Методика лапароскопического иссечения непаразитарных кист печени

Для проведения эндовидеохирургической операции по поводу непарази­тарных кист печени необходим стандартный набор эндовидеохирургических инструментов и оборудования. Подготовка больных к операции осуществля­ется по общим принципам подготовки к традиционной лапаротомии.

Вмешательство проводится под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и управляемым дыханием. Над предварительно оттянутым цапками Пупком по его вворачивающемуся краю поперечно по отношению к белой линии живота выполняется дугообразный разрез кожи (10 — 12 мм), после чего в брюшную полость вводится игла Вереша и накладывается пневмопери-тонеум путем введения углекислого газа до достижения внутрибрюшного давления 14-15 мм рт. ст. Инсуфляционная игла удаляется и через имеющееся отверстие осуществляется троакарная пункция брюшной полости (троакар 10 - 11 мм). Если попытки Наложения пневмоперитонеума оказыва­йся безуспешными, что чаще наблюдается у пациентов с подпаянным к зоне пупка большим сальником, прибегают к «открытому» способу введения троакара без колющего стилета путем микролапаротомии и герметизации брюшной полости вокруг инструмента (метод Хассона). Этот способ особенно важно использовать у больных с пупочными и параумбиликальными грыжами, а также после перенесенных в прошлом операций на органах брюшной полости.

Через введенный троакар на фоне напряженного пневмоперитонеума вводится лапароскоп и осуществляется ревизия органов брюшной полости. После выявления кисты и принятия решения о ее эндовидеохирургическом удалении вводятся дополнительные троакары и инструменты. Точки их введения зависят от локализации непаразитарной кисты. Наиболее типичными являются следующие ориентиры. При расположении образования справа от серповидной связки 10 - 11-мм троакар вкалывают в

Рис. 49. Киста левой доли печени Рис. 50. Пункция кисты

эпигастральной области по средней линии ниже мечевидного отростка на 5 - 6 см (на уровне нижнего края печени) по направлению к кисте таким образом, чтобы стилет вышел справа от круглой связки печени. 5-ым троакар проводят на 3 — 4 мм ниже правой реберной дуги по средней ключичной линии и еще один 5-мм троакар — в мезогастральной области по передней подмышечной линии.

Локализация кист слева от серповидной связки (рис.49) меняет располо­жение лишь 5-мм троакаров. Один из них вводится на 3 - 4 см ниже левой реберной дуги по средней ключичной линии, а другой латеральнее в мезогас­тральной области слева по передней подмышечной линии.

При краевом расположении кисты и ее небольших размерах можно обойтись введением трех троакаров (исключается введение троакара в мезо­гастральной области).

Для улучшения условий вмешательства больному придается положение Фовлера и операционный стол наклоняется в противоположную сторону от зоны локализации кисты для смещения желудка и кишечника на безопасное от зоны операции расстояние. При расположении кисты по нижней поверх­ности печени в брюшную полость вводится ретрактор, с помощью которого край печени поднимается кверху.

Под контролем лапароскопа киста печени пунктируется длинной иглой в индивидуально подобранных точках максимально близко к месту образования (рис. 50). Ее содержимое отсасывается и визуально оценивается. Примесь желчи в содержимом свидетельствует о связи кисты с желчевыводящей системой и требует перехода на традиционное вмешательство. При прозрачном бесцветном содержимом осуществляется иссечение выступающих над поверхностью печени стенок кисты с использованием изогнутых лапароскопических электроножниц с одновременной коагуляцией кровоточащих сосудов отступя на 5 - 10 мм от неизме­ненной паренхимы (рис. 51, 52).

Рис. 51. Этап иссечения стенки кисты.

Рис. 52. Этап иссечения стенки кист

Иссеченная часть отправляется для срочного гистологического исследования. Полость кисты внимательно осматривается с целью выявления мелких желчных ходов, а также крупных сосудисто-секреторных структур, которые могут располагаться в непосредственной близости.

Рис. 54. Фиксация пряди сальника в остаточной полости

Рис. 53. Электрокоагуляция поверхности оставшейся капсулы

Если оставшаяся слизистая оболочка легко отслаивается от предлежа­щих тканей, ее удаляют частично остро, частично тупо с активным использо­ванием режима коагуляции. Но в большинстве случаев внутренняя выстилка кисты прочно связана с окружающими тканями и отслойка ее невозможна. У таких больных осуществляется коагуляция внутренней поверхности капсулы электродом с шаровидным или плоским наконечником (рис. 53). В остаточную полость вводится прядь большого сальника достаточно большого объема для максимальной тампонады полости кисты (рис. 54). Сальник фиксируется к оставшейся кромке стенки кисты методом клипирования или наложением отдельных узловых швов. К зоне фиксированного сальника подводится контрольный дренаж, который выводится через один из троакарных проколов.

У ряда пациентов не всегда удается подвести большой сальник и тампонировать остаточную полость. Такие ситуации встречаются в случаях спаечного процесса, куда вовлечен большой сальник, а также при располо­жении кист ближе к диафрагмальной поверхности печени, когда создается большое расстояние для протаскивания пряди сальника.

В этих случаях допустимо не осуществлять биологическую тампонаду, а ограничиться простым дренированием полости на короткий срок. Быстро развивающийся спаечный процесс после проведенной электрокоагуляции слизистой.приводит к быстрому отграничению зоны вмешательства, а оставшаяся полость выполняется, как правило, под паявшимся к ней полым органом.

В послеоперационном периоде проводится терапия, которая по своей специфичности существенно не отличается от таковой при выполнении традиционных вмешательств. Через 2 - 3 суток отделяемое по дренажу становится скудным, и он удаляется. У пациентов с не тампонированной остаточной полостью дренаж подтягивается на расстояние, необходимое для вывода его из полости кисты и оставляется еще на 2 - 3 суток. Длительное стояние дренажа в полости кисты может оказывать раздражающий эффект и способствовать увеличению отделяемого. В последующем не исключена воз­можность формирования длительно незаживающих слизистых свищей.

Результаты эндовидеохирургических вмешательств при непаразитарных кистах печени

Лапароскопия в качестве завершающего диагностического этапа была применена у 48 пациентов с идиопатическими кистами. При этом у 37 паци­ентов был подтвержден диагноз кисты печени и установлено возможность ее эндовидеохирургического удаления. В 4 случаях при лапароскопии были выявлены кисты больших размеров расположенные интрапаренхиматозно или вблизи крупных сосудистых структур печени, что явилось поводом для перехода на лапаротомию и выполнение операции традиционным способом. В одном случае поводом для выполнения «открытой» операции послужило получение примеси желчи в содержимом кисты.

В трех случаях при лапароскопии были выявлены кисты околопе­ченочных локализаций, которые по данным неинвазивных методов исследо­вания были трактованы как подкапсульно расположенные кисты печени. Во всех трех случаях операция была закончена эндовидеохирургическим доступом.

В одном случае при лапароскопии не удалось обнаружить определенную при УЗИ и КТ кисту диаметром 10 см. Потребовалась лапаротомия и мануальная ревизия органов брюшной полости и забрюшинного пространства, в результате чего была выявлена киста правого надпочечника.

В двух случаях при лапароскопии были выявлены множественные кисты менее 5 см в диаметре и вмешательство ограничилось диагностическим этапом.

Информативность лапароскопии для диагностики кист печени оказалась равной 91,7%. Кроме того, лапароскопия позволяет определить наиболее рациональный объем предполагаемого вмешательства и вид доступа.

Оперативные вмешательства с использованием эндовидеохирургического метода выполнения в нашей клинике у 37 больных 34 – с непаразитарными кистами печени и 3 — с околопеченочными кистами. Среди них было 2 мужчин и 35 женщины в возрасте от 25 до 73 лет. Операции по поводу одиночных кист левой доли были выполнены 11 больным, правой доли — 20 больным, у одной пациентки имелись множественные кисты правой доли печени, кисты в правой и левой долях обнаружены у 3 больных. Диаметр кист колебался от 5,0 до 18,0 см. При этом кисты менее 10,0 см в диаметре были у 22 больных, 10 — 15 см в диаметре — У 11 больных, 18 см в диаметре — у 1 больного.

Эндовидеохирургическое вмешательство у 33 больных заключалось в I иссечении выступающей стенки кисты, тампонаде остаточной полости ьльником и дренировании. В одном случае выполнена лапароскопическая атипичная резекция 2-3 сегментов печени. Кроме того, у 3 больных во время ипароскопии были выявлены околопеченочные кисты (кисты диафрагмы в 2 случаях и киста брыжейки тонкой кишки — 1 случай, по данным предопера­ционного обследования расцененные как кисты печени). Всем этим больным операции иссечения кист также выполнены эндовидеохирургическим способом. В 12 случаях выполнены симультанные операции иссечения кист речени и холецистэктомии.

Объем эвакуированного содержимого кист колебался от 20,0 до 2,100 мл. В среднем 630±1 18,5 мл.

При оценке содержимого кист — в 33 наблюдениях имелось прозрачное бесцветное содержимое, без примеси желчи. В одном случае, полученное при пункции кисты содержимое имело желтоватое окрашивание. При цитологи­ческом исследовании содержимого кист выявлены единичные нейтрофилы и макрофаги.

При гистологическом исследовании удаленного препарата в 31 случае выявлены серозные кисты, в 3 случаях определялась фиброзная стенка кисты с явлениями воспаления.

В послеоперационном периоде у одного больного после иссечения кист правой и левой долей печени возник тромбофлебит левой стопы, который потребовал выполнения на 11 сутки после эндовидеохирургического вмеша­тельства выполнения операции Троянова - Транделенбурга. Нагноение послеоперационной раны (околопупочной) наблюдалось у 1 больного (2,7%). Рана зажила вторичным натяжением в течении 6 — 7 суток.

Болевой синдром в послеоперационном периоде, развивающийся как следствие хирургической агрессии, требовал назначения наркотических аналгетиков в первые сутки после операции лишь у 2 (5,4%) пациентов. В остальных случаях было достаточным использование ненаркотических аналгезирующих препаратов.

В послеоперационном периоде у 3 из 21 (14,3%) больного после эндовидеохирургического иссечения стенки кисты печени с тампонадой сальником и дренированием отмечалась субфебрильная температура в течение 3 — 5 суток. У больной после резекции 2 — 3 сегментов печени в течение первых двух суток отмечалась лихорадка до 38°, а затем в течение 3 суток субфебрильная температура. Из 12 больных, которым выполнены симультанные операции (иссечение кист печени + холецистэктомия), у 5 (41,7%) отмечалась субфебрильная. Температура в течение первых 3 суток после операции.

В клиническом анализе крови в послеоперационном периоде снижения уровня гемоглобина и содержания эритроцитов отмечено не было. В одном случае у больной с сопутствующей гипохромной анемией и исходным уровнем гемоглобина 87х10¹²/л к 5 суткам после операции содержание гемоглобина составило 90х10¹²/л.

Увелечение количества лейкоцитов в периферической крови в послеоперационном периоде отмечено у 2 больных. У 1 больной после иссечения кисты левой доли печени содержание лейкоцитов на 1 сутки после операции составило 11,3x10⁹/л с нормализацией к 3 суткам. У больного с развившемся в послеоперационном периоде тромбофлебитом левой стопы лейкоцитоз нарастал к 3 суткам после операции до 15,8x10⁹/л, и сохранялся в течение 11 суток в среднем 13,1x10⁹/л. Нормализация показателя наступила на 3 неделе после операции.

Повышение СОЭ в послеоперационном периоде отмечено у 6 (17,6 %) больных. После атипичной резекции левой доли (1 больная) повышение СОЭ в среднем до 50 мм/час сохранялось в течении недели после операции. После иссечения стенки кисты Повышение СОЭ отмечено у 4 больных в среднем до 48,2 мм/час в течение 8-18 суток после операции. При выполнении симультанных операций у одной больной было отмечено повышение СОЭ до 15 мм/час, которое сохранялось в течение 3 суток.

При изучении динамики биохимического анализа крови у больных после операций по поводу кист печени, выполненных эндовидеохирургическим способом, ни в одном случае достоверных изменений выявлено не было.

Все больные были выписаны в удовлетворительном состоянии в среднем через 6,7 суток после операции (от 1 до 21 суток—у больного с тромбофлебитом левой стопы в послеоперационном периоде). Для сравнения: при традиционных (лапаротомных) операциях средний послеоперационный койко-день составлял 17,9 суток. Причем при атипичной резекции 2-3 сегментов левой доли после­операционный период составил 9 сут. (15,5 суток при традиционном доступе), при иссечении выступающей стенки кисты с тампонадой остаточной полости и дренированием — 8,9 сут. (12 суток при традиционных операциях), а при выполнении симультанных операций — 4,2 суток. Наименьший койко-день при выполнении симультанных операций мы объясняем тем, что в этой группе не было больных с диаметром кист более 10 см, что не требовало длительного дренирования остаточной полости.

В 2 случаях (5,9%) спустя 1-2 месяца поле выполнения вмешательства возникли рецидивы заболевания, которые мы связывали с техническими погрешностями эндовидеохирургической операции: резекция выступающей части капсулы на небольшом участке, который не обеспечивал адекватного дренирования остаточной полости, что привело к рецидиву заболевания и развитию осложнений.

Отдаленные результаты прослежены у 28 больных в сроки от 6 месяцев до 3 лет. Никто из наблюдаемых пациентов не предъявлял субъективных жалоб, характерных для этого заболевания или непосредственно связанных с перенесенным вмешательством. При УЗИ у 12 больных лоцировались остатки полости, которая не увеличивалась в размерах и не требовала лечебных мероприятий.

1 пациентка (2,9%) обратилась повторно через 2 года после операции иссечения идиопатической кисты левой доли печени (2 сегмент) в связи с выявлением новой кисты такого же характера в 6 сегменте печени. Больная повторно оперирована лапароскопическим способом.

Таким образом, оперативное лечение непаразитарных кист печени с ис­пользованием методов эндовидеохирургии позволяет осуществить адекват­ный объем вмешательства в гораздо менее травматичных условиях, чем при выполнении традиционной лапаротомии. Применение новых медицинских технологий в лечении этой патологии отличается легкой переносимостью опе­рации пациентами, небольшой длительностью пребывания в стационаре, быстрым восстановлением трудоспособности и позволяет достичь высокого косметического и экономического эффекта

Список литературы

1. Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Практическая гепатология.— Рига: Зинатве, 1984.

2. Гранов A.M., Анфилова Л.В. Хирургическая техника при непаразитарных кистах печени // Вести, хирургии.— 1994.— № 5/6.— С. 46 - 50.

3. Земсков B.C., Радзиховский А.П., Панченко С.Н. Хирургия печени.— Киев, 1985.

4. Мовчун А.А., Завенян З.С., Абдулаев А.Г., Готье С.В., Тимошин АД, Итин Л.С., Чемисова Г.Г., Милонова В.И. Диагностика и лечебная тактика при поликистозе печени // Клин, медицина.— 1992.— № 7/8.— С. 29 - 33.

5. Хирургическая гепатология / под ред. Б.ВЛетровского — М.: Медицина, 1972.— 352с.

6. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей,т— К.: Здорвья, 1993,- 512 с,

7. Sancher H., Gagrier М, Jenkihs P.L., Lewis W:D., Munson J.L., Bruusch J.W. Surgical management of non-parasitic cystic liver diseasa //Аm J. Surg. 161: 113 - 118.— 1991.—404 c.