Поражение почек при системных заболеваниях соединительной ткани

Поражение почек при антифосфолипидном синдроме (АФС) представляет собой особую форму сосудистого поражения почек.

Патогенез

В основе АФС лежит аутоиммунная тромботическая васкулопатия, механизм которой связан с персистирующей активацией системы гемостаза, обусловленной воздействием антифосфолипидных АТ на тромбоциты, клетки сосудистого эндотелия и плазменное звено коагуляции.

В зависимости от уровня тромботической окклюзии почечных сосудов возможны несколько вариантов поражения почек при АФС. При поражении ствола почечной артерии развивается реноваскулярная АГ и/или ОПН; ветвей почечной артерии – инфаркт почки, реноваскулярная АГ; внутрипочечных артерий, артериол и капилляров клубочка – тромботическая микроангиопатия почек и ишемической нефропатией. Последний вариант получил название АФС-нефропатия, его обнаруживают по данным биопсии почек в 33% случаев АФС.

Патоморфология

Характерная черта гистологической картины АФС-нефропатии – наличие тромбов в капиллярах клубочков и внутриклубочковых сосудов, а также выраженная пролиферация эндотелия и фиброзная гиперплазия интимы, т.е. сочетание тромботической и фиброзной окклюзии сосудов микроциркуляторного русла. Исход веноокклюзионного процесса – развитие фокального склероза.

Клиническая картина и диагностика

· АГ разной степени выраженности, преимущественно диастолическая, вследствие активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон в ответ на ишемию почек.

· Нарушение функций почек с ранним снижением СКФ, опережающим повышение концентрации креатинина в сыворотке крови.

· Умеренный мочевой синдром (чаще изолированная протеинурия).

Диагноз АФС-нефропатии подтверждают наличием следующих признаков:

· Рецидивирующие венозные тромбозы в анамнезе, в первую очередь глубоких вен голеней с возможными эпизодами ТЭЛА, реже тромбозы вен других локализаций – нижней полой, почечных и др.

· Рецидивирующие артериальные тромбозы, проявляющиеся нарушениями мозгового кровообращения, перемежающейся хромотой, симптомами ИБС вследствие тромботической окклюзии венечных артерий и интрамуральных сосудов у относительно молодых людей (до 45 лет).

· Привычное невынашивание беременности у женщин (синдром «потери плода»).

· Сетчатое ливедо (livedo reticularis) – усиленный сосудистый рисунок на коже туловища и конечностей, длительно не заживающие язвы.

· Тромбоцитопения.

· Наличие антифосфолипидных АТ, в частности волчаночного антикоагулянта (с ним обычно ассоциируются тромбозы) и IgG АТ к кардиолипину (анионному фосфолипиду).

· Уменьшения кровотока в паренхиме почек и снижения скоростных показателей кровотока в междолевых и дуговых артериях при дуплексном сканировании.

Лечение

· Основу терапии АФС-нефропатии составляют антикоагулянты, улучшающие почечную микроциркуляцию, способствующие уменьшению ишемии почечной ткани, улучшению функции почек и снижению АД. Применяют гепарин натрий или низкомолекулярные гепарины с последующим длительным приёмом непрямых антикоагулянтов (варфарина, фениндиона). Цель терапии – поддержание МНО на уровне 2,5-3,0. Антикоагулянты сочетают с антиагрегантами (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол) в низких дозах.

· При вторичном АФС (на фоне СКВ и других системных аутоиммунных заболеваний) для уменьшения активности основного заболевания проводят иммуносупрессивную терапию.

· Для купирования АГ при АФС-ассоциированной нефропатии препаратом выбора считают блокаторы медленных кальциевых каналов, поскольку они, помимо выраженного антигипертензивного эффекта, обладают способностью увеличивать перфузию почек. Также возможно применение ингибиторов АПФ, однако при этом следует учитывать риск ухудшения функции почек. Для достижения целевого АД (при АФС-нефропатии – 130/85 мм рт.ст.) можно применять комбинацию блокаторов медленных кальциевых каналов и небольших доз ингибиторов АПФ; в условиях терапии антикоагулянтами эффект наступает быстрее и переносимость этих ЛС лучше.

Поражение почек при волчаночном нефрите

Волчаночный нефрит остаётся одним из наиболее тяжёлых поражений при системной красной волчанке (СКВ). Клинически нефрит обнаруживают у 50-70% больных СКВ.

Патоморфология

Морфология волчаночного нефрита отличается значительным разнообразием. Отмечают пролиферацию клеток клубочков, расширение и интерпозицию мезангиума, мембранозные изменения, поражение канальцев и интерстиция, склероз сосудистых петель. Специфическими (хотя и не патогномоничными) морфологическими признаками считают фибриноидный некроз капиллярных петель, ядерную патологию – кариорексис и кариопикноз, резкое очаговое утолщение базальных мембран капилляров клубочков в виде «проволочных петель». Внутрисосудистые тромбы в последнее время связывают с АФС или наличием ИК, содержащих криоглобулины, обнаруживают иммуноглобулины класса G, с особым преимуществом IgG₁ и IgG₃; иногда преобладают IgA или IgM.

Клиническая картина

· Протеинурия – постоянный признак волчаночного нефрита, отмечается неселективностью.

· Нефротический синдром при волчаночном нефрите практически всегда сочетается с признаками остронефритического синдрома, что, возможно, объясняет меньшую выраженность протеинурии и редкость гиповолемических кризов.

· Гематурия – важный критерий активности, в 2-5 % случаев бывает макрогематурия.

· Лейкоцитурия – асептическая, с преимущественной лимфоцитурией.

· Почечная недостаточность – большое значение имеет скорость прироста креатинина. Двойной прирост сывороточного креатинина менее чем за 3 мес – критерий быстрого прогрессирования; частота ОПН составляет 5-10 %.

В зависимости от тяжести клинической картины, течения и прогноза выделяют быстро прогрессирующий и медленно прогрессирующий (с нефротическим синдромом и выраженным мочевым синдромом) волчаночный нефрит и неактивный волчаночный нефрит с минимальным мочевым синдромом или субклинической протеинурией.

· Быстро прогрессирующий волчаночный нефрит по клинической картине соответствует классическому быстропрогрессирующему гломерулонефриту и характеризуется бурным нарастанием почечной недостаточности в сочетании с нефротическим синдромом, эритроцитурией и АГ, преимущественно тяжёлого течения, сопутствующим ДВС-синдромом. Морфологически этому варианту обычно соответствует диффузный пролиферативный волчаночный нефрит, часто с «полулиниями».

· Медленно прогрессирующий волчаночный нефрит протекает с нефротическим синдромом (у 30-40 %) или с выраженной протеинурией в сочетании с гематурией и АГ, характерными морфологическими признаками.

· Практически важно выделение неактивного волчаночного нефрита с минимальным мочевым синдромом с протеинурией ниже 0,5 г/сут (субклиническая протеинурия), без эритроцитурии и АГ, с нормальной функцией почек, так как интенсивность терапии определяется в этом случае поражением других органов.

· Тубулоинтерстициальный нефрит встречается как самостоятельная отдельная форма.

· Среди других вариантов поражения почек при СКВ важно диагностировать АФС-ассоциированную нефропатию.

Диагностика

Диагностика не представляет больших трудностей при наличии других клинических признаков системного заболевания: поражение кожи (эритема в форме «бабочки», папулезная сыпь), сетчатого ливедо, суставного синдрома, лимфаденопатии, лихорадки, серозитов; поражения сердца, церебро-ваксулита и др. Диагноз подтверждается на основании лабораторных данных: обнаружение анемии, цитопении, повышения СОЭ, антиядерного фактора, LE-клеток, АТ к нативной ДНК и др. Морфологический тип волчаночного нефрита уточняют при биопсии почки.

Лечение

Лечебная тактика зависит от активности болезни, клинического и морфологического варианта волчаночного нефрита. При быстро-прогрессирующем волчаночном нефрите лечение проводят, как и при других быстропрогрессирующих гломерулонефритах.

Прогноз

При оценке прогноза учитывают возраст больных (более тяжёлое течение у молодых), срок от первых признаков СКВ до начала нефрита, а также пол (у мужчин выживаемость ниже), морфологическую картину (наличие полулуний, распространённый фибриноидный некроз, атрофия канальцевого эпителия и степень выраженности склеротических изменений). Прогноз во многом зависит от адекватности выбранной тактики лечения.

Поражения почек при системной склеродермии

В почках при системной склеродермии поражаются мелкие артерии (диаметром 150-500 мкм), где наблюдаются пролиферация и истончение медии и отложение коллагена в адвентиции. Возможны фибриноидный некроз в стенках приносящих артериол и микроинфаркты. Изменения клубочков – как при любом ишемическом повреждении. Канальцы часто атрофированы. Кроме того, для склеродермии характерны вазоспастические нарушения (типичное проявление – синдром Рейно), и в том числе – спазм почечных сосудов. У 80% больных страдает функция почек, преимущественно из-за ишемии, причем другие симптомы могут отсутствовать. По мере нарастания сужения сосудов развиваются артериальная гипертония, почечная недостаточность и протеинурия. Длительная ишемия почек стимулирует продукцию ренина. Артериальная гипертония усугубляет поражение почек и становится дополнительной причиной разрушения нефронов. Почечная недостаточность – неблагоприятный прогностический признак. Протеинурия, чаще небольшая, тоже объясняется повреждением клубочков вследствие ишемии и артериальной гипертонии.

На ранних стадиях почки вовлекаются редко, но в последующие 20 лет симптомы почечной патологии появляются у половины больных. Возможны 2 типа поражения почек. При хроническом течении это поражение протекает стёрто: возникают небольшая протеинурия, переходящая цилиндрурия, в моче появляются клетки. На этом фоне появляется или усугубляется артериальная гипертония. ХПН возникает сравнительно поздно, но после её появления в течение 1 года становится необходим гемодиализ. Второй тип поражения почек – это почечный склеродермический криз, для которого характерны быстро нарастающая почечная недостаточность с олигурией и задержкой жидкости, микроангиопатическая гемолитическая анемия и неврологические нарушения. Обычно он сопровождается злокачественной артериальной гипертонией. Иногда это состояние развивается на фоне нераспознанного или медленно прогрессирующего заболевания почек. Без лечения за несколько суток или месяцев развивается ХПН.

Прогноз при системной склеродермии с поражением почек чаще неблагоприятный, особенно при почечной недостаточности. Активная гипотензивная терапия способна замедлять прогрессирование почечной недостаточности. При почечном склеродермическом кризе функция почек может восстановиться в случае быстрого назначения β-адреноблокаторов, миноксидила и особенно ингибиторов АПФ. Пока неизвестно, как это лечение влияет на развитие почечной недостаточности в отдалённом периоде.

Поражения почек при ревматоидном артрите

Хотя внесуставные проявления имеются у 35% больных ревматоидным артритом, почки поражаются редко. Как правило, речь идёт об АА-амилоидозе и лекарственных поражениях. Амилоидоз развивается у 10-20% больных, а его клинические проявления (нефротический синдром, ХПН) – у 3-10%. Амилоидоз обычно развивается после 10 лет болезни, чаще у больных с высоким уровнем ревматоидного фактора и деструктивным поражением суставов. Препараты золота и пеницилламин вызывают мембранозную нефропатию (проявляется нефротическим синдромом); изредка она развивается у больных, не леченных этими препаратами. НПВС могут вызывать болезнь минимальных изменений (проявляется нефротический синдром) и острый интерстициальный нефрит. В редких случаях встречается мезангиопролинефративный гломерулонефрит.

Поражения почек при дерматомиозите-полимиозите

Описаны отдельные случаи мезангиопролиферативного гломеруло-нефрита с мезангиальными отложениями IgG и комплемента. Встречается и мембранозная нефропатия – главным образом при вторичном (паранеопластическом) дерматомиозите-полимиозите.

Синдром Шегрена

Морфологические изменения в почках такие же, как при хронических тубулоинтерстициальных болезнях. Почечная паренхима инфильтрирована преимущественно лимфоцитами – так же, как слюнные и слёзные железы при данном заболевании. К функциональным нарушениям относятся снижение концентрационной способности почек и почечный дистальноканальцевый ацидоз. Возможны лейкоцитурия (преимущественно за счёт лимфоцитов) и небольшая протеинурия.