Страдающих инъекционной наркоманией

МПК 7 А 61 В 8/00,

А 61 В 17/00

Способ выбора вида операции и зоны проведения протеза

При поражении сосудов у пациентов,

страдающих инъекционной наркоманией.

Изобретение относится к медицине, в частности к сосудистой хирургии и ультразвуковой диагностике и может быть использовано для выбора вида операции и зоны проведения протеза при поражении сосудов у пациентов, страдающих инъекционной наркоманией.

В последние годы неуклонно растет число поражений сосудов среди страдающих наркоманией больных.

Основным и неизбежным элементом инъекционной наркомании является разрушение магистральных кровеносных сосудов, с которым часто сталкиваются врачи разных специальностей. В результате парентерального введения наркотических препаратов кустарного приготовления возникают артериальные и венозные тромбозы, ложные аневризмы, артериовенозные свищи, напряженные гематомы и аррозивные кровотечения на фоне гнойного и септического состояния организма. Диагностика и лечение подобного рода повреждений сосудов остаются сложной и далеко не решенной проблемой. Сложность проблемы заключается в наличии большого числа диагностических ошибок и неудовлетворительных результатов хирургического лечения, что выдвигает данную проблему в разряд важных социальных задач.

Положительные результаты хирургического лечения повреждений сосудов, зависят от своевременной остановки продолжающегося кровотечения и восстановления кровообращения на пораженной конечности. Однако, на фоне гнойных заболеваний, особенно в очаге гнойной инфекции, выполнение реконструктивно-восстановительных операций не всегда бывает результативным. Высокий процент неутешительных результатов как лигирующих, так и реконструктивно-восстановительных операций, диктует необходимость дальнейшего улучшения диагностики и лечения повреждений сосудов инфекционно-воспалительного генеза.

Сложную проблему составляет лечение пациентов с большим риском нагноения послеоперационной раны, а также с наличием очага в подмышечной или подвздошной области, или с уже развившимися аррозивными кровотечениями из поврежденных сосудов. В этих случаях методом выбора является экстраанатомическое шунтирование сосудов путем наложения подвздошно-бедренного шунта через мышечную лакуну или поперечного перекрестного бедренно-бедренного шунтирования, на плечевом поясе - экстраанатомическое подключично-плечевое аллопротезирование артерии.

Очевидно, что на результаты восстановительных операций отрицательное влияние оказывает наличие инфекции в паравазальном пространстве и в зоне выполнения реконструкции. При этом остро стоит проблема защиты анастомоза от несостоятельности швов, изоляции трансплантата от инфекции, выбора безопасного и более физиологичного пути проведения трансплантата. В связи с чем, необходимо иметь полное представление о характере повреждения сосудов, о степени вовлечения в патологический процесс окружающих анатомических структур (наличие реакции окружающих тканей на воспалительный процесс, степень его распространения по ходу сосудов и глубина их поражения).

Известен способ выбора зоны выполнения реконструктивной операции при поражении сосудов у пациентов, страдающих инъекционной наркоманией, включающий оценку общего состояния пострадавшего, степени ишемии конечности, характера и протяженности повреждения сосудов, наличия инфекции в ране и степени вовлечения в патологический процесс окружающих анатомических структур.

(Алуханян О.А., Стребков В.И., Мамелов Ю.И. и др. Сосудистые и гнойно-септические осложнения у наркоманов // Ангиология и сосуд. Хирургия.-1998.-№2 (приложение) –С.87.)

Однако, выбор зоны оперативного вмешательства с помощью физикальных методов исследования недостаточно информативен. Этим способом можно только предположительно выбрать путь для экстраанатомического протезирования, а объективную информацию о характере повреждения и распространенности патологического процесса в сосудах и окружающих их тканях можно получить с применением более информативных способ диагностики.

Известен способ ультразвуковой диагностики постинъекционных осложнений у больных наркоманией, включающий ультразвуковое воздействие на поврежденный участок кровеносных сосудов, визуализацию волн, отраженных от внутренних тканей организма, определение размеров просвета сосудов на протяжении и состояния их стенок, а также состояния тканей в паравазальной области.

(Предварительный патент РК № 14606, МПК 7 А 61 В 8/00, А 61 В 8/06, 16.08.2004, бюллетень № 8)

Недостатком является то, что при данном способе исследуют состояние паравазальной области только в непосредственной близости от пораженного сосуда и не учитывают степень вовлечения в патологический процесс окружающих анатомических структур.

Задача изобретения – разработка способа выбора вида операции и зоны проведения протеза при поражении сосудов у пациентов, страдающих инъекционной наркоманией.

Технический результат – возможность объективного выбора вида операции и зоны безопасного и более физиологичного пути проведения сосудистого протеза, профилактика несостоятельности швов анастомоза, изоляция сосудистого протеза от зоны инфицирования.

Указанный технический результат достигается тем, что осуществляют ультразвуковое исследование поврежденного участка кровеносных сосудов и паравазальной области и дополнительно исследуют всю область поражения вокруг плечевого пояса или бедра последовательно изучая все возможные участки для проведения протеза, и при наличии признаков распространения инфекции в латеральную сторону – осуществляют экстраанатомическое аллопротезирование и для проведения протеза выбирают медиальную зону, при медиальном распространении инфекции - экстраанатомическое аллопротезирование осуществляют в латеральной зоне, а при распространении инфекции на половину и более окружности конечности констатируют отсутствие зоны для проведения протеза и производят лигирование сосудов.

Способ осуществляют следующим образом:

Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводят на аппарате «Лоджик 5» или «Комбисон 410», снабженном энергетическим Допплером с датчиком от 3,5 до 12 МГц. Больного укладывают в положение «лежа на спине». Датчик устанавливают непосредственно над сосудом, исследуют паравазальную облась, зоны анастомозов и все возможные участки для проведения протеза вдоль по ходу трансплантата. При этом изучают диаметр, наличие пульсации и проходимость сосудов, состояние швов в области раны, окружающих тканей и наличие жидкости в исследуемых зонах.

Регулярное введение наркотических средств в просвет крупных магистральных сосудов приводит к нарушению целостности их стенки. Происходит ее истончение, расширение просвета и образование пристеночных тромбов. Ультразвуковая картина пульсирующей аневризмы складывается из наличия жидкостного образования овальной формы, имеющего стенку, пристеночно появляется кайма средней эхогенности с довольно четким наружным и нечетким внутренним контуром, срединные структуры однородно анэхогенные. Пристеночные эхогенные структуры являются отражением пристеночного тромба, а анэхогенная структура - остаточный просвет сосуда. Окружающие мягкие ткани оттесняются пульсирующей гематомой, сосуды сдавливаются, меняют форму. При тщательном полипозиционном исследовании выявляют место нарушения целостности стенки сосуда, признаки артериовенозного шунта. При допплерографии данного участка можно видеть выход крови за пределы сосуда. Место нарушения целостности сосуда визуализируется в виде неровности контура, истончения стенки и наличия гипо- и анэхогенного участка в окружающих тканях. При допплерографии аневризматический участок пульсирует, а окружающая сосуд гематома определяется как непульсирующее анэхогенное образование. Размеры гематомы различные, могут занимать значительный объем мягких тканей. Гематома чаще располагается вблизи сосуда с разрушенной стенкой и у наркоманов она бывает чаще инфицированной. Нередко наблюдаются случаи распространения инфицированной гематомы за пределы сосуда на значительное расстояние. Контуры гематомы зависят от состояния окружающей ткани. При межфасциальном расположении контуры более четкие и ровные, а при межмышечном кровоизлиянии, напротив, контуры неровные. Структура гематомы чаще однородная, анэхогенная. Полипозиционное исследование дает возможность воссоздать картину в виде объемного образования.

Основная задача исследования по предлагаемому способу это выбор вида операции - экстраанатомическое аллопротезирование или лигирование и получение информации о пространстве для проведения сосудистого протеза в случае целесообразности первого вида хирургического вмешательства. При этом необходимо исключить возможность попадания протеза в участок с наличием воспалительного инфильтрата. При обширном воспалительном процессе возникает ситуация препятствующая проведению протеза по естественному анатомическому ходу сосуда. Ультразвуковое исследование вокруг плечевого пояса и бедра необходимо провести так, чтобы были обследованы все возможные участки для проведения протеза.

Следующим ответственным моментом является исследование сосуда вдоль по протяженности. Учитывают состояние сосуда в месте предполагаемого анастомоза выше и ниже измененного участка. Наложение анастомоза в заведомо измененном участке ведет к неизбежному развитию воспалительного процесса, приводит к несостоятельности анастомоза. Ультразвуковое исследование позволяет оценить состояние сосудистой стенки, четкость ее контуров, пульсацию сосуда, наличие или отсутствие жидкостных или гипоэхогенных участков в паравазальном пространстве (выход крови за пределы сосудистого русла). Обращают внимание также на состояние большой подкожной вены, которую часто используют в качестве трансплантата для протезирования сосудов.

Воспалительный процесс отражается на состоянии скелетных мышц бедра. Волокна поперечнополосатой мускулатуры утолщаются, становятся гиперэхогенными, межмышечные промежутки увеличиваются, появляются гипоэхогенные тяжи, фасция мышц подчеркивается (Фиг.1,Б). Сократительная способность мышц снижается, что четко визуализируется во время исследований в М-режиме. Длительная гипоксия мышц приводит к дегенеративно-дистрофическим изменениям, иногда к полной потере жизнеспособности мышц, что является показанием к ампутации конечности. Поэтому во время исследования тщательно изучают состояние подкожно-жировой клетчатки, так как гнойно-воспалительный процесс имеет тенденцию к распространению, чаще всего по ходу жировой ткани. Межфасциальные промежутки, граница подкожно-жировой клетчатки, фасции мышц являются излюбленными пространствами для распространения гнойного процесса. При ультразвуковом исследовании на вышеописанные моменты обращают пристальное внимание.

Пример определения пути проведения трансплантата представлен на Фиг.1.

При наличии признаков распространения инфекции в латеральную сторону – осуществляют экстраанатомическое аллопротезирование и для проведения протеза выбирают медиальную зону, при медиальном распространении инфекции - экстраанатомическое аллопротезирование осуществляют в латеральной зоне, а при распространении инфекции на половину и более окружности конечности констатируют отсутствие зоны для проведения протеза и производят лигирование сосудов.

Эффективность предлагаемого способа подтверждается клиническим примером.

Больной К, 28 лет, поступил в экстренном порядке, через три недели от начала заболевания, с жалобами на наличие пульсирующего опухолевидного образования в левой паховой области, кровотечение, боль, повышение температуры до 37,7 градусов С, общую слабость.

Из анамнеза 3 года страдает героиновой наркоманией, в течение последнего года вводит наркотические средства в левую бедренную вену, где образовался кожно-сосудистый свищ («колодец»). Объективно: общее состояние средней степени тяжести, обусловлено интоксикацией и болевым синдромом. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледноватой окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца глухие, ритмичные, АД 110/70 мм.рт.ст., пульс 92 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Локально: в области «колодца» в левом паху имеется опухолевидное, пульсирующее образование, размерами 5,0 на 6,0 см., умеренно болезненное при пальпации, кожа гиперемирована. Аускультативно определяется систолический шум над опухолевидным образованием. Пульс в дистальных отделах на всем протяжении. Из «колодца» порционно выделяется алая кровь.

Произведена ультразвуковая допплерография с дуплексным сканированием левой паховой области, где определяется пульсирующее жидкостное образование овальной формы, размерами 6,0 но 5,0 см., имеющее эхогенную стенку с участком финестрации. Визуализируются пристеночные эхогенные структуры пристеночного тромба, и анэхогенный остаточный просвет сосуда, кровоток сохранен. При допплерографии данного участка определяется выход крови за пределы сосуда с образованием в окружающий сосуд ткани гематомы, размерами 8,0 на 10,0 см, которая определяется как непульсирующее анэхогенное образование, распространяющееся на медиальную поверхность бедра, где так же имеется межфасциальный отек. УЗ картина подвздошной и бедренной артерий ниже патологического очага и мягких тканей латеральной поверхности бедра без особенности.

На основании проведенного УЗ исследования, учитывая распространенность патологического очага по медиальной поверхности бедра, решено произвести латеральное подвздошно-бедренное экстроанатомическое протезирование, с последующей резекцией ложной аневризмы и санацией гнойного очага, что, и было осуществлено.

Послеоперационный период протекал гладко, заживление послеоперационных ран per prima, в области резецированной инфицированной ложной аневризмы - per secunda. Выписан в удовлетворительном состоянии на 10 сутки после операции.

По предлагаемому способу обследовано и впоследствии прооперировано 8 человек, из них 7 - экстраанатомическое аллопротезирование, 1 – лигирование сосудов.

Непосредственные результаты восстановительных операций при повреждениях сосудов оценивали по восстановлению кровообращения конечности, поскольку при отягощенных повреждениях в ближайшем послеоперационном периоде сложно адекватно оценить состояние зоны анастомоза, трансплантата и окружающих их тканей. Для этого, в раннем послеоперационном периоде, всем больным проводили динамический осмотр с применением функциональных методов исследования, таких как ультразвуковая допплерография с дуплексным сканированием сосудов, а некоторым, при необходимости, ангиографическое исследование сосудов.

При проведении исследования в раннем послеоперационном периоде, оценивали состояние проксимального и дистального анастомозов, кровоток по ходу протеза, состояние окружающих тканей (мышечной ткани, подкожно-жировой клетчатки, пространства между подкожно-жировой клетчаткой и фасцией).

При несостоятельности швов, в зоне анастомоза скапливается жидкость в виде анэхогенного образования, чаще муфтообразно охватывающая зону анастомоза. Несостоятельности швов не отмечено ни в одном случае.

При допплерографическом исследовании в зоне гематомы пульсация не визуализируется. При развитии гнойного процесса, меняется клиническая картина, указывающая на присоединение воспаления. Структура гематомы становятся однородно гипоэхогенной, контуры нечеткими, неровными, при инструментальной пальпации (датчиком) появляется болезненность, изменение цвета кожи, участок гематомы становится напряженным. Осмотр производили со всех сторон, так как жидкость обладает способностью перемещаться и занимать низко расположенные участки, что требует внимательного полипозиционного исследования.

При использовании предлагаемого способа в послеоперационном периоде гематома наблюдалась в одном случае, нагноений не было.

Все больные выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.

Полученные результаты свидетельствует о том, что предлагаемый способ позволяет в полном объеме получить объективную информацию о характере повреждения сосудов, степени распространения и течении раневого процесса вокруг зоны поражения. Осуществить правильный выбор вида операции и зоны безопасного и более физиологичного пути проведения сосудистого протеза, профилактику несостоятельности швов анастомоза, изоляцию сосудистого протеза от зоны инфицирования.

Вышеуказанное позволяет рекомендовать использование способа в широкой клинической практике.