2015-04-20
507
В связи с тем, что менингококцемия может проявляться как в тяжелой, так и в средне тяжелой форме, без развития инфекционно-токсического шока (ИТШ), предлагается отдельный подход к лечению менингококцемии без ИТШ.
Принципы патогенетической терапии менингококцемии без ИТШ
· Дезинтоксикационная терапия (стартовые растворы – реополиглюкин, кристаллоидные растворы). Свежезамороженная плазма не вводится в качестве стартового раствора;
· Глюкокортикостероиды - преднизолон 2-4 мг/кг в сутки, гидрокортизон в эквивалентных дозах в первые дни лечения;
· Коррекция кислотно-щелочного состояния;
· Коррекция электролитного баланса;
Патогенетическая терапия гнойных менингитов.
Дезинтоксикация с дегидратацией проводится при тяжелых менингитах. Вводят в/в кровезаменители (10,0-15,0 мл/кг), глюкозо-солевые растворы. Внутривенно вводится не более 1/2 объема жидкости, необходимой для поддержания физиологических потребностей организма. Одновременно проводится дегидратация (лазикс, маннитол, диакарб). При неосложненных формах инфузионная терапия проводится 1-3 дней.
Гормоны в дозе 2-3 мг/кг преднизолона, или дексаметазон 0,6 мг/кг, при менингококцемии с ИТШ начальная их доза увеличивается в 5-10 раз.
По показаниям назначаются сердечные гликозиды, анальгетики, противосудорожные средства: диазепам (седуксен, реланиум), ГОМК, фенобарбитал (люминал).
Для борьбы с гипертермией у детей с тяжелой формой менингита обычно используют «литическую смесь» (50% раствор анальгина и 1% раствор димедрола по 0,1 мл/год жизни в комбинации с 2% раствором нош-пы (дротаверина) или папаверина в дозе 0,2 мл/год жизни). Используется также парацетамол (10-15 мг/кг per os).
Принципы лечения ИТШ Таблица №6
| Мероприятия | Шок 1 степени | Шок 2 степени | Шок 3 степени |
| Место нахождения больного | палата интенсивной терапии | отделение реанимации | отделение реанимации |
| Этиотропная терапия | препаратами выбора являются левомицетин-сукцинат и цефтриаксон | ||
| Инфузионная терапия | Глюкозо-новакоиновая смесь, р-р Рингера, реополиглюкин или рефортан, альбумин, плазма | те же растворы, реополиглюкин или рефортан только при отсутствии тромбоцитопении; по показаниям - криоплазма | при отсутствии диуреза и появлении признаков гипергидратации - переход на минимальный водный режим |
| Объем | по состоянию больного в пределах 50% суточной потребности жидкости, детям 50-100 мл, взрослым до 40 мл/кг | тот же под контролем ЦВД, диуреза (1-2 мл/час на кг у взрослых) | с учетом возможности ОПН |
| Кортикостероиды (оптимальное сочетание 2-х препаратов) | преднизолон 2-3 мг/кг при поступлении вводится струйно или гидрокортизон в дозе 10-15 мг/кг; при положительной динамике через 4-6 часов вводится 0,5 начальной дозы, при отрицательной динамике (нарастание тахикардии, цианоза, одышки, падении АД) в той же или повышенной дозе | преднизолон 4-5 мг/кг при поступлении струйно или гидрокортизон в дозе 20-25 мг/кг; при положительной динамике через 3-4 часа вводится 0,5 начальной дозы, при отрицательной динамике - в той же или повышенной дозе | стартовая доза преднизолона 5-10 мг/кг при поступлении струйно или гидрокортизон в дозе 25-40 мг/кг; при положительной динамике через 1-2 часа вводится повторно, затем через 3-4 часа и т.д. до клинического эффекта, т.е. до выведения из состояния ИТШ |
| Докса | 0,1-0,5 мл 3 раза в день в/м детям, 1,0-2,0 мл 3 раза в день в/м взрослым | ||
| Контрикал | 2000-5000 ед/кг | ||
| Коррекция электролитов | р-р Рингера, глюкозо-калиевая смесь. | р-р Рингера, глюкозо-калиевая смесь. | при поступлении, параллельно с инфузионной терапией, р-р Рингера, глюкозо-калиевая смесь. |
| Лазикс | при поступлении 0,3-0,5 мг/кг, затем по показаниям | 0,5 мг/кг после стабилизации гемодинамики | 0,5 мг/кг после стабилизации гемодинамики, при отсутствии диуреза 2-3 мг/кг |
| Допамин | не показан | при отсутствии эффекта или ухудшения состояния после введения стероидов, коррекция ацидоза 1-7 мкг/кг массы в минуту | |
| Сердечные гликозиды | показаны | ||
| Калий | под контролем концентрации и ЭКГ до 2-3 суточной потребности | ||
| Кислород | 30-40% кислородо-воздушная смесь | 30-40% кислородо-воздушная смесь по показаниям | ИВЛ при поступлении |
| Витамин «С» | детям до 5 лет - 6 мл, старше 5 лет - 10-20 мл | ||
| ККБ | 50-100 мг | ||
| Люмбальная пункция | показана после купирования шока, при неясном диагнозе | ||
| Тактика при ОПН | ограничение инфузий, поддержание АД с помощью допамина, препарата кальция, плазмофорез, другие методы экстраполярной детоксикации | ||
| Плазмофорез | показан | показан | показан, метод выбора |
Лечение отека мозга Таблица №7
| Мероприятие | 1 степень | 2 степень | 3 степень |
| Место нахождения больного | палата интенсивной терапии | отделение реанимации | отделение реанимации |
| Дегидратация | лазикс 0,5-1,0 мг/кг, повторно через 8-12 часов | лазикс до 1,0 мг/кг, повторно через 6-8 часов | та же тактика |
| Кортикостероиды | дексазон 0,3 мг/кг в сутки или преднизолон 1-2 мг/кг в сутки | дексазон 0,5 мг/кг в сутки или преднизолон 3-4 мг/кг в сутки | та же доза |
| Режим инфузий | изоволемический, гематокрит -норма | изоволемический, ОЦК – норма | гематокрит ОВД |
| Общее количество жидкостей | детям 70-100 мл/кг в сутки | детям 70-100 мл/кг в сутки | детям 70-100 мл/кг в сутки |
| Путь введения | через рот - 50%, в/в - 50% | через рот - 50%, в/в - 50% | через рот - 50%, в/в - 50% |
| Инфузионная терапия (растворы, последовательность введения) | реополиглюкин или рефортан, р-р Рингера, 10 % р-р глюкозы. | альбумин, концентрированная плазма,р-р Ригнера, 10% р-р глюкозы | |
| Литическая смесь | аминазин (хлорпромазин)+супрастин+новокаин в возрастных дозировках в равных количествах, или анальгин + димедрол + нош-па (дротаверин) в возрастных дозах | ||
| Противосудорожная терапия | диазепам (седуксен, реланиум), фенобарбитал | то же, при отсутствии эффекта - тиопентал | то же |
| Люмбальная пункция | при поступлении жидкость выводить медленно до нормализации люмбального давления | при поступлении жидкость выводить медленно до нормализации люмбального давления | осторожно после реанимационных мероприятий вывести 2-3 мл жидкости очень медленно |
