Вопрос 1. Моральные аспекты проблем аборта, контрацепции и стерилизации (консервативная и либеральная позиции)

Этико-правовые аспекты проблемы плодоизгнания. Искусственный аборт, контрацепция и стерилизация — это формы медицинского вмешательства в репродуктивную способность человека. В ХХ веке такое вмешательство становится все шире и приобретает массовый характер. Это сопровождается принципиальным изменением юридического статуса и нравственных оценок медицинской репродуктивной практики. Цивилизованный мир — прежде всего государства Европы, США, Россия — пытается освободиться от предшествующей многовековой традиции, по которой аборт подвергался морально-религиозному осуждению и законодательному запрещению. Хорошо известно, что плодоизгнание каралось смертной казнью во всех европейских государствах на протяжении не одного столетия.

За последние сорок лет в результате длительных дискуссий и обсуждений произошла отмена законодательного запрета или его ослабление в той или иной степени в Швеции (1946), Англии (1967), США (1973), Италии (1978), Испании (1978), Норвегии (1978), Франции (1979), Нидерландах (1981). В то же время есть государства, которых не затронула легализация абортов. Это Ирландия, Португалия и другие страны с устойчивой католической культурой. В 1993 году Польша стала первой страной бывшего социалистического лагеря, в которой вновь введены государственные законодательные ограничения на производство абортов, положив начало возрождению консервативной традиции в конце XX века.

Вопрос о легализации абортов остается поводом для дискуссий специалистов, демонстраций граждан, заседаний парламентов до сих пор. Острота в обсуждении проблем аборта сохраняется, несмотря на то, что эта проблема «стара как мир». Исторически отношение врача к аборту является одной из первых и основных этико-медицинских проблем, сохраняющих свою актуальность и сегодня. Это объясняется тем, что проблема аборта концентрирует в себе отношения между людьми на уровне нравственного, юридического, социально-политического, религиозного, научного сознания. Рассмотрев проблему аборта на каждом из этих уровней, можно ответить на вопрос, почему она является основной и принципиальной проблемой современной биомедицинской этики. Вопрос об отношении врачей, медицинских сообществ и ассоциаций к практике искусственного аборта имеет свою историю и свою логику. В этой логике есть две противоположные позиции. Движение от одной к другой и составляет историю вопроса об этико-медицинском отношении к плодоизгнанию.

Первая позиция выражена в Клятве Гиппократа. Среди многочисленных врачебных манипуляций Гиппократ специально выделяет плодоизгнание и обещает: «Я не вручу никакой женщине абортивного пессария». Так, в V в. до н. э. Гиппократ зафиксировал позицию врачебного сословия об этической недопустимости участия врача в производстве искусственного выкидыша. Такое отношение тем более важно, что прямо идет вразрез с мнением великих моралистов и законодателей Древней Греции о естественной целесообразности аборта. Их взгляды обобщает и выражает Аристотель, который писал в «Политике»: «Если же у состоящих в супружеском сожитии должен родиться ребенок сверх (этого) положенного числа, то следует прибегнуть к аборту, прежде чем у зародыша появится чувствительность и жизнь».

Вторая позиция выражена в документах Ассоциации врачей России. В «Клятве российского врача» и в «Этическом кодексе российского врача», принятых в ноябре 1994 г. на 4-й Конференции Ассоциации, отношение к искусственному аборту никак не обозначено. Причем на этой конференции высказывалось предложение включить в эти документы вопрос об этическом отношении Ассоциации к искусственному аборту, что особенно актуально для нынешней кризисной демографической ситуации в России. Однако такое предложение не было принято. Это выявило разрыв не только с принципом Гиппократа, но и с этическими традициями российского медицинского сообщества, существовавшими в России до 1917 года.

С начала ХХ века на страницах русских медицинских журналов и газет весьма интенсивно разворачивалось обсуждение этико-медицинских проблем искусственного аборта. Так, в 1900 г. доктор Э. Катунский писал: «У акушера нет ни нравственного, ни юридического права производить эмбриотомию над живым плодом». В 1911 г. доктор Т. Шабад констатирует, что аборт — «это социальное зло». В то же время он практически один из первых ставит вопрос о «праве матери распоряжаться функцией своего тела», особенно в случае угрозы ее жизни. Фактически Т. Шабад стоит у истоков либерального подхода к искусственному аборту, пытаясь найти аргументы против господствующего принципа, который, например, в католицизме был выражен так: «Вечная жизнь ребенка дороже временной жизни матери». При этом Шабад ссылается на принцип средневекового иудейского врача и богослова Маймонида: «не следует щадить нападающего», который он трактует как разрешение на убийство ребенка в утробе матери, совершаемое врачом для спасения жизни матери. Такое действие, по убеждению Т. Шабада, не является преступным и не должно быть наказуемо.

Осуждение уголовного наказания матери и врача было итогом работы XII Пироговского съезда в 1913 году. Тем не менее, на съезде и после него, в обсуждениях его итогов, основная тенденция в российском врачебном мире — моральное неприятие аборта — сохраняется. Так, например, д-р Л. Личкус, выступая на XII Пироговском съезде, говорил: «Преступный выкидыш, детоубийство и применение противозачаточных средств — симптом болезни современного человечества». Российские врачи с тревогой констатировали образование особого класса «профессионалов-плодоистребителей», нелицеприятно называя их «выкидышных дел мастерами».

XII Пироговский съезд, признав неморальность искусственного выкидыша, тем не менее, пришел к выводу, что государству необходимо отказаться от принципа уголовной наказуемости плодоизгнания. В резолюции Съезда от 2 июля 1913 года сказано: «1. Уголовное преследование матери за искусственный выкидыш никогда не должно иметь места. 2. Также должны быть освобождены от уголовной ответственности и врачи, производящие искусственный выкидыш по просьбе и настоянию. Исключение из этого положения должны составлять врачи, сделавшие искусственный выкидыш из корыстных целей своей профессией и подлежащие суду врачебных советов».

Итогом широкого обсуждения в печати морально-этических проблем аборта в начале века было различение и разведение вопросов об его этической недопустимости и уголовной наказуемости. Как известно, в Древней Греции и Древнем Риме плодоизгнание не читалось преступлением. Начиная со II века н. э. христианство распространяет ветхозаветную заповедь «не убий» (Исх.20,13) и на находящийся во чреве матери зародыш. Нормоформирующей установкой по этому вопросу становится постановление Константинопольского Собора 692 года, в котором говорится: «Разницы нет, убивает ли кто-либо взрослого человека или существо в самом начале его образования». К каноническим относится и суждение Василия Великого (IV-V вв. н. э.): «Умышленно погубившая зачатый в утробе плод подлежит осуждению, как за убийство». Эти идеи проникают в светское законодательство европейских государств с начала средних веков. В VII веке законодательство вестготов устанавливает в качестве наказания за изгнание плода смертную казнь. Такой подход становится типичным для европейского законодательства средних веков и нового времени. В 1649 г. смертная казнь за плодоизгнание была введена и в России.

Под влиянием христианской морали и законов в XV-XVII веках аборт как медицинская операция практически исчезает из врачебной деятельности. Поворотным становится 1852 год. После упорной борьбы в Парижской медицинской академии, под давлением вопиющей статистики женской смертности при кесаревом сечении, аборт снова вступает в число акушерских операций в случаях анатомического сужения таза у беременных женщин. Вслед за этим медицинская наука начинает отстаивать и другие медицинские показания к искусственному аборту, и прежде всего в тех случаях, где беременность угрожает жизни матери. Смертная казнь за плодоизгнание начинает вытесняться из законодательств европейских государств, сохраняя за собой при этом статус преступления «против жизни, против семьи и общественной нравственности».

В первом русском Уголовном кодексе 1832 года изгнание плода упоминается среди видов смертоубийства. Согласно статьям 1461, 1462 Уложения о наказаниях 1885 года, искусственный аборт карался 4-5 годами каторжных работ, лишением всех прав состояния, ссылкой в Сибирь на поселение. Новое Уголовное Уложение 1903 года смягчает меры пресечения. «Мать, виновная в умерщвлении своего плода, наказывается заключением в исправительный дом на срок не свыше 3 лет, врач — от 1,5 до 6 лет».

Подлинная революция в законодательстве относительно абортов происходит в России после 1917 года. 18 ноября 1920 года вступает в силу Постановление Наркомздрава и Наркомюста, которое полностью легализует искусственный аборт: «Допускается бесплатное производство операции по искусственному прерыванию беременности в обстановке советских больниц, где обеспечивается ей максимальная безвредность».

Россия становится первой страной мира (не считая Франции периода революции 1791—1810 гг.), где происходит полное освобождение женщин и врачей от уголовной ответственности. Запрещение абортов в 1936 году сменилось их легализацией в 1955 г. Легализация была продолжена и в Законе РСФСР о здравоохранении 1971 г. и в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан 1993 г. Последнее законодательство отличается четкой регламентацией медицинской процедуры: по желанию женщины аборт производится до 12 недель беременности, по желанию женщины и социальным показаниям — до 22 недель, по желанию женщины и медицинским показаниям — независимо от срока беременности.

Динамика юридических санкций — от смертной казни до полной легализации (не только в России, но и в Европе) — естественно ставит вопрос о причинах таких кардинальных перемен, происходящих в течение последних ста лет. Ответ на этот вопрос предполагает выход на уровень социально-политических процессов.