Поражение почек при злоупотреблении алкоголем

Поражение почек при злоупотреблении алкоголем известно давно, однако даже при наличии его системных признаков (поражение печени, сердца, поджелудочной железы и т.д.) поражение почек не всегда связывается с алкогольной этиологией. В случаях относительно изолированного поражения почек, чаще всего протекающего по типу латентного (гематурического) нефрита, эта «нефритическая маска» также нередко встречается в повседневной практике.

Таким образом, ряду общих заболеваний может сопутствовать поражение почек, часто определяющее прогноз. Иногда общее заболевание может начинаться с симптомов нефропатии, нередко её возникновение приводит к полному или частичному «стиранию» признаков основного заболевания. И в том, и в другом случае необходима правильная расшифровка «нефритической маски» общего заболевания, так как от этого зависит правильность выбора лечения.

Приложение 2. Тестовые задания:

1. Диагноз антифосфолипидной нефропатии подтверждают наличием следующих признаков: а) рецидивирующие венозные тромбозы в анамнезе; б) рецидивирующие артериальные тромбозы; в) привычное невынашивание беременности; г) усиленный сосудистый рисунок на коже туловища и конечностей, длительно не заживающие язвы; д) тромбоцитопения; е) наличие антифосфолипидных антител. Выберите правильную комбинацию ответов.

1) а, б

2) а, б, в

3) а, в, г

4) а, в, д, е

5) все ответы верны

2. Поражение почек при гранулематозе Вегенера проявляется: а) активным мочевым осадком; б) умеренной протеинурией; в) макрогематурией; г) нефротическим синдромом. Выберите правильную комбинацию ответов.

1) а

2) б

3) а, б

4) в, г

3. В каких единицах измеряется клубочковая фильтрация?

1) ммоль/л

2) международных единицах.

3) мл/мин.

4) мл/ч.

4. Проба Нечипоренко позволяет определить:

1) величину суточной протеинурии.

2) величину клубочковой фильтрации.

3) уровень креатинина мочи.

4) величину лейкоцитурии и эритроцитурии.

5) степень канальцевой реабсорбции.

5. Какова величина канальцевой фильтрации в норме?

1) 50 – 60 мл/мин

2) 70 – 80 мл/мин

3) 80 – 120 мл/мин

4) 120 - 160 мл/мин

5) Более 160 мл/мин

6. Какое количество белка может выделяться в норме с мочой?

1) Белок не выделяется совершенно

2) До 1 г/сут

3) 33 мг на 1 литр мочи

4) До 100 мг/сут

5) Следы белка

7. В качестве дезагреганта при лечении заболеваний почек исполь­зуются все перечисленные препараты, кроме одного:

1) Тиклопидин

2) Дипиридамол

3) Ацетилсалициловая кислота

4) Эпсилон-аминокапроновая кислота

5) Трентал

8. Лекарственное поражение почек наиболее часто вызывают: а) аминогликозиды; б) сердечные гликозиды; в)D-пеницилламин; г)кордарон. Выберите правильную комбинацию ответов.

1) а

2) а, б

3) а, в

4) б, г

9. Какие заболевания могут сопровождаться почечной патологией: а) бронхиальная астма; б) туберкулез легких; в) хронический панкреатит; г) инфекционный эндокардит? Выберите правильную комбинацию ответов.

1) а, б

2) б, в

3) б, г

4) в, г

5) все ответы верны

10. При паранеопластической нефропатии возможны следующие патологические проявления: а) нефротический синдром; б) амилоидоз; в)

уратный нефролитиаз; г) макрогематурия? Выберите правильную комбинацию ответов.

1) а, б

2) а, б, в

3) в, г

4) все ответы верны

11. Ка­кие сис­тем­ные за­бо­ле­ва­ния ос­лож­ня­ют­ся неф­ро­ти­че­ским син­дро­мом? а) сис­тем­ная крас­ная вол­чан­ка; б) рев­ма­то­ид­ный арт­рит; в) дер­ма­то­мио­зит; г) узел­ко­вый пе­ри­ар­те­ри­ит; д) скле­ро­дер­мия. Вы­бе­ри­те пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1) а, д

2) а, г, д

3) б, в

4) а, б, г, д

5) а, б, в

12. Ка­кие при­зна­ки не­сут ин­фор­ма­цию о функ­цио­наль­ных спо­соб­но­стях поч­ки? а) со­дер­жа­ние бел­ка в мо­че; б) изо­сте­ну­рия; в) сни­же­ние клу­боч­ко­вой фильт­ра­ции; г) по­вы­ше­ние мо­че­ви­ны; д) по­вы­ше­ние креа­ти­ни­на в плаз­ме. Вы­бе­ри­те пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1) а, в, г, д

2) б, в, г, д

3) все от­ве­ты пра­виль­ные

4) г, д

5) в, г, д

13. При­чи­ны ост­рой по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­сти при на­зна­че­нии не­сте­ро­ид­ных про­ти­во­вос­па­ли­тель­ных пре­па­ра­тов: а) по­те­ря внут­ри­кле­точ­но­го Са; б) пре­пят­ст­вие син­те­зу про­стаг­лан­ди­нов; в) мас­сив­ная про­теи­ну­рия; г) на­ру­ше­ние ге­мо­ди­на­ми­ки; д) сни­же­ние по­чеч­но­го кро­во­то­ка. Вы­бе­ри­те пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1) а, б

2) а, б, д

3) а, б, в, д

4) г, д

5) б, д

14. При­чи­ны ост­рой по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­сти у боль­ных мие­лом­ной бо­лез­нью: а) про­рас­та­ние мо­че­точ­ни­ков опу­хо­ле­вы­ми мас­са­ми; б) ги­пер­каль­цие­мия; в) бло­ка­да ка­наль­цев бел­ко­вы­ми ци­лин­д­ра­ми; г) бло­ка­да ка­наль­цев ура­та­ми. Вы­бе­ри­те пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1) а, б

2) а, б, в

3) а, б, в, г

4) б, в, г

5) б, в

15. Клиническая картина при ишемической болезни почек включает:

а) почечную недостаточность; б) артериальную гипертензию; в) небольшую протеинурию без изменения осадка мочи. Выберите правильную комбинацию ответов.

1) а, б

2) а, в

3) б, в

4) все ответы верны

16. Клиническая картина при антифосфолипидном синдроме включает:

а) артериальную гипертензию; б) раннее снижение скорости клубочковой фильтрации; в) изолированную протеинурию. Выберите правильную комбинацию ответов.

1) а, б

2) а, в

3) б, в

4) все ответы верны

17. Клиническая картина при волчаночном нефрите включает: а) протеинурию; б) гематурию; в) лейкоцитурию; г) эритема в виде «бабочки»; д) обнаружение LE – клеток; е) определение белка Бенс-Джонса в моче. Выберите правильную комбинацию ответов.

1) а, б

2) а, б, в

3) а, б, в, г,

4) а, б, в, г, д

5. а, б, д, е

18. К признакам неактивного волчаночного нефрита относятся: а) протеинурия ниже 0,5 г/сут; б) эритроцитурия; в) отсутствие эритроцитурии; г) функция почек в норме. Выберите правильную комбинацию ответов.

1) а, б

2) б, г

3) а, б, г

4) а, в, г

19. К возможным клиническим проявлениям диабетической нефропатии относятся: а)микроальбуминурия; б) протеинурия; в) нефротический синдром; г) артериальная гипертензия; д) почечная недостаточность. Выберите правильную комбинацию ответов.

1) а, г

2)в, г

3) г, д

4) все ответы верны

20. При миеломной болезни: а) инфильтрация почек наблюдается редко; б) поражение носит очаговый характер; в) почечная недостаточность редкое осложнение; г) почечная недостаточность наиболее частое осложнение; д) нефропатия, характеризующаяся атрофией канальцев; е) часто развивается у больных с белком Бенс-Джонса в моче. Выберите правильную комбинацию ответов.

1) а, б, в

2) а, б, г

3) а, б, в, д

4) а, б, в, д, е

Ответы на тестовые задания: 1 – 5; 2 – 2; 3 – 3; 4 –4; 5 – 3; 6 – 4; 7 – 4; 8 – 3; 9 –3; 10 – 2; 11 – 4; 12 – 2; 13 – 5; 14 – 5; 15 – 4; 16 – 4; 17 – 4; 18 – 4; 19 – 4; 20 – 4.

Приложение 3. Ситуационные задачи:

Задача 1. Больная Д., заболела в возрасте 24 лет, когда во время пребывания в Крыму появились отёки лица и ног, затем присоединились боли в поясничной области, лихорадка; СОЭ повысилась до 57 мм/ч. Обнаружена протеинурия, сохранявшаяся в последующие годы.

Через 3 года в июне после повторной инсоляции также во время отдыха на южном курорте появились эритемы лица в виде «бабочки», лихорадка, было отмечено выпадение волос и повышение СОЭ. В декабре развился нефротический синдром, выявлена анемия (гемоглобин 81 г/л). Обнаружены LE-клетки (дважды) и АТ к ДНК в высоком титре. Биопсия почки: мембранозный гломерулонефрит с очагами фибриноидных изменений с резкой люминесценцией g-глобулина и комплемента. Биопсия кожи: депозиты g-глобулина в дермоэпидермальной зоне.

1. Какова этиология поражения почек у больной?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы?

3. Тактика лечения больной?

Задача 2. У больного Д., 55 лет, в течение 3-4 мес отмечались покашливание, субфебрилитет, затем появилась протеинурия с последующим быстрым развитием нефротического синдрома. При лабораторном исследовании выявлены: протеинурия (70 г/л), гипопротеинемия (32 г/л), гиперхолестеринемия [20,8 ммоль/л (800 мг%)]. Отмечался выраженный симптом «барабанных палочек». С помощью биопсии выявлен мембранозный нефрит, при дальнейшем целенаправленном обследовании диагностирован бронхогенный рак лёгкого.

1. Что лежит в основе развития паранеопластического мембранозного гломерулонефрита у больного?

2. Тактика лечения больного?

Задача 3. Больная В., 60 лет, поступила в нефрологическое отделение с жалобами на слабость, быструю утомляемость, появление отёком. В течение последнего года отмечалась постоянная протеинурия до 5-7 г/л, пациентка дважды была госпитализирована в общетерапевтический стационар с диагнозом хронического нефрита. В крови: гемоглобин 93 г/л, эритроциты 2,8 г10¹²/л, лейкоциты 6,2г10⁹/л (лейкоцитарная формула без особенностей), СОЭ 68 мм/ч, альбумины 23 г/л (общий белок 72 г/л), g-глобулины 35%, протеинурия 6,3 г/сут. Учитывая возраст больной, анемию, резкое повышение СОЭ, нормальное содержание общего белка в сыворотке крови при наличии высокой протеинурии, гипергаммаглобулинемию, дифференциальная диагностика проводилась между первичным амилоидозом и миеломной болезнью. При биопсии десны и слизистой оболочки прямой кишки амилоид не обнаружен. При иммуноэлектрофорезе сыворотки и мочи выявлен М-градиент. В стернальном пунктате – 8,3% плазматических клеток.

1. Какой диагноз наиболее вероятен?

2. На основании чего можно поставить данный диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3. Дальнейшая тактика лечения больной?

Задача 4. Больной М., 42 года, поступил в клинику с диагнозом латентного гломерулонефрита. в течение 2 лет выявляется протеинурия (0,5-0,8 г/сут), эритроцитурия (5-8 в поле зрения). В течение 3 лет периодически беспокоят приступы резких болей в суставах больших пальцев стоп с их покраснением и припухлостью, боли в поясничной области. Длительно злоупотребляет алкоголем. При осмотре изменений суставов не обнаружено. В моче: белок 12 г/л, эритроциты 8-10 в поле зрения, относительная плотность 1,012. в крови: гемоглобин 128 г/л, лейкоциты 5,8г10⁹/л, СОЭ 18 мм/ч, мочевая кислота 0,708 ммоль/л (12 мг%).

1. Какой диагноз наиболее вероятен?

2. 2. Какие дополнительные методы исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3. Тактика лечения больного?

Задача 5. Больной В., 44 года, поступил в нефрологическое отделение по поводу гематурического нефрита. В течение 2 лет беспокоят боли в области сердца, одышка. При осмотре обнаружены смещение границ сердца влево, небольшое увеличение печени. Обращали на себя внимание гинекомастия, контрактура Дюпюитрена левой ладони. При тщательном расспросе выявлено, что больной последние 5 лет злоупотреблял алкоголем. В моче: белок 1,2 г/л, эритроциты 25-30 в поле зрения. В крови: гемоглобин 162 г/л, эритроциты 5,4г10¹²/л, содержание креатинина 124 мкмоль/л (1,4 мг%), IgA 4,38 г/л (438 мг%). На ЭКГ: депрессия сегмента ST в отведениях V₃-V₅, зубец Т в тех же отведениях отрицательный. Биопсия почки: мезангиальный гломерулонефрит, отложения IgA, С3-фракции комплемента в местах гиперплазии мезангия. Биопсия печени: хронический персистирующий гепатит.

1. Какова этиологияч развития гематурического нефрита у больного?

2. Чем можно подтвердить данное предположение?

3. Тактика лечения больного?