Функциональные заболевания кишечника

Актуальной проблемой современной медицины являются так называемые функциональные заболевания, т.е. болезни, при которых общепринятые методы исследования, включающие рентгенологические, эндоскопические, световую мик­роскопию биоптатов, не обнаруживают органического, морфологического субстрата.

О причинах и механизмах развития СРК единого мнения не существует. При СРК не удалось выявить специфичных для этих больных нарушений мотори­ки. Более успешным оказалось изучение особенностей восприятия боли и цереброэнтеральных взаимоотношений. Исследования с применением баллонно-дилатационного теста обнаруживают у больных СРК снижение порога ректальной бо­левой чувствительности при быстром механическом растяжении стенки прямой кишки. Более того, при СРК выявлено нарушение восприятия боли диффузного характера на всем протяжении кишечника.

Характерным дли СРК является наличие абдоминальной боли в сочетании с диареей или запорами.

Боль в животе может быть различной интенсивности, локализуется, как пра­вило, внизу живота, хотя может отмечаться и в других его отделах. Она часто усиливается после нарушения диеты, при всплеске эмоций, на фоне нервного и физического переутомления. Боль уменьшается обычно после акта дефекации или после отхождения газов и, что очень важно, не беспокоит в ночное время. Наряду с болями пациентов обычно беспокоит изменение частоты стула: патологическим считается стул более трех раз в день или менее трех раз в неделю. Могут наблюдаться изменение формы и консистенции кала, появление слизи в кале. Пациенты могут предъявлять жалобы, свойственные нейроциркуляторной дистонии с различными синдромами - кардиалгическим, астеническим, цефалгическим т.д.

Отличительной особенностью СРК является многообразие жалоб – и гастроэнтерологических и негастроэнтерологических, а также наличие психоневрологических расстройств. Типичным считается длительное течение заболевания и резистентность к лечению сугубо гастроэнтерологическими средствами. При реци­дивах болезни обычно просматривается связь обострений заболевания с психо­эмоциональными нагрузками.

Боли весьма разнообразны, чаще резкие, схваткообразные, усиливающиеся при эмоциях, сразу после еды (гастро-цекальный рефлекс), через несколько часов после приема пищи, содержащей жиры, копчености. Больные отмечают облегче­ние болей после стула, отхождения газов, реже жалуются на тупые, ноющие боли. Обращает внимание несоответствие между большим количеством жалоб, дли­тельным течением болезни и удовлетворительным общим состоянием, хорошим внешним видом, отсутствием объективных изменений в статусе больных.

Эндоскопическое исследование толстой кишки является определяющим в диагнозе. При СРК не находят патологических изменений в слизистой. При этом нередко находят нарушения тонуса кишки, спазм, особенно в дистальном отделе. Проведение ректоскопии, сигмоскопии, колоноскопии больные с СРК плохо пере­носят. Процедура сопровождается резкой болезненностью, введение препарата, нагнетание воздуха вызывают у пациента боли, схожие с изложенными в основ­ных жалобах.

Единому пониманию СРК способствуют показатели, проведенные в «Рим­ских критериях» и представленные ниже.

Наличие двух и более следующих симптомов на протяжении 25%длительности заболевания:

· Боли и дискомфорт в животе:

- проходят после акта дефекации;

- связаны с изменением частоты стула (запорами, поносами или их чередова­нием);

- связаны с изменением консистенции кала.

· Изменение частоты стула (чаще, чем 3 раза в день или реже чем 3 раза в не­делю).

· Изменение консистенции кала (жидкий, твердый).

· Изменение акта дефекации.

· Императивные позывы.

· Неполное опорожнение кишки.

· Дополнительные усилия при дефекации.

· Выделение слизи с калом.

· Вздутие живота, урчание, метеоризм.

Диагноз СРК является диагнозом исключения. Аналогичные жалобы может предъявлять больной с прогностически неблагоприятной органической патологи­ей, только исключив которую, врач может остановиться на диагнозе функцио­нального заболевания.

Весьма важным является выделение критериев исключения СРК.

К критериям исключения диагноза СРК (симптомам «тревоги») отно­сят:

-немотивированное снижение массы тела;

-наличие симптоматики в ночное время;

-начало заболевания в пожилом возрасте;

-лихорадка;

-наличие крови в кале;

-лейкоцитоз;

-анемия;

-ускорение СОЭ;

-изменения в биохимическом анализе крови.

Решающее значение в диагностике принадлежит эндоскопическому иссле­дованию, при необходимости дополненному биопсией. Ирригоскопия позволяет определить наличие и характер органической патологии толстой кишки, а также выявить нарушение моторной функции. Микроскопия кала позволяет убедиться в отсутствии эритроцитов и лейкоцитов, демонстрирует присутствие слизи и часто йодофильной флоры.

Считается, что соматический, психиатрический и социальный прогнозы у больных с функциональными нарушениями неравнозначны.

Соматический прогноз в целом благоприятен, поскольку даже при длитель­ном течении заболевания не наблюдается выраженных органических изменений органов и систем. В то время как соматическая симптоматика под влиянием лече­ния, как правило, редуцирует, невротические проявления обычно сохраняются.

Диагностика и лечение больных должны проводиться при хорошо организованных междисциплинарных отношениях. Согласованность действий терапевта, гастроэнтеролога и психиатра (специалиста по пограничным психическим расстройствам) является важнейшим условием успешной терапии.

Лечение включает меры психосоциальной адаптации, диетотерапию и ле­карственную терапию в зависимости от преобладания симптомов - боли, диареи и запоров.

Очень важно правильно оценить психическое состояние больного с СРК. Необходимо акцентировать внимание пациента на нормальных показателях исследований и постоянно подчеркивать важность отсутствия патологических нарушений для прогноза заболевания. Больной должен поверить в отсутствие у него тяжелого, угрожающего жизни органического заболевания. Подобные мероприятия во многом определяют, в какой группе окажется больной - в группе «пациентов» или «не пациентов» СРК, что в значительной степени влияет на эффектив­ность последующей терапии.

Из рациона пациентов исключают копчености, перец, уксус, крепкий чай и кофе, алкоголь, а также продукты, вызывающие чрезмерное газообразование. Больным с преобладанием запоров предлагается диета, богатая клетчаткой (хлеб, морковь, свекла, яблоки и др.), а также мелкие белые пшеничные отруби до 30 г/сутки. Многим «непациентам» бывает достаточно мер психосоциальной под­держки и соблюдения диеты в сочетании с короткими курсами лекарственной те­рапии.

Лекарственных препаратов, безусловно эффективных при СРК, до сих пор не существует. Наиболее часто для купирования абдоминальной боли и уменьше­ния метеоризма используют спазмолитики. Значительной эффективностью при болевом синдроме обладают миотропные спазмолитики, селективные антагонисты кальциевых каналов дицетел и мебеверин. Их преимуществом является избира­тельное действие на гладкую мускулатуру кишечника и сфинктера Одди, а также отсутствие побочных эффектов, характерных для антихолинергических препара­тов.

Многие авторы считают необходимым включать в комплексную терапию СРК транквилизаторы и антидепрессанты. При запорах, если обогащение рациона питания балластными веществами оказывается недостаточным, прибегают к на­значению осмотических слабительных: лактулоза, магнезиальное молочко и мак­роголь (форлакс). Постановки очистительных клизм следует избегать, поскольку, механически возбуждая парасимпатический рецепторный аппарат дистального от­дела толстой кишки, они способствуют повышению давления в ее полости, что может провоцировать спазм, боль и увеличение секреции. Для лечения диареи у больных с СРК применяют имодиум (лоперамида гидрохлорид). Он подавляет бы­стрые пропульсивные сокращения кишечника, что приводит к замедлению про­движения каловых масс. Это сопровождается снижением пассажа жидкой части химуса, способствует повышению абсорбции жидкости и электролитов. Кроме этого, препарат снижает восприимчивость стенки толстой кишки к растяжению, что повышает порог восприятия боли, смягчает и устраняет тенезмы. При доми­нировании в клинической картине СРК диареи можно применять смекту, а также обволокивающие средства - висмут азотнокислый.

Наиболее эффективной при СРК является комплексная терапия с включени­ем всех необходимых средств и методов, при условии, что каждое из них занимает адекватное место. Особо важное значение для лечения пациентов СРК имеет по­стоянное следование принципу индивидуального подхода к каждому конкретному больному.