Образец заполнения заявления лицом, достигшим 14-летнего возраста и имеющим национальный паспорт гражданина Украины

Приложение N 1 к Административному регламенту ФМС России по выдаче, замене и учету паспортов гражданина РФ

Форма 1П

Код подразделения ФМС Паспорт серия номер дата месяц год

1. Левченко Андрей Сергеевич___________________ _

Фамилия, имя, отчество

2. 01.01.1977 __________ 3.Пол муж. жен. 4. г. Ялта, Автономная Республика

Число, месяц, год рождения Место рождения - село, поселок, город, район, область,

Крым ___________________________________________________ __

край, республика (по существовавшему административно-территориальному делению)

5. женат, Левченко Елена Андреевна, 02.04.1978 г.р. __________________

Семейное положение (если состоит в браке, указать фамилию, имя, отчество жены/мужа)

Ялтинский отдел ЗАГС, 14.09.2002 г. ___________________________________________

каким органом ЗАГСа и когда зарегистрирован брак

6. отец – Левченко Сергей Иванович, ____

Фамилия, имя, отчество отца и матери

мать – Левченко Елена Викторовна _____________________________________

7. Место жительства г. Ялта, ул. 1 Мая, д. 2, кв. 5, с 01.08.1989 г. _

наименование области, города, поселка, села,

пребывания ______________________________________________________________________________

обращения название улицы, дом, корпус, квартира

8. Да, гражданство Украины, ст. 5 Договора от 18 марта 2014 г. ________________________

Состоял ли ранее в иностранном гражданстве и когда принят в российское гражданство

9. Прошу выдать (заменить) паспорт впервые _______ ___________ _______ ____

указать причину выдачи/замены паспорта дата подпись

10. Подпись гр. ________________________________________________________________ заверяю _____________

подпись

11. Паспорт выдать _______________________________________________________________________ _

на основании наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан

Руководитель подразделения ____________________________ Паспорт оформил _____________________________

подпись подпись

Паспорт получил ________________________________________________________ _________________ _________

Фамилия, имя, отчество дата подпись

Приложение N 1 к Административному регламенту ФМС России выдаче, замене и учету паспортов гражданина