представляет собой пространство, ограниченное задней поверхностью роговицы, передней поверхностью радужки и центральной частью передней капсулы хрусталика. Место, где роговица переходит в склеру, а радужка — в ресничное тело, называется углом передней камеры (angulus iridocornealis). В его наружной стенке находится дренажная (для водянистой влаги) система глаза, состоящая из трабекулярной сеточки, склерального венозного синуса (шлеммов канал) и коллекторных канальцев (выпускников) Через зрачок передняя камера свободно сообщается с задней. В этом месте она имеет наибольшую глубину (3,5 мм), которая затем постепенно уменьшается по направлению к периферии
Задняя камера глаза (camera posterior bulbi) находится за радужкой, которая является ее передней стенкой, и ограничена снаружи ресничным телом, сзади стекловидным телом. Внутреннюю стенку образует экватор хрусталика. Все пространство задней камеры пронизано связками ресничного пояска.
В норме обе камеры глаза заполнены водянистой влагой, которая по своему составу напоминает диализат плазмы крови. Водянистая влага содержит питательные вещества, в частности глюкозу, аскорбиновую кислоту и кислород, потребляемые хрусталиком и роговицей, и уносит из глаза отработанные продукты обмена — молочную кислоту, углекислый газ, отшелушившиеся пигментные и другие клетки.
Между притоком и оттоком внутриглазной жидкости существует равновесный баланс. Если по каким-либо причинам он нарушается, это приводит к изменению уровня внутриглазного давления, верхняя граница которого в норме не превышает 27 мм рт.ст. Исследование проводят в темной комнате с использованием настольной лампы, установленной слева и спереди от пациента на расстоянии 40—50 см на уровне его лица. используют лупы силой 13,0 или 20,0 дптр. Лупу необходимо поместить между источником света и глазом пациента с учетом ее фокусного расстояния (7—8 или 5—6 см) так, чтобы лучи света, проходя через стекло, фокусировались на определенном, подлежащем осмотру участке переднего отдела глазного яблока. Яркое освещение этого участка в контрасте с соседними дает возможность детально рассмотреть отдельные структуры.
Метод называется боковым, потому что лупа располагается сбоку от глаза.
Через роговицу просматривается передняя камера глаза, глубина которой лучше видна сбоку. Расстояние между световыми рефлексами на роговице и радужке определяет глубину передней камеры (в норме ее глубина в центре 3—3,5 мм). Влага, наполняющая переднюю камеру, в норме абсолютно прозрачная. При некоторых заболеваниях она может содержать гной, кровь, хлопья экссудата.
2. Глубокие кератиты. Классификация, клиника, диагностика, лечение.
Глубокие (эндогенные) кератиты:
- инфекционные, вызванные специфическими инфекциями (сифилис, туберкулез, бруцеллез, малярия, лепра и др.)
- вирусные (герпетические, эпидимический кератоконъюктивит, коревые, оспенные)
- нейрогенные (нейропаралитический, рецидивирующая эрозия роговицы)
- авитаминозные и гиповитаминозные
- невыясненная этиология (розацеа-кератит, рецидивирующая эрозия, нитчатый кератит)
1) Паренхиматозный кератит при приобретенном сифилисе - развивается крайне редко, бывает односторонним со слабовыраженными симптомами. Восстановительный процесс может стихнуть, не оставив следов. Гуммозный кератит —очаговая форма воспаления, редко наблюдающаяся при приобретенном сифилисе. Гумма всегда располагается в глубоких слоях. Лечение: бициллин, десенсибилизирующие и витаминные препараты. Местно направлено на рассасывание инфильтратов в роговице, профилактику иридоциклита и случайных эрозий роговицы. Кортикостероиды (дексазон, дексаметазон) - подконъюнктивальные инъекции и инстилляции
2) Туберкулезные кератиты. В результате гематогенного метастазирования или как туберкулезно-аллергическое заболевание. Гематогенные - диффузный, очаговый или склерозирующий кератит.
А) Диффузный кератит - расположение инфильтрации в глубоких слоях роговицы. Поражается один глаз. Течение заболевания длительное, с обострениями. Воспаление заканчивается образованием грубого васкуляризрованного бельма. Б)Очаговый и диффузный гематогенный туберкулезный кератит почти всегда осложняется иридоциклитом. Заживление очагового кератита сопровождается образованием бельма. В) Склерозирующий кератит развивается одновременно с воспалением склеры. Вначале около лимба появляются мелкие очаги инфильтрации в глубоких слоях стромы. Симптомы воспаления и неоваскуляризация выражены слабо. По мере рассасывания очагов первой волны ближе к центру роговицы появляются новые очаги. Воспалительный процесс сохраняется в течение нескольких лет. После заживления очагов никогда не происходит полного просветления роговицы. Склера «наползает» на роговицу. Всегда сопровождается иридоциклитом, вторичной глаукомой. Г) Туберкулезно-аллергические кератиты —дети и подростки. Мелкие (милиарные) или более крупные одиночные (солитарные) узелковые высыпания на роговице, называемые фликтенами, что в переводе означает "пузырек".
Дигностика: в ответ на подкожное введение малых доз туберкулина через 72 ч появляется очаговая ответная реакция в глазу (в роговице, радужке или хориоидее). Возникновение специфических фликтен у лимба является подтверждением диагноза туберкулеза
Лечение: подавление воспалительного процесса в глазу, предотвращение образования задних синехий, улучшение метаболизма в ткани роговицы. В виде инсталляций назначают 3 % раствор тубазида, 5 % раствор салюзида, дексаметазон.
3) Глубокие герпетические кератиты. Первичный (первый раз в жизни), постпервичный (уже имеется слабый титр антител). Распространением воспалительного процесса в глубоких слоях роговицы и вовлечением в него радужки и цилиарного тела. характеризуется тяжелым и длительным течением, рецидивы. К глубоким герпетическим поражениям роговицы относятся метагерпетический, дисковидный и диффузный стромальный кератиты.
А) Метагерпетический кератит начинается как поверхностное древовидное воспаление, которое быстро переходит в глубокие слои стромы. Б) Дисковидный герпетический кератит развивается в центре роговицы в виде крупного бело-серого очага инфильтрации в глубоких слоях. Роговица может быть утолщена в 2—3 раза Поверхность ее не изъязвляется В) Глубокий диффузный герпетический кератит (интерстициальный кератоиридоциклит) по клиническим проявлениям схож с дисковидным кератоиридоциклитом, отличаясь от него в основном тем, что воспалительная инфильтрация не имеет четких округлых границ.
Диагностика: метод флюорисцирующих антител на выявление вируса, клиника. Лечение: закладывание мази оксалин, зовиракс 3-4 раза в день.
4) Нейропаралитический кератит. После пересечения первой ветви тройничного нерва, иногда после инъекций в область гассерова узла или после его экстирпации. При инфекц забол.
Вначале бессимптомно. Чувствительность роговицы отсутствует, поэтому нет характерного субъективного роговичного синдрома: светобоязни, слезотечения и блефароспазма, ощущения инородного тела, несмотря на шероховатость поверхности роговицы. Нет перикорнеальной инъекции сосудов. Вначале - изменения в центральном отделе роговицы: отечность поверхностных слоев, вздутость эпителия, который постепенно слущивается, образуются эрозии, которые быстро сливаются в обширный дефект. Диагностика: определяем увствительность роговицы. Лечение симптоматическое. Прежде всего необходимо обеспечить защиту пораженной роговицы от высыхания и попадания пыли с помощью полугерметических очков.
5) Кератиты при гипо- и авитаминозах обусловлены нарушением общих обменных процессов в организме. Чаще всего отмечается при недостатке группы витаминов А, В2, С, РР, Е.
6) Кератиты невыясненной этиологии. Розацеа-кератит (keratitis rosa-
сеа) — часто рецидивирующее заболевание. Возникает у пациентов с розовыми угрями (acne rasacea) на лице. Начинается с появления одного или нескольких узелков инфильтрации. Далее эррозия и некроз узелка инфильтрации. Образование новых сосудов.
3. Поражающее действие стойких ОВ на орган зрения.
В качестве активного агента используются в основном два вида ОВ раздражающего действия (т.н. ирританты): C.S.("Сирень") и C.N.("Черемуха"). Эти кристаллические вещества малорастворимы в воде и хорошо растворяются в ацетоне, бензоле, спиртах.
Они избирательно возбуждают чувствительные нервные окончания слизистой оболочки глаз, верхних дыхательных путей и кожных покровов. Используются для снаряжения средств самообороны, в частности, газовых баллончиков, патронов к газовому ствольному оружию.
Клиническая картина поражения проявляется уже в первые секунды контакта с ирритантами в виде жжения и рези в области глаз, носоглотки, кожных покровов. Отмечается обильное слезотечение, блефароспазм, покраснение конъюнктивы, кожи лица. Симптомы раздражения глаз после прекращения контакта с аэрозолем исчезают через 15-30 мин, а покраснение кожи может сохраняться до часа. В ряде случаев у пострадавших вследствие применения газового пистолета с близкого расстояния отмечается более длительное течение процесса (до 3-7 суток) и наряду с наличием отека век, гиперемии конъюнктивы, отека и деэпителизации роговицы выявляются также значительные контузионные изменения - гифема, иридодиализ, кровоизлияние в стекловидное тело и т.д. Кроме того, в тканях переднего отдела глаза часто обнаруживаются мелкие инородные тела – частицы активного вещества и не полностью сгоревшие частицы пороха, другие компоненты патрона. Они могут нести на своей поверхности химическое вещество, которое при попадании в раневой канал оболочек глаза диффундирует в окружающие ткани, оказывая местное химическое повреждающее действие.
Т.о. это поражение следует рассматривать как комбинированное (т.е. химическое и механическое одновременно).
Первая помощь.
1. При попадании ирританта на кожу лица необходимо:
- немедленно удалить капли аэрозоля с поверхности кожи век, лица, лба ватно-марлевым тампоном;
- в течение 5 минут промыть поражённый участок тёплой водой с мылом (при сомкнутых веках). После промывания удалить остатки раздражающего вещества прикладыванием тампона, смоченного 70% спиртом.
2. Обследовать поверхность век, конъюнктивы и роговицы. При обнаружении микрочастиц инородного вещества — удалить последние микрохирургическим инструментом (иглой, “копьём”, пинцетом).
3. При попадании раздражающего вещества в глаза после капельной анестезии их промывают струёй воды комнатной температуры в течение 5 минут, затем 2% раствором соды также в течение 5 минут. При наличии прободной раны переднего сегмента глазного яблока промывание конъюнктивального мешка следует заменить удалением токсического вещества с помощью стерильных “банничков”.
4. Ношение солнцезащитных очков (всё лечение проводится бесповязочно).
5. Следует исключить (или подтвердить) наличие признаков контузионного повреждения более глубоких отделов глаза. При их выявлении пациент должен быть направлен в офтальмологический стационар.
Билет 6
1 Хориоидея (от лат. chorioidea) — собственно сосудистая оболочка, задняя часть сосудистого тракта глаза, располагающаяся от зубчатой линии до зрительного нерва. В сосудистой оболочке различают четыре пластинки: надсосудистую, сосудистую, сосудисто-капиллярную и базальный комплекс.Собственно сосудистая оболочка обладает самой высокой способностью к пропусканию жидкости (перфузией), а ее венозная кровь содержит большое количество кислорода.
Функции собственно сосудистой оболочки: • осуществляет питание пигментного эпителия сетчатки, фоторецепторов и наружного плексиформного слоя сетчатки; • поставляет сетчатке вещества, способствующие осуществлению фотохимических превращений зрительного пигмента;
• участвует в поддержании внутриглазного давления и температуры глазного яблока; • является фильтром для тепловой энергии, возникающей при абсорбции света.
2 Язвенные кератиты (этиология, клинические формы, диагностика, принципы лечения, рецептура диагностических и лечебных средств).
Гнойная язва роговицы обычно вызывается пневмококком после травматической эрозии роговицы, часто при наличии хронического гнойного дакриоцистита. На фоне резкого снижения остроты зрения и выраженного симптомокомплекса раздражения глаза (светобоязнь, блефароспазм, слезотечение, боли в глазу) в центральной части роговицы появляется небольшой инфильтрат серовато-желтого цвета, который быстро превращается в язву с желтовато-гнойным оттенком. Дно язвы инфильтрировано; один край (активный) полулунной формы, приподнят, желтого цвета. Роговица около него "истыкана", отечна, мутна. В эту сторону язва прогрессирует. Противоположный край язвы очищается, становится гладким, эпителизируется.
В передней камере скапливается гной (гипопион). Развивается ирит, образуются задние синехии, может наступить перфорация роговицы.
Первая помощь. До начала лечения целесообразно взять посев с конъюнктивы или поверхности язвы для определения флоры и её чувствительности к антибиотикам. Назначается закапывание антибиотиков широкого спектра действия (например, колбиоцина) в сочетании с закладыванием мази того же препарата в конъюнктивальный мешок. Нестероидные противоспалительные средства местного действия (наклоф или дикло-ф), мидриатики. Общая антибиотикотерапия (ципрофлаксоцин). Срочная госпитализация, при наличии гнойного дакриоцистита — дакриоцисториностомия или экстирпация слезного мешка.
Ползучая язва имеет ряд типичных особенностей в клиническом течении и исходах. До эры сульфаниламидов и антибиотиков такие язвы протекали очень тяжело, часто оканчивались слепотой. В настоящее время они встречаются редко и протекают с лучшим исходом, с сохранением остроты зрения. Ползучая язва роговицы вызывается чаще пневмококком, который внедряется в ткань роговицы через дефект в ее поверхности. Пневмококки и другая флора находятся в конъюнктивальной полости при конъюнктивите, как сапрофит во флоре конъюнктивального мешка здоровых людей. В 50% случаев диплококк находится в слезном мешке при хрониче-ском его воспалении (дакриоцистит). Внедрившийся в роговицу, чаще пневмококк, благодаря своим мощным протеолитическим свойствам довольно быстро вызывает бурный воспалительно-некротический процесс. При типичном течении ползучей язвы роговицы в первые сутки появляется инфильтрат, имеющий желто-вато-гнойный оттенок. Гнойная инфильтрация находится ближе к какой-либо одной стороне дефекта, в эту сторону и начинает распространяться инфильтрат. Распространение идет как по по-верхности, так и в глубину. Заболевание сопровождается сильными режущими болями, слезотечением, светобоязнью, блефароспазмом, выраженной смешанной инъекцией глазного яблока и хемозом конъюнктивы. В следующие дни инфильтрат заметно продвигается в прозрачную часть роговицы, изъязвляется. Прогрессирующий край язвы - подрытый, регрессивный - покатый. Регрессивный край быстро покрывается эпителием и очищается. Постепенно очищает-ся вся язва, эпителий покрывает дно язвы, образуя фасетку в роговице. Затем ткань роговицы в месте язвы заменяется соедини-тельной тканью, которая приподнимает эпителий. Прозрачность роговицы нарушается. При проникновении язвы в глубину роговицы основное препятствие встречается со стороны десцеметовой оболочки, которая оказывается наиболее устойчивой к разъедаю-щему роговичную ткань действию пневмококка. Здесь дальнейшее прогрессирование язвенного процесса может остановиться. Десце-метова оболочка под влиянием внутриглазного давления в виде прозрачного пузырька - десцеметоцеле (грыжа - descemetocele) выпячивается в отверстие, образованное язвой. Если происходит прободение роговицы, может образоваться сращенное бельмо роговицы, панофтальмит, атрофия глазного яблока с необратимой слепотой. В передней камере - гной (hypopyon), состоящий из фибрина и лейкоцитов. До прободения язвы гной стерильный, т.к. возникает под действием токсинов. При прободении через пробод-ное отверстие попадает инфекция. Лечение: антибиотики широкого спектра действия и сульфаниламиды внутрь (эритромицин, тетра-циклин, олететрин, этазол, сульфадиметоксин и др.), внутримышеч-но ампициллин 3-4 раза в сутки в дозах, соответствующих возрасту. Местно в виде капель и мазей 0,5-1% (неомицин, канамицин, левомицетин, тетрациклин, гентамицин), сульфацил натрия 30%, раствор сульфапиридазина 20% 6-8 раз в сутки. Антибиотики вводят также под конъюнктиву (линкомицин 100000-25000 ЕД, натриевой соли бензилпенициллина 25000-100000 ЕД, гентамицина 10-20 мг). Закапывают раствор атропина 1% или пилокарпина 1% (в зависимо-сти от глубины язвы). При угрозе прободения - пилокарпин.
3 ПРОБОДНЫЕ РАНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА. Ранения, сопровождающиеся нарушением целости наружной капсулы глаза (роговицы, склеры) во всю ее толщу. Прободные ранения глаза подразделяются на проникающие ранения, при которых ранящее тело однократно прободает стенку глазного яблока, т. е. проникает в его полость, сквозные ранения, во время которых одно ранящее тело дважды прободает оболочки глаза, образуя в них входное и выходное отверстия; разрушение глаза, при котором все оболочки глаза повреждены так сильно, а потери глазных сред настолько значительны, что стенки глазного яблока спадают и оно теряет свою форму.
Клиническая картина. Светобоязнь, слезотечение, бле-фароспазм, боли в глазу, смешанная инъекция глазного яблока, хе-моз конъюнктивы. В зависимости от локализации могут наблюдаться ранения роговицы, роговично-склералыюй области и склеры. Рана наружной капсулы глаза может быть различной величины и формы. Она зияет или края ее адаптированы. Края раны могут быть ровными или размозженными. В ране могут ущемляться или в нее выпадать внутренние оболочки глаза. Нарушение целости наружной оболочки глаза сопровождается понижением внутриглазного давления.
При роговнчных ранах передняя камера — мелкая из-за истечения камерной влаги. В рану роговицы может выпадать или ущемляться в ней радужная оболочка, может наступить разрыв радужки, отрыв ее от корня, кровоизлияние в переднюю камеру. При роговичных ранах часто происходит ранение хрусталика и развитие травматической катаракты. При роговично-склеральных ранах нередко повреждается цилиарное тело, возможно его выпадение и ущемление в ране. Могут быть также выпадение и ущемление радужной оболочки, гифема, гемофтальм. Травматическая катаракта при такой локализации раны встречается реже, чем при роговичном ранении.
В случаях склеральных ранений часто наблюдаются выпадение внутренних оболочек глаза, стекловидного тела, гифема, гемофтальм. Травматическая катаракта встречается редко. Углубление передней камеры глаза вследствие выпадения в рану стекловидного тела является характерным признаком склерального ранения. Небольшие раны склеры, особенно расположенные в заднем отделе глаза и прикрытые отечной конъюнктивой с наличием кровоизлияния, распознать нелегко.
При сквозных ранениях глазного яблока, нанесенных одним ранящим предметом, который дважды повреждает оболочки глаза, имеются входное и выходное отверстия. Входное отверстие чаще находится в переднем отделе глазного яблока, выходное — в заднем. Особенностями сквозного ранения являются: глубокая передняя камера, небольшой экзофтальм вследствие ретробульбарного кровоизлияния, небольшое ограничение подвижности глазного яблока, кровоизлияния в толщу век, подконъюнктивальные кровоизлияния. Если возможна офтальмоскопия, то на глазном дне нередко видно выходное отверстие.
В случаях разрушения глазного яблока возникают обширные повреждения всех оболочек глаза с большой потерей его содержимого. При этом нередки дефекты тканей глаза. Глазное яблоко теряет форму, спадает. Между краями ран роговицы и склеры находятся выпавшие и разорванные внутренние оболочки глаза, а также пропитанное кровью стекловидное тело. Нередко разрушение глазного яблока сочетается с обширными повреждениями век, ранениями глазницы и придаточных пазух носа.
К тяжелым осложнениям при проникающих и сквозных ранениях глазного яблока относится инфекция. При этом наступает помутнение влаги передней камеры, усиление инфильтрации краев раны, усиление раздражения глаза. Затем появляются гипопион и гной в области зрачка. Резко понижается острота зрения, возникают сильные боли в глазу, отек век и конъюнктивы, исчезает рефлекс с глазного дна. Развитие инфекции обнаруживается обычно уже на 2—3-й день после ранения; в нелеченых случаях инфекция, быстро прогрессируя, приводит глаз к гибели. Нередко патогенные микроорганизмы попадают в полость глаза вместе с внедрившимся инородным телом и быстро приводят к развитию гнойного процесса, поэтому необходимо каждому больному с проникающим ранением производить рентгенографию травмированного глазного яблока.
Прободные ранения глазного яблока нередко приводят к развитию травматической катаракты. В результате токсического действия, которое оказывают массы разрушенного хрусталика, может развиваться факогенный ирит и иридоциклит. Прободные ранения глаза иногда осложняются травматическим иридоциклитом, отслойкой сетчатки, вторичной глаукомой, заболеванием второго, нераненого глаза.
Диагноз ставят на основании анамнеза и клинической картины. Важно также исследование глаза с помощью фокального освещения, биомикроскопии и офтальмоскопии. Для диагноза имеют значение прямые и косвенные признаки проникающего ранения глаза. К прямым относятся сквозная рана в роговой оболочке или склере, выпадение радужки, наличие в ней отверстия, выпадение цилиарного тела, стекловидного тела, обнаружение внутриглазного инородного тела. Косвенные признаки— мелкая или ненормально глубокая передняя камера, надрыв зрачкового края радужки, сегментарное помутнение хрусталика, выраженная гипотония глаза.
Важным диагностическим признаком проникающего ранения является понижение внутриглазного давления и углубление передней камеры вследствие выпадения в рану стекловидного тела; обязательна рентгенография глазницы.
Расположение осколка за глазным яблоком облегчает диагностику сквозного ранения.
Скорая и неотложная п о м о щ ь. В поврежденный глаз инстиллируют дезинфицирующие капли (20% раствор сульфапиридазин-натрия, раствор сульфацил-натрия, 0,25% раствор синтомицина, 0,5% раствор мономицина и др.). Накладывают асептическую бинокулярную повязку. Внутримышечно вводят 300 000 ЕД бензилпенициллнна натриевой соли и 300 000 ЕД стрептомицина сульфата (или другой антибиотик). Вводят также противостолбнячную сыворотку (1500—3000 ME). Больного в положении лежа срочно транспортируют в глазной стационар.
Лечение прободных ранений включает: 1) скорейшее восстановление нарушенных анатомических соотношений в глазу и создание наилучших условий для регенерации раны и поврежденных тканей глаза; 2) проведение мероприятий, направленных на профилактику возможного развития инфекции; 3) стимуляцию общих реактивных способностей организма и местных обменных процессов в травмированном глазу. Основной задачей при оказании лечебной помощи является герметизация раны. Хирургическую обработку проводят только после детального обследования больного и с обязательным выявлением или исключением внутриглазного инородного тела. Хирургическую обработку раны следует проводить в возможно более ранние сроки после ранения.
При наличии в наружной капсуле глаза раны с хорошо адаптированными краями (обычно не более 3—4 мм) и без выпадения (или ущемления) внутренних оболочек или содержимого глазного яблока нет необходимости в хирургическом вмешательстве. В случае зияющей раны (или имеющей тенденцию к зиянию) необходима хирургическая обработка с наложением швов на рану. При выпадении в рану внутренних оболочек, хрусталика и стекловидного тела рану тщательно освобождают от них (вправляют или отсекают). После этого на рану накладывают швы. Хрусталиковые массы должны быть удалены из глаза с большой тщательностью. Выпавшее в рану цилиарное тело необходимо стараться заправить. Отсекают только сильно поврежденные или покрытые гноем участки цилиарного тела. При прободных ранах склеры, расположенных за цилиарным телом, необходимо проведение профилактической диатермо-коагуляции ее в окружности раны для предупреждения отслойки сетчатки.
Выпавшее или ущемленное'в ране стекловидное тело отсекают. При большом выпадении стекловидного тела после обработки склеральной раны и наложения швов вводят трупное консервированное стекловидное тело. В случаях ранения роговицы или склеры с образованием дефекта их ткани наложение швов становится невозможным. Тогда производят операцию конъюнктивального покрытия по методу Кунта.
Сквозные ранения глазного яблока требуют хирургической обработки входной и выходной раны. При расположении выходного отверстия в недоступном для хирургической обработки участке заднего отдела глаза его оставляют незакрытым.
Первичная энуклеация показана в тех случаях, когда имеются обширные дефекты тканей наружной капсулы глаза и восстановить ее целость не представляется возможным. При утрате формы глазного яблока следует все же попытаться сшить наружную капсулу глаза и осуществить трансплантацию консервированного трупного стекловидного тела.
С целью профилактики инфекции после хирургической обработки под конъюнктиву вводят 150 000 ЕД бензилпенициллина натриевой соли и 100 000 ЁД стрептомицин-хлор кальциевого комплекса, растворенных в 1 мл 0,5% раствора новокаина. В конъюнктивальную полость инстиллируют дезинфицирующие капли (30% раствор сульфацил-иат* рия, 20% раствор сульфапиридазин-натрия, 0,25% раствор синтомицина, 0,5% раствор мономицина), мидриатики или миотики по показаниям. Внутрь назначают левомкцетин по 0,5 г 4 раза в день. Накладывают асептическую бинокулярную повязку, назначают постельный режим на 3—5 дней. Такую терапию проводят ежедневно в течение 3 дней. С 3-го дня начинают инсталляции кортикостероидов (0,1% раствор дексаметазона, 0,5% раствор адрезона, 2% эмульсия кортизона и 2% эмульсия гидрокортизона) 3—4 раза в день.
При появлении первых признаков внутриглазной инфекции немедленно начинают активное лечение антибиотиками широкого спектра действия и сульфаниламидами.
В случаях кровоизлияний в стекловидное тело проводят рассасывающее лечение. Лечение травматической отслойки сетчатки — хирургическое. При вторичной глаукоме применяют внутрь диакарб по 0,25 г 2—3 раза в день, местно 1—2% растворы пилокарпина гидрохлорида. В случае стойкого повышения внутриглазного давления показано хирургическое вмешательство.
Прогноз всегда серьезен как в отношении зрения, так и в отношении самого глаза, что зависит от характера и тяжести ранения глаза, своевременности и правильности лечения и возникающих осложнений. Прогноз значительно ухудшается при развитии внутриглазной инфекции.
Билет 7
