Задача №3. Больная Н.30 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на умеренную головную боль, повышенную общую возбудимость

Больная Н.30 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на умеренную головную боль, повышенную общую возбудимость, беспокойство, суетливость, прерывистый сон, потливость, слабость, сердцебиение.

Anamnesis morbi: Считает себя больной около 2 месяцев, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы. Со слов больной, за это время похудела на 8кг.

Anamnesis vitae: Наличие вредных привычек отрицает. Аллергологический анамнез без особенностей. Травм, операций, гемотрансфузий не было. Мать пациентки страдает ГБ, сахарным диабетом 2 типа.

Status praesens communis: Общее состояние средней степени тяжести. Пациентка пониженного питания. Лицо гиперемированное, кожа эластичная, влажная. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Положительные симптомы Кохера, Мебиуса, тремор рук. В легких везикулярное дыхание. ЧДД 18 в мин. Сердечные тоны аритмичные, ясные, выслушивается систолический шум на верхушке и на лёгочной артерии. Перкуторно: границы сердца в норме. АД - 170\40 мм рт.ст. ЧСС 110уд/мин. Пульс - 80 в минуту, аритмичный. Дефицит пульса=30 ударов в минуту. Печень по краю реберной дуги, мягкая, безболезненная. Стул, мочеиспускание без особенностей. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с двух сторон. Переферических отеков нет.

Общий анализ крови:

Hb – 90 г/л, эритроциты- 3,7 10*12/л, лейкоциты – 4,0 10*9/Л, Э -3%, п – 3%, с- 42%, л -45%, м – 7%. СОЭ - 30 мм в час.

ЭКГ:

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Расшифруйте ЭКГ.

3. Назначьте дополнительные методы исследования.

4. С какими заболеваниями нужно провести дифференциальную диагностику

5. Опишите патогенез и характер поражения сердечно-сосудистой системы при данном заболевании.

6. Назначьте лечение.

Ответы:

1. Предварительный диагноз: Гипертиреоз неизвестной этиологии, тиреотоксикоз, мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Вторичная артериальная гипертония. Анемия неуточненного генеза, средней степени тяжести.

2. Заключение по ЭКГ: Ритм не синусовый. ЧСС около 110 в минуту. ЭОС-оризонтальное положение. Фибрилляция предсердий, тахиформа.

3. Информативно определение содержания в крови ТТГ (содержание будет снижено), Т 3 и Т 4 (содержание будет повышено).

-УЗИ щитовидной железы (определяют ее размеры и наличие в ней узловых образований)

-Компьютерной томография (уточняют место образования узлов).

-Радиоизотопная сцинтиграфия щитовидной железы (проводится для оценки функциональной активности железы, определения узловых образований).

-При необходимости проводят биопсию узла щитовидной железы.

4.Дифференциальную диагностику нужно провести с нейроциркуляторной дистонией, кризовыми течениями при эссенциальной и симптоматической гипертензиями.

5.Гормоны щитовидной железы (свободные фракции Т4 и Т3) при избыточной выработке значительно повышают уровень основного обмена, усиливают симпатическое влияние на сердечно-сосудистую систему, оказывают положительное инотропное и хронотропное действие, повышая ЧСС, минутный выброс, ударный объем, пульсовое давление. Этим объясняются повышение АД по типу криза и тахиаритмия. Мерцательная аритмия объясняется токсическим действием гормонов на уязвимый миокард предсердий по механизму re-entry.

6. Для лечения тиреотоксикоза (и повышения АД, как его следствия) применяют следующие методы:

- бета-адреноблокаторы - как симптоматическая терапия для устранения

тахикардии, тремора, тревожности, повышения АД (предпочтение неселективыным препаратам).

- антагонисты кальция применяются при противопоказаниях к бета-

адреноблокаторам (атрио-вентрикулярная блокада высокой степени), можно

применить верапамил в начальной дозе 40-80 мг внутрь 3 раза в день.

- восстановление ритма сердца (купирование мерцательной аритмии) –

после нормализации функции щитовидной железы.