Обоснование целесообразности формирования органоанастомозов при портальной гипертензии

ГЛАВА 8.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ И АСЦИТЕ

Обоснование целесообразности формирования органоанастомозов при портальной гипертензии

Во всем мире в последние десятилетие отмечается неуклонный рост числа больных циррозом печени. По данным ВОЗ и других научных публикаций около 5% населения являются носителями вируса гепатита — основного фактора ответственного за последующее развитие цирроза печени. Цирроз печени представляет собой важную причину длительной нетрудоспособности, вызывая в то же время необходимость длительного лечения. Смертность от цирроза печени более чем удвоилась, что явилось причиной пристального внимания многих исследователей. В Европе, например, за последние 15 лет она возросла и достигла во многих странах 10 - 20 на 100000 тыс. населения. В США за тот же период смертность от цирроза печени и его осложнений увеличилась больше, чем от каких-либо других болезней и занимает 9 место среди всех причин смерти [Bosch J., 1998].

Одним из тяжелых осложнений цирротического процесса, практически у всех больных, не поддающимся консервативной терапии, является стойкий асцит. Появление его почти всегда свидетельствуете декомпенсации основного процесса [16]. В классификации асцита мы несколько видоизменили его основные формы, выделив транзиторный, перманентный (стабильный и прогрессирующий) и дистрофический (марантический) типы асцита.

Диуретикорезистентный асцит является основным показанием к опера­ции у 15% больных циррозом печени [3, 8, 18, 25]. Все оперативные вмеша­тельства, предложенные для его устранения, можно разделить на следующие группы:

1. Декомпрессивные операции (портокавальные анастомозы, оментопексии, органопексии).

2. Операции, направленные на отведение асцитической жидкости из брюшной полости (дренирование брюшной полости, анастомоз с подкожной веной бедра, перитонеовенозный шунт, лимфовенозные анастомозы, наружная аутореинфузия асцитической жидкости и др.).

3. Операции, направленные на уменьшение притока крови в портальную систему (спленэктомия, перевязка и рентгенэмболизация ветвей чревного

4. Операции, направленные на усиление регенерации печени (частичная резекция, лазеро- и диатермокоагуляция, криодеструкция печени и др.).

5. Операции на эндокринной системе (билатеральная адреналэктомия, тиреоидэктомия, рентгеноэндоваскулярная адреналэктомия).

Идея анастомоза между воротной и нижней полой венами для лечения асцита впервые реализована в эксперименте русским хирургом Н.В.Экком в 1877 г. В дальнейшем И.П.Павлов и его сотрудники продолжили опыты Экка (1892). Более чем за столетие, было предложено огромное количество вариантов сначала прямых, а затем селективных анастомозов.

В настоящее время большинство типов сосудистых анастомозов не при­меняется и имеет только историческую ценность. Используют, в основном, дистальное спленоренальное и трансюгулярное портосистемное шунти­рование (Transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt — TIPSS). Кроме сугубо технических трудностей в выполнении вмешательства, требующих наличия высококвалифицированной бригады хирургов с большим опытом в сосудистой хирургии, существует немало негативных последствий самой опе­рации. Создание сосудистых анастомозов при портальной гипертензии сопро­вождается высокой летальностью — от 11 до 45%. У 60% пациентов после опе­рации развивается печеночная недостаточность, как следствие резкого снижения воротного кровотока [2, 31, 35]. Синдром гепатопортальной энцефалопатии, как следствие внепеченочного шунтирования токсичной пор­тальной крови в системную циркуляцию, развивается у 5 - 52% оперирован­ных [7, 16, 33, 37, 38].

Практически одновременно с сосудистыми портокавальными анастомо­зами были предложены органоанастомозы. В 1887 г. Kummel, считая, что оперирует эхинококковую кисту, при вскрытии брюшной лолости обнаружил большой по объему асцит. Ушивая брюшную стенку, он непроизвольно зашил большой сальник между апоневротическими краями раны. Через 3 месяца асцит у больной исчез, печень уменьшилась, а вокруг рубца появились крупные вены. Обосновав эту идею, Talm в 1887 г. и независимо от него Drumond в 1895 г. предложили оментопексию для лечения асцита при циррозе печени.

Другим вариантом оментопексии стала оментогепатопексия. Первую оментогепатопексию при циррозе печени с асцитом произвели Rolleston, Turner в 1899 г. Авторы отмечают, что усиление кровоснабжения печени улучшает питание печеночных клеток и способствует развитию их компен­саторной гиперплазии [16].

Окутывать сальником почку для лечения асцита предложили Магу (1912) и П.Л.Герцен (1913). Д.М.Гроздов и М.Д.Пациора (1951) получили хорошие результаты при сочетании оменторенопексии со спленэктомией.

По мнению М.Д.Пациоры (1984), заслуживает также внимания фиксация сальника в плевральной полости, где имеются более выгодные условия для образования портокавальных анастомозов, чем в брюшной полости, кроме того, лимфоотток осуществляется в правый венозный угол и не перегружает главный лимфатический проток. Известна фиксация десерозированного Участка малой кривизны желудка или толстой кишки к печени. Child (1954), С.Д. Каширин (1996) считает, что более обоснованным является применение криооментогепатопексии, так как холодовое повреждение поверхности печени стимулирует развитие более полноценных васкуляризированных сращений.

Тем не менее, в последнее десятилетие оменто- и висцеропексии практически не используются в практике как самостоятельные методы лечения портальной гипертензии и асцитического синдрома. Это связано с тем, что, несмотря на более чем вековой опыт применения этих вмешательств, до сих пор до конца не раскрыты механизмы формирования сращений и регуляции спаечного процесса. Если у одних пациентов исследователи наблюдают развитие мощных коллатералей, то у других зачастую сращения ограничиваются рыхлыми, бессосудистыми спайками, что сказывается и на результатах лечения. Наличие свободной жидкости в брюшной полости у па­циентов с асцитом, ставит под сомнение вероятность развития сращений. Поэтому большинство авторов рекомендуют применение органопексий у ком­пенсированных пациентов в предасцитической стадии, считая методику скорее профилактическим, нежели терапевтическим средством [20, 28].

Кроме того, большинство авторов считает целесообразным любой тип органоанастомоза сочетать с широким рассечением париетальной брюшины вдоль латеральных каналов брюшной полости (операция типа Kalb). Это создает дренаж асцитической жидкости в забрюшинную клетчатку, где берет начало сеть лимфатических коллекторов. Хотя в настоящее время доказана кратковременность существования подобного пути оттока асцитической жидкости, в связи с последующим неизбежным рубцеванием зоны деперитонизации, многие хирурги сходятся во мнении, что свое положительное влияние данное вмешательство все же оказывает. Суть этого влияния в создании более благоприятных условий для развития сращений безасцитических условий.

Ряд исследователей рекомендует сочетать оментопексии с операциями стимуляции печеночной регенерации. К этим вмешательствам относятся лазеро- и диатермогепатокоагуляции, а также частичные краевые резекции печени [5,19,20,23]. Важным моментом эффективности органоанастомоза яв­ляется площадь оментизации [9].

Исходя из патогенетической обо­снованности, мы считаем целесообраз­ным при асцитическом синдроме, а также в пред асцитической стадии у па­циентов с портальной гипертензией, вызванной циррозом печени произ­водить эндовидеохирургическое формирование органоанастомозов (оментогепатопексии, оментогепа-тофренопексии, гепатофренопексии, гепатопневмопексии) в сочетании с диатермогепатокоагуляцией и широким вскрытием париетального листка брю­шины вдоль латеральных каналов брю­шной полости.