Гемобластозы

Гемобластозы - это системное заболевание, относящееся к опухолям кроветворной ткани, главным клиническим и морфологическим признаком которых является безудержная гиперплазия (усиленное образование) определенной группы клеток крови с последующей метаплазией (отсевом, метастазированием) в другие органы и системы. В упрощенном понимании гемобластозы - это опу­холи кроветворной системы со всеми свойствами, характерными для злокачественных опухолей.

Все гемобластозы делят на две большие группы: лейкозы и гематосаркомы. Лейкозы - опухо­ли из кроветворной ткани с первичной локализацией в костном мозге. При этом опухолевые клетки легко выходят в периферическую кровь, давая характерную гематологическую картину в зависимо­сти от того, из какого ростка кроветворной ткани происходят опухолевые клетки. Гематосаркомы -опухоли из кроветворной ткани с первичной внекостномозговой локализацией и выраженным мест­ным опухолевым ростом. Обе эти разновидности гемобластозов связаны между собой генетическим родством клеток, из которых они происходят, и могут при определенных условиях трансформиро­ваться друг в друга.

Понимание сути гемобластозов, их происхождение вытекает из схемы кроветворения.

Современная схема кроветворения объясняет происхождение всех клеток крови, исходя из унитарной теории А. А. Максимова. В соответствии с ней кроветворение представляет собой исхо­дящий из одной (стволовой) клетки многостадийный процесс, конечным результатом которой явля­ется выход в кровь составляющих ее элементов - эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

Всего различают шесть классов кроветворных клеток:

I - класс полипотентных клеток - предшественников;

II - класс частично детерминированных полипотентных клеток - предшественников;

III - класс унипотентных клеток - предшественников;

IV - класс морфологически распознаваемых пролиферирующих клеток;

V - класс созревающих клеток;

VI - класс зрелых клеток.

I - класс полипотентных клеток - предшественников представлен стволовой кроветворной клеткой, которая полипотентна и способна дифференцироваться по всем росткам гемопоэза.

II - класс частично детерминированных полипотентных клеток - предшественников представлен клетками - предшественниками миелопоэза и лимфопоэза. В первом случае они обозначаются
как колониеобразующие единицы гранулоцитарно-эритроцитарно-макрофагально-
мегакариоцитарные (КОЕ-ГЭММ), во втором-КОЕ-Т-лимфопоэза.

III - класс унипотентных клеток - предшественников представлен клетками, которые диффе­ренцируются только в направлении одного определенного ростка кроветворения. Клетки-предшественницы эритроцитов обозначаются как колониеобразующие единицы эритроцитов (КОЕ-Э), гранулоцитов (нейтрофилов, эозинофилов и базофилов) - колониеобразующая единица грануло-цитов (КОЕ-Г), моноцитов - КОЕ-М. Существуют также клетки - предшественницы Т- и В-лимфоцитов и тромбоцитов.

IV - класс морфологически распознаваемых пролиферирующих клеток составляют бласты: миелобласт, лимфобласт, монобласт, плазмобласт, мегакариобласт и эритробласт.

V - класс созревающих клеток: по линии миелопоэза представлен промиелоцитами, миелоцитами, метамиелоцитами (юный гранулоцит) и палочкоядерными гранулоцитами; по линии лимфопо­эза - пролимфоцитами (большой и средний лимфоцит); по линии эритропоэза - пронормоцитами, нормоцитами базофильными, полихроматофильными и оксифильными, а также ретикулоцитами.

VI - класс зрелых клеток составляют базофилы, эозинофилы, сегментоядерные нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, плазмоциты, тромбоциты и эритроциты.

Морфологической основой острых лейкозов (ОЛ) чаще всего являются клетки первых трех классов кроветворения, то есть незрелые недифференцированные или малодифференцированные клетки. При хронических лейкозах в основном преобладают клетки IV класса, то есть морфологиче­ски распознаваемые клетки (бласты).

Этиология и патогенез. Гематологи считают, что все гемобластозы, в том числе и лейкозы, клональны, то есть возникают из одной мутировавшей кроветворной клетки, которая может отно­ситься как к очень ранним (стволовым), так и относительно дифференцированным клеткам-предшественникам гемопоэза. Чем морфологически моложе клетка, тем больше ее генетический (хромосомный) аппарат подвержен повреждению (мутации). Подтверждением генетической приро­ды ОЛ является обнаружение хромосомных аберраций (транслокации, делеции, инверсии и т.д.)

Основными предрасполагающими факторами развития гемобластозов являются нижеследую­щие.

1. Наследственная генетическая патология. Например, у детей с синдромом Дауна, обуслов­ленным изменениями в 21 хромосоме, вероятность возникновения острого лейкоза в 20 раз выше, чем у здоровых детей. В целом доказано, что при многих врожденных заболеваниях за счет повы­шенной хромосомной нестабильности отмечается высокая вероятность развития острого лейкоза. Доказано наличие хромосомного дефекта и при хроническом миелолейкозе (филадельфийская хро­мосома).

2. Воздействие ионизирующей радиации в больших дозах (аварии на АЭС, работа с радиоак­тивными изотопами). Особенно чувствительны к лучевому воздействию молодые клетки.

3. Роль вирусов, которые могут повреждать хромосомный аппарат кроветворных клеток. Осо­бое значение имеют РНК-ретравирусы.

4. Химические факторы: бензол и другие токсические вещества, в том числе лекарственные препараты (бутадион, левомицетин), предшествующая химиотерапия цитостатиками (метатрексат, хлорбутин, циклофосфан, мустарген и др.). Все эти препараты обладают мутагенным эффектом.

5. Обменные нарушения (доказано лейкогенное действие метаболитов триптофана).

6. Доказано, что между курением и риском развития острого лейкоза существует дозовая зави­симость, которая особенно очевидна у лиц старше 60 лет. Ряд исследователей предполагают, что примерно в 20% случаев острый миелолейкоз является следствием курения.

Патогенез гемобластозов (лейкозов) можно представить следующим образом. Любой указан­ный выше этиологический фактор повреждает ДНК кроветворной клетки, нарушает ее генетический код и приводит к безудержному размножению (пролиферации) и нарушению дифференциации той или иной разновидности кроветворных клеток. Фактически лейкозные клетки не что иное, как клон (потомство) одной мутированной клетки.

Полагают, что мутация происходит почти непрерывно, однако мутировавшие клетки уничто­жаются системой фагоцитирующих макрофагов или иммунными силами организма. Можно предпо­ложить, что для развития опухоли, в том числе и гемобластоза, необходимо сочетание мутации кле­ток и ослабления иммунной защиты. Дальнейшее распространение лейкозных (опухолевых) клеток осуществляется путем метастазирования этих клеток по кроветворной системе.

Другой патогенетической особенностью многих гемобластозов является постепенное озлакочествление опухолевого процесса, обозначаемого термином «опухолевая прогрессия». Она выража­ется следующими проявлениями:

- угнетением нормального кроветворения, подавлением других кроветворных клеток;

- периодическим возникновением «бластного криза» (смена дифференцированных опухоле­вых клеток недифференцированными);

- способностью лейкозных клеток расти вне органов кроветворения;

- развитием резистентности лейкозных клеток к действию цитостатических препаратов.

Классификация гемобластозов

Все гемобластозы делятся на лейкозы и гематосаркомы. Лейкозы, в свою очередь, делятся на острые и хронические. При этом имеется в виду не острота процесса как таковая по клиническим проявлениям, а морфологическая характеристика клеток крови. В частности, острый лейкоз характе­ризуется преобладанием молодых, незрелых (бластных) клеток, а хронический - дифференцирую­щихся, более или менее зрелых элементов крови. В зависимости от того, какие бластные клетки пре­обладают, из какого ростка происходят лейкозные клетки и различают разновидности острого лейко­за: лимфобластный, миелобластный, плазмобластный, мегакариобластный, промиелоцитарный, эритромиелоз, эритролейкоз и недифференцируемый вариант. Вариантами хронического лейкоза яв­ляются хронический миелолейкоз, хронический лимфолейкоз, эритромиелоз, эритремия, хрониче­ский моноцитарный лейкоз, хронический эозинофильный и базофильный лейкозы. К хроническим лейкозам лимфопролиферативной природы следует отнести и формы, при которых опухолевые клет­ки секретируют патологический белок парапротеин - парапротеинемические гемобластозы: мие-ломную болезнь, болезнь Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей.

К гематосаркомам относятся лимфогранулематоз (с обязательным присутствием клеток Бере­зовского-Штернберга и Ходжкина), нелимфогранулематозные (неходжкинские), лимфомы: лимфобластные (малодифференцированные) и гистиоцитарные (ретикулосаркомы).

ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ (ОЛ)

Это опухолевое заболевание кроветворной системы, при котором субстрат опухоли составля­ют бластные клетки. Острый лейкоз является одним из наиболее тяжелых заболеваний из группы ге­мобластозов, составляя 1/3 от их общего числа. Встречается у лиц любого возраста, при этом отме­чается два пика заболеваемости: в возрасте 3-4 и 60-69 лет. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Классификация:

Выделяют две большие группы ОЛ:

- лимфобластные (15% всех ОЛ);

- нелимфобластные - основная масса ОЛ (80-85% всех ОЛ).

В группе нелимфобластных лейкозов выделяют следующие формы:

1. Острый миелобластный - субстратом опухоли при этом являются миелобласты - предшест­венники нейтрофильных лейкоцитов.

2. Острый миеломонобластный: субстратом опухоли являются предшественники моноцитов и нейтрофильных лейкоцитов.

3. Острый монобластный лейкоз: субстратом опухоли являются монобласты-предшественники моноцитов.

4. Острый промиелоцитарный лейкоз: субстрат опухоли промиелоциты (промежуточная фор­ма созревания нейтрофилов).

5. Острый эритромиелоз: субстрат опухоли эритробласты (родоначальники эритроцитов).

6. Острый недифференцированный лейкоз: субстратом опухоли являются недифференциро­ванные клетки (часто стволовые). Эта форма наиболее злокачественная из всех ОЛ.

Из перечисленных форм наиболее часто встречается острый миелобластный лейкоз (60% всех ОЛ).

Клинические проявления острого лейкоза Независимо от формы ОЛ в его развитии можно выделить следующие «большие синдромы».

1. Гиперпластический, или синдром лейкемической пролиферации, обусловленный опухоле­вым ростом как в костном мозге, так и вне его за счет метастазирования. Клинически синдром про­является увеличением селезенки, печени, лимфоузлов, поражением кожи в виде лейкозных инфильт­ратов (лейкемидов), мозговых оболочек и вещества головного мозга (нейролейкоз), почек, миокарда, легких.

2. Анемический синдром.

3. Геморрагический синдром, проявляющийся различными видами кровоточивости.

4. Интоксикационный синдром, проявляющийся снижением массы тела, лихорадкой, потливо­стью, выраженной общей слабостью.

Начало заболевания разное:

-в ^ХА случаев - острое, часто протекает под видом ангины, гриппа, ОРЗ;

-у 10% заболевание дебютирует в виде профузных кровотечений;

- в 20% случаев начало без конкретной симптоматики. При этом еще до обращения к врачу больные начинают отмечать нарастающую слабость, утомляемость, боли в костях, мышцах, суста­вах, появление «синяков» на коже;

- в 52% случаев заболевание обнаруживается при случайном исследовании крови (медосмотр, диспансеризация и т.д.).

В развернутую стадию заболевания И.А. Кассирский условно выделяет следующие клиниче­ские варианты острого лейкоза:

Септический. Характеризуется высокой температурой с большими суточными колебания­ми, ознобами, проливными потами, выраженным сердцебиением, одышкой, геморрагическими вы­сыпаниями на коже и слизистых, восковидно-желтым оттенком кожных покровов, увеличением пе­чени и селезенки. Гипертермия объясняется, с одной стороны, присоединением вторичной инфекции, так как бластные клетки не выполняют защитной, фагоцитарной функции; а с другой стороны - обра­зованием большого количества пирогенных веществ из быстро распадающихся лейкозных клеток.

Язвенно-некротический вариант. Проявляется изъязвлениями и некрозами слизистых оболочек ротовой полости, миндалин, глотки, пищевода, желудка и кишечника, иногда и половых путей у женщин. Начало этой формы проявляется обычной ангиной с болями в горле, затруднением глотания, повышением температуры тела и признаками интоксикации. Однако вскоре катаральный процесс переходит в язвенно-некротический, распространяется за пределы дужек на мягкое и твер­дое небо и заднюю стенку глотки. Аналогичные изменения могут выявляться и в других вышеука­занных местах.

Геморрагический вариант. Характеризуется появлением кровоизлияний в кожу и слизи­стые, а также повышенной кровоточивостью из носа, десен, мочеполовой сферы, желудочно-кишечного тракта и других органов и систем. Описаны неостанавливающиеся кровотечения после экстракции зуба, аборта, оперативных вмешательств. Чаще всего геморрагический синдром связан с тромбоцитопенией, развивающейся в результате подавления тромбоцитарного ростка кроветворения лейкозными клетками. Геморрагии при остром лейкозе могут проявляться петехиями (точечными кровоизлияниями на поверхности тела) или экхимозами (распространенными кровоподтеками раз­личной формы и величины). Довольно часто кровоизлияния происходят в конъюктиву и сетчатку глаза, что проявляется прогрессирующим ухудшением или полной потерей зрения. При кровоизлия­нии в яичники развивается клиника острого живота, в головной мозг - парезами и параличами.

Анемический вариант. Напрямую связан с геморрагическим синдромом, ибо развиваю­щаяся анемия чаще связана с повторяющимися кровотечениями и по своему генезу является постге­моррагической. Причиной малокровия при ОЛ может быть также угнетение эритропоэза бластными клетками, а также повышенный гемолиз эритроцитов. Больные жалуются на общую слабость, голо­вокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, мелькание мушек перед глазами, потливость, похо­лодание конечностей, сердцебиение, обморочные состояния.

При осмотре кожа и слизистые оболочки бледные с восковидным или желтушным оттенком. Пульс частый, нитевидный, артериальное давление снижено. На верхушке сердца, нередко и на ос­новании выслушивается анемический шум, шум «волчка» на яремных венах.

Железистая форма ОЛ.

Чаще наблюдается в молодом возрасте при лимфобластном его варианте и характеризуется генерализованным увеличением подчелюстных, надключичных, подмышечных, паховых, мезентери-альных, забрюшинных или медиастинальных лимфоузлов. Величина их от 2-3мм до нескольких сан­тиметров в диаметре, они единичные или, чаще, множественные в виде пакетов или конгломератов. При пальпации - плотноэластической консистенции, не спаяны с кожей и между собой, и, чаще все­го, безболезненные.

Увеличение лимфоузлов, селезенки и печени при ОЛ фактически является одним из проявле­ний внекостномозговой локализации лейкемического процесса и отражает процесс его генерализа­ции. Лейкемическая инфильтрация со временем может наблюдаться в коже и в других внутренних органах.

Лейкемиды кожи представляют собой уплотнения кожи вследствие инфильтрации ее бласт-ными элементами крови. Чаще всего они множественные, округлой или овальной формы, величиной от нескольких миллиметров до 2-3см в диаметре, несколько приподнимающиеся над поверхностью кожи, розоватого или светло-коричневого оттенка, безболезненные при ощупывании.

Лейкемическое поражение легких проявляется сухим кашлем и одышкой. Перкуторно оп­ределяется расширение корня легких, при вовлечении плевры - притупление в задненижних отделах грудной клетки. Аускультативно - жесткое дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие хри­пы. В задненижних отделах легких дыхание ослабленное везикулярное, иногда выслушивается кре­питация. Рентгенологически определяется усиление легочного рисунка, утолщение плевры или на­копление жидкости в полости плевры.

Лейкемическое поражение миокарда проявляется неприятными ощущениями в области сердца, колющими или ноющими болями, сердцебиением, перебоями в работе сердца, одышкой и отеками на ногах, характерными для развивающейся сердечной недостаточности. При осмотре боль­ные бледные, акроцианоз; перкуторно определяется увеличение границ относительной тупости серд­ца влево; аускультативно - ослабление 1 тона на верхушке сердца. На ЭКГ - снижение вольтажа зуб­цов и особенно зубца Т, который часто становится отрицательным.

Лейкемическое поражение головного мозга (нейролейкемия) проявляется чаще всего ме-нингиальным синдромом. Больные жалуются на головные боли, нарушения болевой и тактильной чувствительности. Выявляются признаки корешкового синдрома, парапареза ног, расстройства де­фекации и мочеиспускания. Нейролейкемия нередко сопровождается появлением тошноты и рвоты, ригидности затылочных мышц, снижением остроты зрения (вплоть до полной слепоты).

Довольно характерным для острого лейкоза являются оссалгии - боли в зубах, челюстях, кос­тях туловища и конечностей. Часто больные впервые обращаются к дантисту по поводу зубных бо­лей. Удаление зуба при этом сопровождается неостанавливающимся кровотечением из лунки зуба. Выполняемый по этому поводу общий анализ крови позволяет констатировать гематологическую картину острого лейкоза. В течении острого лейкоза выделяют несколько стадий: 1. Начальная. Она оценивается чаще всего ретроспективно. 2. Развернутая:

• первая атака;

• ремиссия (полная или неполная);

• рецидив болезни;

• второй рецидив и т.д. 3. Терминальная.

К полной ремиссии относят состояния, при которых после лечения в пунктате костного мозга обнаруживается не более 5% бластных клеток, количество лейкоцитов не менее 1500, а тромбоцитов - не менее 100000 в 1мл крови.

Неполная ремиссия характеризуется исчезновением бластных клеток из крови при сохранении бластоза костного мозга.

Выздоровлением от острого лейкоза считается полная ремиссия на протяжении 5 лет и более.

Рецидивом болезни считается появление бластных клеток в пунктате костного мозга более 5% или возобновление внекостномозговой лейкемической инфильтрации любой локализации.

Терминальная стадия острого лейкоза характеризуется отсутствием эффекта от цитостатиче-ской терапии, нарастанием угнетения других ростков кроветворения (тромбоците- и эритропения), что сопровождается выраженной анемией, геморрагическими проявлениями и общими признаками несостоятельности органов дыхания, кровообращения и центральной нервной системы.

Лабораторная диагностика ОЛ В периферической крови снижается количество эритроцитов и гемоглобина, развивается ане­мия. Количество лейкоцитов в начале процесса чаще всего снижено (лейкопения), однако встреча­ются случаи и с лейкоцитозом. В мазке крови преобладают бластные клетки и зрелые формы лейко-цитов при отсутствии промежуточных форм созревающих клеток. Это явление обозначается как лей­кемическое зияние, или провал (hyatus leucaemicus). СОЭ при ОЛ увеличена до 60-70 мм/час, коли­чество тромбоцитов снижено. Последнее, наряду с уменьшением количества эритроцитов и лейкоци­тов, объединяется в понятие «цитопенический синдром», а его клиническими проявлениями являют­ся выраженная анемия, кровотечения и др. В пунктате костного мозга 80-90% лейкозных (бластных) клеток, вытеснивших другие кле­точные элементы.

Лечение Терапия острого лейкоза основывается на внедрении программного лечения, включающего поэтапное уничтожение лейкозных клеток цитостатическими средствами различных комбинаций и проведение комплекса мероприятий, предупреждающих развитие агранулоцитоза, тромбоцитопении, анемии и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Это позволяет в настоящее время добиться ремиссии заболевания у 60-80% взрослых больных и полного выздоров­ления в 20-30% случаев острого лейкоза.

Разные морфологические варианты острого лейкоза чувствительны к комбинациям опреде­ленных препаратов. Так, при остром недифференцированном и лимфобластном лейкозе ремиссия достигается на первой 4-недельной фазе лечения рубомицином, винкристином, L-аспарагиназой и преднизолоном и на второй 4-недельной фазе лечения циклофосфаном, цитозаром и 6-меркаптопурином. Спустя 4 недели проводится так называемая ранняя консолидация двумя пяти­дневными курсами цитозаром с венезидом, в промежутке между которыми назначается 6-меркаптопурин. Одновременно проводится профилактика нейролейкемии эндолюмбальным введе­нием метотрексата, цитозара и преднизолона.

При остром нелимфобластном лейкозе ремиссия достигается двумя 7-дневными курсами ле­чения цитозаром с рубомицином или с митоксантроном, а консолидация ремиссии осуществляется так же цитозаром с митоксантроном. Поддерживающая терапия осуществляется цитозаром с рубо­мицином.

На фоне поддерживающей терапии 1 раз в 3 месяца проводятся контрольные стернальные пункции. Профилактика нейролейкемии осуществляется эндолюмбальным введением цитозара (или метотрексата) с преднизолоном.

При наличии очаговой лейкемической инфильтрации (в глотке, средостении, яичке) проводит­ся рентгенотерапия этих областей.

В последние годы для лечения рецидива и профилактики острого лейкоза после введения циклофосфана (50 мг на 1кг массы тела в течение 4 дней), однократного тотального облучения в дозе 10 Гр, применяется трансплантация аллогенного или аутологичного (полученного в период ремиссии) костного мозга. Проводится активная антибактериальная терапия, тщательный уход за кожей, поло­стью рта, стерилизация кишечника неомицином, каномицином или больной помещается в стериль­ные асептические палаты.

ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ

В 1845 году Р. Вирхов описал больную 55 лет, умершую от заболевания крови. На вскрытии он обнаружил резко увеличенную селезенку и наличие в сердце и сосудах желтовато-сероватой мас­сы, напоминающей гной. Микроскопическое исследование последнего выявило в нем большое коли­чество элементов белой крови, увеличение которых Вирхов связал с первичным поражением селе­зенки и назвал это заболевание белокровием (Leukemia).

В 1870 г. Neuman доказал, что первично при этом заболевании поражается не селезенка, а ко­стный мозг. Болезнь получила название «миелоидная лейкемия». В настоящее время это заболевание обозначается как «миелоидный лейкоз».

Хронический миелоидный лейкоз относится к миелопролиферативным опухолям кроветвор­ной системы, возникающим из ранних клеток - предшественниц миелопоэза (нейтрофильного ряда), сохраняющих способность дифференцироваться до зрелых клеток. Основной клеточный субстрат хронического миелолейкоза составляют созревающие и зрелые клетки гранулоцитов, преимущест­венно нейтрофилы.

Хронический миелолейкоз встречается преимущественно в возрасте от 20 до 60 лет чаще у мужчин.

Этиология этого заболевания созвучна в целом с этиологией гемобластозов. Речь идет прежде всего о врожденных или приобретенных хромосомных дефектах. В 86-88% случаев при хроническом миелолейкозе во всех клетках костного мозга, за исключением лимфоцитов, обнаруживается Ph-хромосома, она вдвое меньше обычной. Впервые ее нашли при миелолейкозе Nowell и Hurigezford в 1969г. в Филадельфии, откуда и произошло ее название - Ph-хромосома (филадельфийская). Приоб­ретенные хромосомные нарушения (транслокации, делеции и др.) возникают, как уже упоминалось ранее, под влиянием мутагенных факторов (радиация, химические факторы, лекарственные воздей­ствия, вирусы). Мутировавшие клетки в последующем начинают усиленно делиться и весь крове­творный аппарат костного мозга переключается на продукцию одной какой-то клетки (процесс кло­нирования), которые подавляют другие ростки кроветворения.

Клинические проявления В течении этого заболевания выделяют три стадии:

• 1 стадия — начальная. Характеризуется миелоидной пролиферацией только костного мозга и не­большими изменениями в периферической крови без явлений интоксикации.

• 2 стадия — развернутая. Проявляется выраженными клинико-гематологическими проявлениями (миелоидная пролиферация костного мозга и других внутренних органов, выраженные изменения в периферической крови, признаки интоксикации).

• 3 стадия — терминальная. Соответствует развитию поликлоновой опухоли. Характеризуется развитием абсолютной рефрактерности к проводимой цитостатической терапии, значительным увеличением печени и, особенно, селезенки, общим истощением, дистрофическими изменениями внутренних органов, подавлением других ростков кроветворения (выраженная анемия, тромбоци-топения, геморрагический синдром и др.).

Начальная стадия заболевания протекает с маловыраженными клиническими признаками и сопровождается выраженным астеническим синдромом: немотивированная общая слабость, быстрая утомляемость, повышенная потливость, потеря аппетита, нарушение сна, по которым трудно запо­дозрить системное заболевание крови. Лимфоузлы, печень и селезенка не увеличены. Однако уже в эту стадию при проведении традиционного анализа крови, помимо зрелых форм нейтрофилов, могут выявляться миелоциты, метамиелоциты, промиелоциты и миелобласты, что может стать решающим фактором в диагностике хронического миелолейкоза. Анемия на раннем этапе развития заболевания не характерна. Замечено, что уже в начальную стадию хронического миелолейкоза выявляется базо-фильно-эозинофильная ассоциация, т.е. одновременное увеличение базофилов (более 2%) и эозино-филов (свыше 9%) в периферической крови.

Развернутая стадия хронического миелолейкоза, наряду с клиническими признаками на­чального периода, характеризуется дальнейшим развитием миелопролиферативного синдрома, кото­рый выходит за рамки костного мозга и распространяется на лимфоузлы, печень, селезенку. Кроме того, очаги миелоидной пролиферации появляются в других внутренних органах. Нарастают признаки анемии и интоксикации.

Больные жалуются на выраженную общую слабость, головокружение, шум в ушах, потемне­ние в глазах, обусловленные анемическим синдромом. Отмечается периодическое повышение тем­пературы, обусловленное повышенным клеточным распадом, оссалгии, артралгии, боли в левом и правом подреберьях.

При общем осмотре в эту стадию отмечается бледность кожи и слизистых оболочек, довольно часто наблюдается лимфаденопатия, проявляющаяся увеличением и уплотнением шейных, подмы­шечных и паховых лимфоузлов. Пункция или биопсия выявляют лейкемическую миелоидную ин­фильтрацию лимфоузлов миелобластами, промиелоцитами, миелоцитами и даже сегментоядерными нейтрофилами.

Увеличение селезенки (спленомегалия) - наиболее характерный признак хронического мие­лолейкоза. Она иногда достигает очень больших размеров, занимая большую часть брюшной полос­ти, достигая нижним полюсом малого таза.

Селезенка плотная, что обусловлено,помимо лейкемической инфильтрации, фиброзом и Руб­цовыми изменениями в ее капсуле. Одновременно может увеличиваться и печень.

При отсеве очагов миелоидной гиперплазии в легкие и плевру появляются сухой кашель, одышка. При объективном обследовании могут выявляться признаки экссудативного плеврита.

Лейкемическое поражение миокарда сопровождается колющими или ноющими болями в об­ласти сердца, сердцебиением, перебоями в работе сердца, одышкой, отеками на нижних конечностях. Отмечается акроцианоз, перкуторно - расширение границ относительной сердечной тупости влево, при аускультации - ослабление 1 тона на верхушке сердца. На ЭКГ - снижение вольтажа зубцов и особенно зубца Т, который довольно часто становится отрицательным.

При анализе крови у большинства больных общее количество лейкоцитов увеличивается до 150-200х107л, из них гранулоциты составляют 95% и больше со сдвигом лейкоцитарной формулы до промиелоцитов, наличием всех промежуточных форм созревающих лейкоцитов нейтрофильного ря­да. В эту же стадию отмечается снижение эритроцитов и гемоглобина, СОЭ может увеличиваться до 50-60 мм/час.

В костномозговом пунктате резко преобладают миелоидные клетки (миелобласты, промиело-циты, миелоциты).

Терминальная стадия хронического миелолейкоза характеризуется прогрессирующим поху­данием, общей адинамией в сочетании с усилением болей в костях, значительным подъемом темпе­ратуры тела на фоне возникновения бластных кризов, свидетельствующих об озлокачествлении па­тологического кроветворения. Властный криз характеризуется нарастанием бластов в костном мозге и крови (до 5-10%). Они представлены главным образом миелобластами, хотя возможны варианты с миеломонобластами, монобластами, эритробластами или мегакариобластами, что говорит о переходе процесса в поликлоновую стадию. Состояние больных резко ухудшается, нарастает интоксикация.

Кожа серовато-воскового цвета, иногда с землистым оттенком, дряблая, нередко покрыта лип­ким потом, особенно при повышении температуры тела. Иногда на коже лица и конечностей выяв­ляются очаги некроза. Одно из проявлений терминальной стадии - появление лейкемидов в коже. Они выглядят слегка приподнимающимися над поверхностью папулами розовато-песочного или красновато-коричневого цвета, плотными на ощупь, безболезненными.

Очень важным признаком терминальной стадии хронического миелолейкоза является выявле­ние в биоптате лимфоузла опухолевых клеток типа сарком, в которых есть Ph-хромосома.

В ряде случаев начало терминальной стадии сопровождается довольно быстрым увеличением селезенки с развитием в ней инфарктов и перисплинита. Над ней выслушивается шум трения брю­шины.

Важным и довольно раним признаком терминальной стадии хронического миелолейкоза явля­ется развитие рефрактерности к проводимому лечению. Такими же признаками являются нарастаю­щая анемия, геморрагические проявления (петехий, экхимозы, кровотечения, которые довольно час­то приводят к летальному исходу).

Причинами смерти больных хроническим миелолейкозом могут стать также сердечная, пече­ночная или почечная недостаточности, нарастающая кахексия и различные инфекционные осложне­ния (гнойные пневмонии, плевриты, бронхиты, гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки).

Лечение В начальной стадии хронического миелолейкоза больному должна рекомендоваться общеук­репляющая терапия, рациональное питание, соблюдение режима труда и отдыха, избегание инсоля­ции. Один раз в 3-6 месяцев необходимо исследовать периферическую кровь. При увеличении раз­меров печени, селезенки, нарастании лейкоцитоза проводится первично-сдерживающая терапия (при лейкоцитозе 50-70х10⁹/л) гидроксимочевиной. После достижения клинико-гематологической ремис­сии проводится поддерживающая терапия.

В развернутой стадии заболевания используется тот же препарат, но в больших дозах. Если в течение 3-4-недельного лечения эффекта нет, то назначают миелосан, миелобромон.

После курсовой химиотерапии проводится поддерживающее лечение, как и при первично-сдерживающей терапии. При бластном кризе лечение проводится в объеме, соответствующем тера­пии острого лейкоза.

В последние годы успешно применяется альфа-интерферон. Его иногда комбинируют с при­менением гидреа или цитозара.

Длительность жизни больных в среднем составляет 3-5 лет, иногда достигает 7-8 лет. Профилактика (вторичная) состоит в предупреждении обострений заболевания.