На обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество полностью

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

субъект Российской Федерации, индекс, город, улица, дом, квартира

_________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _________________________ серия __________

номер_____________________ выдан _________________________________________

_______________________________________________дата выдачи ________________

в соответствии с ФЗ «О персональных данных» от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ настоящим даю свое согласие федеральному государственному бюджетному образовательному учреждению высшего профессионального образования «Уральский институт Государственной противопожарной службы МЧС России» на проверку, обработку, использование своих персональных данных, а также иной информации, связанной с обучением в Уральском институте ГПС МЧС России, на весь период такого обучения, а также хранения учебного дела выпускника.

___________________________	__________________	________________________
дата	подпись	инициалы, фамилия

Документы приняты «__» _____ 20__г. _____________ / ______________/ Подпись ФИО Принявшего документы

Приложение 11.

ЛИСТОК ПО УЧЕТУ КАДРОВ
1. Фамилия
Место для фотокарточки имя отчество
2. Пол 3. Год, число и месяц рождения
4. Место рождения
	Село, деревня, город, район, область
5. Гражданство: Российская Федерация
6. Образование:

Название учебного заведения и его местонахождение	Факультет или отделение	Год поступления	Год окончан. или ухода	Если не оконч., то с какого курса ушел	Какую спец. получил в результате оконч. учебн. заведен., указать № диплома или удостоверен.

7. Какими иностранными языками владеете
Читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно
8. Ученая степень, ученое звание
9. Какие имеете научные труды и изобретения __________________________________________________________________________________________________
10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, участие в партизанских отрядах и работу по совместительству)
При заполнении данного пункта учреждения, организации и предприятия необходимо именовать так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности.
Месяц и год	Должность с указанием учреждения, организации,	Местонахождение учреждения,
вступления	ухода	предприятия, а также министерства (ведомства)	организации, предприятия

11.Пребывание за границей

(работа, служебная командировка, поездка с делегацией)

Месяц и год	В какой стране	Цель пребывания за границей
с какого времен.	по какое время

12.Участие в центральных, республиканских, краевых, областных, окружных, городских выборных органах

Местонахождение	Название выборного органа	В качестве кого	Год
выборного органа		избран	избран.	выбыл.

13. Какие имеете правительственные награды

	Когда и чем награждены

14. Паспорт серия кем и когда выдан

15. Отношение к воинской обязанности и воинское звание
Состав Род войск
Командный, политический, административный, технический и т. д. Семейное положение в момент заполнения личного листка
	перечислить членов семьи с указанием возраста
16. Домашний адрес:
«»
Дата заполнения	Личная подпись

(Работник, заполняющий листок, обязан о всех последующих изменениях (образовании, присвоении ученой степени, ученого звания и т.п.) сообщать по месту работы для внесения этих изменений в его личное дело).

Сведения листка по учету кадров подтверждаю

(фамилия, инициалы)

(должность)

(звание) (подпись) (фамилия, инициалы)

Приложение 12.

СПИСОК