Организационная структура практического занятия

(краткие методические указания к работе на практическом занятии)

Технология изготовления цельнолитого каркаса при отливке на огнеупорной модели. Внедрение в практику литейного производства огнеупорных масс позволило производить отливки сложных конструкций протезов на керамических моделях без снятия восковой репродукции. При этом огнеупорная модель служит основной частью формы с отмодели-рованным на ней восковым каркасом протеза. Сущность этого метода заключается в том, что при термической обработке керамическая модель расширяется на величину, равную коэффициенту усадки сплава металла на основе кобальта и хрома. Огнеупорная модель обладает достаточной прочностью, точно воспроизводит исходную гипсовую модель и при качественном изготовлении гарантирует получение каркасов бюгельных протезов любой сложности и высокой точности.

Рабочую модель из высокопрочного гипса после изучения в параллелометре одним из описанных выше методов подготавливают к дублированию, для чего участки опорных зубов, имеющих ниши и в

которых не будут размещаться плечи удерживающих кламмеров, заполняют воском до уровня межевой линии. Модель вновь устанавливают на столик параллелометра при том же наклоне, при котором наносилась межевая линия и, сменив графитовый стержень на ножевидный, срезают излишки воска до уровня межевой линии. Этим самым всем опорным зубам на уровне межевой линии придается параллельность, что важно для последующей работы на огнеупорной модели '^;

Для точного переноса на огнеупорную модель мест расположения плеч кламмеров по нижнему краю каждого плеча создают ступеньку из тугоплавкого бюгельного воска, который имеет розовый цвет. После того, как этим воском плотно обжимают опорные зубы, острым шпателем срезают воск по нижнему краю рисунка удерживающих плеч. В результате этого и образуется ступенька, которая отпечатывается на огнеупорной модели и в дальнейшем используется при моделировке каркаса.

Для создания разобщения между дугой протеза и слизистой оболочкой в местах ее расположения устанавливают изоляцию из свинцовой пластинки, бюгельного воска или лейкопластыря. Она должна иметь равномерную толщину, плотно прилегать к модели и иметь гладкую наружную поверхность. Толщина прокладки в области расположения сетки — 1,5—2мм, под дугой — 0,5—0,8мм, что зависит от степени податливости слизистой оболочки тканей протезного ложа и подвижности опорных зубов.

Подготовленную таким образом модель опускают на несколько минут в холодную воду для удаления воздуха из пор и укрепляют на резиновом основании специальной кюветы строго по центру с помощью мольдина или пластилина.

Дублирующую массу, например гелин, нарезанную мелкими кусочками, помещают в эмалированный или фарфоровый сосуд с крышкой и ставят в водяную баню для расплавления при температуре + 80°С в течение 1 ч. Охладив до + 42-+68°fc, массу наливают в одно из отверстий кюветы до появления ее из других отверстий и ждут полного затвердевания, затем помещают в холодную воду. Удалив дно кюветы, подрезают массу вокруг основания и осторожно выталкивают модель. В центре формы устанавливают полый металлический конус и отливают модель из огнеупорной массы.

Для получения огнеупорных моделей используют различные формовочные массы, основным требованием к которым является оптимальное расширение модели при нагревании, позволяющее компенсировать усадку сплава.

Огнеупорная модель должна выдерживать температуру до 1400-1600°С и при этом не деформироваться. Выпускаемые огнеупорные массы «Силамин», «Кристосил» и «Бюгелит» имеют различный состав и соответственно различные термические коэффициенты объемного расширения. Методика приготовления массы дается в каждой инструкции.

Огнеупорной массой на вибрационном столе малыми порциями заполняют форму в течение 3-5 мин.

Для уплотнения модели и увеличения ее расширения при нагревании, компенсирующего усадку сплава, затвердевать масса должна в условиях вакуума, что способствует отсасыванию воздуха из массы. После исчезновения с поверхности модели влажного блеска удаляют воронку и оставляют форму до полного затвердевания массы еще на 45 мин.

Высвобождение огнеупорной модели из формы следует производить с большой осторожностью путем разрезания дублирующей массы. Модель сушат на воздухе (15—20 мин), в сушильном шкафу при температуре +180—200°С (30 мин) и для заполнения пустот, образуюущихся в ней после удаления влаги, подвергают химической обработке и пропитке согласно прилагаемой инструкции.

Охлажденная на воздухе модель имеет гладкую, твердую, слегка липкую поверхность, пригодную для моделирования на ней каркаса бюгельного протеза. Перед моделированием из воска конструкции каркаса бюгельного протеза необходимо перенести с гипсовой на огнеупорную модель чертеж всех его элементов. Точному воспроизведению положения плеч кламмеров помогают заранее созданные на гипсовой модели и перешедшие на огнеупорную ступеньки на поверхности опорных зубов, соответствующие ограничительным линиям на гипсовой модели. Образованию зазора между дугой и слизистой оболочкой протезного ложа способствуют прокладки, уложенные на гипсовой модели в

соответствующих местах и воспроизведенные на огнеупорной модели.

Перед наложением на огнеупорную модель восковых деталей каркаса бюгельного протеза, изготовленных по специальным силиконовым матрицам «Формодент» или индивидуально, модель покрывают одним слоем тонкого бюгельного воска, хорошо нагретого и позволяющего плотно обжать всю поверхность модели. Этим самым достигаются более плотное прилегание восковой композиции к поверхности модели, большая прочность ее и минимальная усадка воска. Для получения восковых заготовок одной толщины предложены специальныеножи, которыми получают восковые полосы разного профиля и толщины. Из них удается сравнительно быстро создать восковую заготовку каркаса бюгельного протеза Моделирование каркаса можно производить из заготовок, а также из куска воска шпателем, но это трудоемко и, кроме того, каркас будет в разных участках иметь разную толщину и наиболее тонкие места в каркасе будут причиной поломки протеза.

Для моделирования кламмеров используют восковые нити толщиной 0,8-1 мм или заготовки матрицы, которые укладывают на восковое основание опорного зуба согласно отмеченным границам и прикрепляют к базисной пластинке упругим модели ровочным воском.

Часть кламмера, расположенная в опорной зоне зуба, должна быть толще и иметь в профиле полукруглое сечение, в ретенционной части зуба — тоньше и круглое сечение. Затем моделируют тело кламмера с окклюзионной накладкой и отростком, направленным к дуге.

Дугу верхнего протеза моделируют из восковой полоски полуовального сечения шириной 4—5 мм с последующим ее расширением до 6-8 мм за счет приплавления упругого моделировочного воска к восковой базисной пластинке. Седловидные части каркаса бюгельного протеза должны иметь приспособления в виде петель или решетки для надежной фиксации в пластмассовом базисе.

Моделирование производят в последовательности.

Подобрав стандартные детали для бюгеля, их укладывают на модель согласно чертежу и осторожно, не деформируя толщины воска, прижимают пальцами к модели. Составив каркас бюгельного протеза из частей, их соединяют расплавленным воском и прикрепляют весь каркас к модели. Чтобы лучше загладить восковой каркас, его с помощью ватного тампона или кисточкой покрывают эвкалиптовым маслом; (оно сглаживает шероховатости). Масло смывают тампоном с ацетоном или эфиром и приступают к установке литниковой системы. Закончив моделирование из воска, к каркасу прикрепляют восковые литники, которые через отверстие в модели выводят на тыльную поверхность.

В настоящее время реже делают отверстие в модели, используя другие методики.

Для обеспечения свободного поступления расплавленного металла в выплавляемые формы необходимо правильно изготовить литниково-питающую систему. Заполнив воском отверстие литниковой чаши в основании модели (диаметр 6-8 мм), приступают к изготовлению и установке моделей литников, которые соединяют главный восковой стояк с более толстыми частями воскового каркаса протеза. Это обеспечивает хороший доступ расплавленного металла ктонким частям конструкции каркаса. Количество литников, форма и толщина зависят от сечения отливаемых деталей, их расстояния от основного стояка, способа плавки и заливки металла.

Форма литников - прямоугольная или цилиндрическая, толщина - в 3-4 раза больше восковой заготовки. Это необходимо для получения гомоген- ной структуры сплава отлитой детали и предупреждения образования усадочных раковин. Для этого же на моделях литников, ближе к отливке моделируют из воска шаровидное утолщение, улавливающее шлаки и повышающее чистоту поверхности. При коротких литниках утолщения не моделируют. Отмоделированный на огнеупорной модели восковой каркас бюгельного протеза с литниково-питаю-щей системой покрывают огнеупорной оболочкой и формуют в кювету-опоку (подробнее об этом смотри в главе 6).

Огнеупорная оболочка должна выдерживать температуру расплавленного металла (1700°С), иметь одинаковый термический коэффициент объемного расширения с материалом, из которого изготовлена огнеупорная модель, точно передавать рельеф отливаемой детали, быть газопроницаемой и легко отделяться от отливки. Лучшим материалом для огнеупорной оболочки служит тот, из которого изготовлена рабочая модель, на которой будет производиться отливка.

После отделения литников с помощью вулкани-товых дисков, закрепленных в шлифмоторе, каркас подвергают механической обработке — шлифовке и полировке. По окончании указанных манипуляций производят припасовку и наложение готового каркаса на первую рабочую модель из высокопрочного гипса, которую предварительно промывают кипящей водой, отмывают от воска и снимают прокладки. Определяют наличие или отсутствие баланса протеза на модели (передне-заднего, бокового), плотность прилегания фиксирующих элементов бюгеля, седловидной части. При проверке баланса каркаса бюгельного протеза на модели следует пальцами нажимать на окклюзионные накладки и другие опорные элементы протеза, но не седловидную часть, так как она моделируется с зазором для слоя пластмассового базиса. Между слизистой оболочкой протезного ложа и бюгелем должна сохраняться щель до 1 мм.

Общим правилом для конструирования дуг на верхней и нижней челюстях является то, что дуга должна отстоять от слизистой на величину податливости мягких тканей протезного ложа. В противном случае дуга, имеющая малую площадь, будет вдавливаться в слизистую оболочку, травмировать ее, вплоть до образования пролежней. Дуги должны точно повторять конфигурацию твердого неба или альвеолярного отростка. Расположение дуги на верхней челюсти зависит от характера дефектов в зубных рядах. Однако при всяких дефектах дуга должна быть расположена в задней трети твердого неба, отступив от линии «Л» на 10—12мм. В таком положении дугу нельзя достать кончиком языка и снять протез (вредная привычка у некоторых больных при неправильном расположении дуги). Кроме того, в указанном положении дуга не мешает речи, и больной сравнительно быстро привыкает к протезу.

В спокойном положении дуга не раздражает спинку языка. Податливость мягких тканей на сжатие можно определить электронно-вакуумным аппаратом или при помощи таблиц. Однако расстояние между слизистой и дугой не должно превышать 0,7—0,8мм, в противном случае дуга будет нарушать четкость речи.

Особое внимание надо обращать на размещение дуги при выраженном торусе (в этой области наиболее истонченная слизистая оболочка с минимальной податливостью на сжатие 0,1-0,3 мм). Поэтому при соприкосновении с торусом может образоваться декубитальная язва. Таким образом, при моделировке дуги толщина прокладки находится в прямой зависимости от степени податливости мягких тканей, покрывающих альвеолярные отростки. Концы дуги в области альвеолярных отростков на уровне 6-7-х зубов входят в решетку или сетку для крепления пластмассы и должны отстоять от слизистой оболочки на 1,5-2 мм. Это пространство в последующем заполняется пластмассой.

Ширину дуги регламентировать трудно, так как она находится в зависимости от величины дефектов зубных рядов, их топографии и чувствительности больного. Однако следует помнить, что дуга должна быть прочной, так как является несущей конструкцией, и вместе с тем не толстой, чтобы не мешать речи, поэтому прочности достигают за счет увеличения ее ширины. В среднем оптимальная ширина ее - 3-10 мм, а толщина — 0,9-1,2 мм.

Дуга на нижней челюсти располагается в области передних зубов между десневым краем и дном полости рта. При этом необходимо огибать уздечку языка таким образом, чтобы при любых ее движениях она не соприкасалась с дугой. Врач должен помнить, что снимая оттиск анатомической ложкой с гипсом, он, как правило, отжимает уздечку книзу, и на модели она не видна, что часто вводит в заблуждение зубного техника, который располагает дугу низко. Протез травмирует уздечку языка при его движении и требует переделки.

Дуга на нижней челюсти располагается ниже шеек зубов на 1—1,5 мм в зависимости от выраженности альвеолярного отростка и не доходит до дна полости рта на 2—3 мм. Амплитуда подвижности мягких тканей дна полости рта весьма значительна, и поэтому при низком положении дуги последняя будет травмировать ткани.

Расстояние между слизистой оболочкой альвеолярного отростка и дугой зависит не только от степени податливости мягких тканей альвеолярных отростков, а также от их конфигурации. При отвесном расположении альвеолярного отростка расстояние может быть минимальным, так. как смещение дуги будет происходить по вертикали.

В области седел каркасов опирающихся съемных зубных протезов зазор должен составлять не менее 1,5-2 мм, опорно-удерживающие кламмеры должны плотно прилегать к поверхности зубов на всем протяжении. Когда припасовка каркаса на первой рабочей модели закончена, его переносят на модель, загипсованную в окклюдатор, проверяют соотношение зубных рядов с окклюзионными накладками и зацепными петлями, непрерывным клам-мером и другими деталями. Только при выполнении этих требований на модели приступают к проверке конструкции во рту больного. Если на модели каркас протеза соответствует всем требованиям, а проверка его во рту выявляет какие-либо недостатки (баланс протеза, неплотное прилегание кламмеров, плотное прилегание дуги (бюгеля) к слизистой оболочке), повторно анализируют каркас на модели, уточняют целостность гипса на опорных зубах. При незначительных погрешностях проводят клиническую припасовку с помощью копировальной бумаги, сошлифовывая небольшие участки каркаса.

После припасовки каркаса бюгельного протеза необходимо провести его термическую обработку. Для этого каркас помещают в огнеупорную массу и в муфельную печь, в которой выдерживают его в течение 15 мин при температуре 750°С. Выключают печь и охлаждают. После этого нельзя производить никаких коррекций каркаса.

Дальнейший лабораторный этап изготовления бюгельного протеза включает формирование воскового базиса и постановку искусственных зубов (фарфоровых или чаще пластмассовых) с последующей гипсовкой в кювету обратным способом и заменой воска пластмассой. Следует отметить, что проверку конструкции бюгельного протеза после постановки зубов можно не проводить в полости рта, так как в основном центральную окклюзию проверяют при припасовке каркаса. После гипсов-ки протез подвергается отделке, шлифовке и полировке. Затем следует наложение протеза и инструктаж пациента о правилах пользования и ухода за протезом.

Наложение частичного съемного протеза пластиночного или бюгельного, за исключением некоторых особенностей, имеет общие закономерности, поэтому данный раздел описывается единым.

Убедившись в усвоении студентами теоретического материала и разобрав ошибки, допускаемые при ответах, преподаватель оценивает знания студентов и объявляет им оценки.

Преподаватель проводит клинический разбор тематического больного. Он обращает внимание студентов на технику безопасности и организацию рабочего места. Преподаватель проверяет правильность заполнения медицинской документации, обращают внимание на допущенные ошибки во время самостоятельного приема больных, оценивает работу каждого студента, разбирает неясные вопросы.

Дает задание для самоподготовки на дом, задание УИРС. Дежурный студент приводит в порядок рабочие места, сдает инструменты.