А. По месту жительства

32. Жилищные условия: отдельная квартира (1), частный дом (2), комната в общей квартире (3), общежитие (4), гостиница (5), пансионат (6), прочие _______________ (7)

33. Плотность заселения: __________ человек в ________ комнатам площадью_____________ кв. метров

34. Водоснабжение: водопровод, колонка, колодец буровой, шахтный (общественный, частный) привозная вода, открытый водоем, качество воды (со слов) ______________ Регулярность подачи

35. Вид сбора и удаления нечистот: канализация, выгребная яма, надворный туалет, др. способом ____________

36. Удаление мусора: мусоропровод, мусоровоз, мусоросборник, контейнер, др. способом __________________

37. Санитарное содержание квартиры ____________ территории ________________туалета ________________

38. Наличие педикулеза _______________ Других насекомых _____________ грызунов _____________________

39. Прочие факторы, важные с точки зрения возникновения заболевания _____________________________

_____________________________________________________________________________________________

Б. ПО МЕСТУ РАБОТЫ, УЧЕБЫ, ВОСПИТАНИЯ, ОТДЫХА, ЛЕЧЕНИЯ

Наименование объекта, его структурного подразделения (цеха, класса, группы и т. д.), в котором находился

больной ________________________________________________________________________________________

40. Соответствие санитарно-гигиеническим и противоэпидемическим требованиям в:

плотности размещения_________________________________________________________________________________

изолированности___________________________________________________________________________

водообеспечении ___________________________________________________________ ________

канализации __________________________________________________________ _________________

санитарном содержании __________________________________________________________________

хранении пищевой продукции _________________________________________________ _____________

приготовлении пищи ________________________________________________________________________

42. Факторы, способствовавшие возникновению заболевания _____________________________________

________________________________________________________.____________________________________

43 Лабораторное исследование материала из внешней среды (включая членистоногих):

Дата	Наименование объекта, вид членистоного, животного	Материал	Число проб	Вид исследования и результат

Специфическая и другие виды профилактики данных лиц (по месту жительства).

Кому об этом сообщено, дата	Профилактика последоват. заболев.	Лабораторное исследование	Результат наблюдения
дата	препарат	доза	серия	дата	результат	дата получения

46. Меры по разрыву механизма передачи инфекции в очагах:

Мероприятия	препарат	Время проведения	Исполнители	Контроль исполнения (включая лабораторный результат)
по месту жит.	по месту раб. и гл.
Карантин
Текущая дезинфекция
Заключительная дезинф.
Дезинсекция

Больной госпитализирован в _____________________________________________________________больницу

____________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________