2015-04-23
1266
Клинико- анатомический эпикриз является заключением ветврача после патологоанатомического вскрытия. Он представляет собой суждение о механизме и причине смерти, сделанные на основании сопоставления клинических и патологоанатомических данных. Составление эпикриза тесно связано с формулировкой патологоанатомического диагноза, поэтому эпикриз и диагноз взаимно дополняют друг друга.
Клинико- анатомический эпикриз должен включать следующие разделы:
· Обоснование основного заболевания (т.е. объяснение того, почему из нескольких обнаруженных нозологических форм, именно данная форма признана основной).
· Характеристику динамики развития (патогенеза) основного заболевания (давность, клиническая форма, основные синдромы, тип течения, формы или стадии, функциональные нарушения) и проведение в необходимых случаях дифференциальной диагностики.
· Освещение роли и особенностей сочетанных, конкурирующих, фоновых, сопутствующих заболеваний и полипатий.
· Оценку причины возможной ошибочной трактовки клинического диагноза.
· Оценку особенностей данного секционного наблюдения, включая проявление патоморфоза.
Примеры оформления клинико- анатомического эпикриза:
Пример №1. При монокаузальном генезе смерти лошади на вскрытии установлено:
1. Обширный трансмуральный передне- перегородочный инфаркт миокарда.
2. Разрыв и гемотампонада сердца.
3. Камни в желчном пузыре.
Оформление клинико-анатомического эпикриза в этом случае может быть следующим: на основании патанатомического вскрытия, данных истории болезни, гистологического исследования (всякие другие, если они были) прихожу к выводу, что смерть лошади, 18 лет, наступила от первичного трансмурального передне-перегородочного инфаркта миокарда, осложнившегося разрывом инфарцированного миокарда и гемотампонадой сердечной сумки (300 мл крови).
При гистологическом исследовании наблюдается некроз мышечных волокон, массивная лейкоцитарная инфильтрация с их распадом. Фокусы грануляционной ткани по контуру некротических участков, что говорит о давности инфаркта в пределах 5-6 суток. Обнаруженные при вскрытии камни в желчном пузыре значимой роли в танатогенезе не имели. По этой причине они отнесены в рубрику сопутствующих заболеваний.
Пример №2. При бикаузальном генезе смерти кошки (комбинированном сочетанном заболевании) на вскрытии установлено:
1. Опухоль лобной доли левого полушария головного мозга с некрозами и кровоизлиянием.
2. Ишемический инфаркт левого полушария мозжечка.
3. Хронический обструктивный бронхит.
4. Камни почечной лоханки.
При гистологическом исследовании опухоли установлена глиобластома, ишемический инфаркт с распадом ткани.
К линико- анатомический эпикриз можно изложить в такой редакции: на основании патанатомического вскрытия, гистологического исследования прихожу к выводу, что смерть кошки, 12 лет, наступила от комбинированного основного заболевания в виде глиобластомы лобной доли левого полушария головного мозга и ишемического инфаркта правого полушария мозжечка, которые в совокупности осложнили очаги некроза и кровоизлияний ткани головного мозга. Развился выраженный отек головного мозга и дислокация его ствола, отчего и наступила смерть больной кошки.
В данном случае патологоанатомический диагноз оформлен в виде комбинированного основного заболевания (п.п 1 и 2). А найденный на вскрытии хронический обструктивный бронхит и камни почечной лоханки (п. 3) отнесены к сопутствующим заболеваниям, т.к. они не играли существенной роли в танатогенезе
Пример № 3. При мультикаузальном генезе смерти на вскрытии собаки установлено:
1. Прогрессирующий тромбофлебит яремной вены.
2. Инфекционный бронхиолит.
3. Пахово- мошоночная грыжа. Грыжесечение.
4. Синдром яремной вены: отек и полнокровие тканей шеи и плечевого пояса. Отек головного мозга.
Бактериологически из легких и селезенки выделен эпидермальный стафилококк и кишечная палочка. Гистологически - множественные метастазы и абсцессы в легких.
Причина смерти - септицемия.
Первый вариант клинико- анатомического эпикриза. На основании патологоанатомического вскрытия, данных истории болезни, бактериологического и гистологического исследования прихожу к выводу, что смерть собаки, 5 лет, наступила от полипатии в виде ассоциации болезней и состояний: прогрессирующего гнойного тромбофлебита яремной вены, инфекционного бронхиолита и пахово- мошоночной грыжи, которые в своей совокупности осложнились сепсисом, от которого и наступила смерть собаки.
Второй вариант можно дать в такой редакции: Собака в возрасте 5 лет поступила в клинику для операции по поводу пахово- мошоночной грыжи. Через 1 неделю после операции в связи с ухудшением состояния, выраженной одышки и сердечной недостаточности, была проведена интенсивная терапия путем введения инфузионных растворов в яремную вену. Однако состояние животного ухудшилось, развился синдром яремной вены и сепсис, подтвержденный клинически. При патологоанатомическом исследовании был обнаружен прогрессирующий гнойный тромбофлебит яремной вены, множественные метастатические абсцессы в легких, отек легких и головного мозга, отек мягких тканей шеи и плечевого пояса.
При гистологическом исследовании отмечено нагноение тромботических масс и их распад с наличием колоний микробов, и признаки организации тромбов, что соответствует давности патологического процесса в пределах 5 суток. В легких обнаружены множественные метастатические абсцессы. Бактериологически из легких и селезенки выделен эпидермальный стафилококк и кишечная палочка.
В данном случае анализ клинических и патологоанатомических данных позволили трактовать сепсис в виде осложнения прогрессирующего гнойного тромбофлебита, пахово- мошоночную грыжу и ее операцию, а также инфекционный бронхит включить в основне заболевание (2-е и 3-ие места в полипатии) как состояния, обусловившие необходимость проведения интенсивной терапии.
В справке о смерти собаки следует указать:
1.
· Сепсис;
· Гнойный тромбофлебит яремной вены;
· Введение инфузионных растворов в яремную вену (10, 11, 12 мая).
2.
· Пахово- мошоночная грыжа, грыжесечение (4-го мая);
· Инфекционный бронхит.
Заключение: непосредственная причина смерти – сепсис.
Таким образом, в приведенных выше примерах оформления клинико- анатомического эпикриза, в 1-ом абзаце их сформулировано короткое и однозначное заключение патологоанатома о первичной причине смерти при моно-, би- и мультикаузальном генезе смерти. А текст клинико- анатомического эпикриза является развернутым описанием секционного наблюдения.
