Средства, применяемые при бронхоспазмах

I. Средства, расширяющие бронхи (бронхолитики).

1. Вещества, стимулирующие β₂-адренорецепторы (сальбутамол, фенотерол, тербуталин, изадрин, орципреналина сульфат, адреналина гидрохлорид).

2. М-холиноблокаторы (атропина сульфат, метацин, ипратропия бромид).

3. Спазмолитики миотропного действия (теофиллин, эуфиллин).

П. Средства, обладающие противовоспалительной и бронхолитической актив­ностью.

1. Стероидные противовоспалительные средства (гидрокортизон, дексаметазон, триамцинолон, беклометазон).

2. Противоаллергические средства (кромолин-натрий, кетотифен).

III.Средства, влияющие на систему лейкотриенов.

А. Ингибиторы 5-липоксигеназы (зилеутон).

Б. Блокаторы лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст).

Из группы бронхолитиков большой интерес представляют вещества, стиму­лирующие β ₂-адренорецепторы.

В настоящее время при бронхоспазмах применяют в основном препараты, воз­буждающие преимущественно β,-адренорецепторы, — сальбутамол (вентолин, сальбен, сальгим, сальтос), фенотерол (беротек Н). Они в значительно меньшей степени вызывают тахикардию, чем β-адреномиметики неизбирательного действия. Их применяют обычно ингаляционно. β₂-Адреномиметики являются быстродействующими бронходилататорами. Кроме того, они способствуют отделению мокроты.

За последние годы созданы длительно действующие β ₂-адреномиметики сальметерол (серевент), фенотерол (форадил) и др. Так, при ингаляции салметерола бронхорасширяющий эффект сохраняется около 12 ч, тогда как для сальбутамола он ограничивается 4-6 ч. Для лечения бронхиальной астмы предложен препарат, включающий салметерол и глюкокортикоид с преимущественно местным действием флутиказона пропионат(фликсотид). Такой комбинированный препарат называется серетид мультидиск. В данном случае бронхорасширяющий эффект салмотерола сочетается с противовоспалительным действий флутиказона, что весьма целесообразно для эффективного лечения бронхиальной астмы. Вводится препарат с помощью порошкового ингалятора.

β₂-Адреномиметики могут вызывать тремор, тахикардию, беспокойство, аритмию и другие побочные эффекты.

Одним из препаратов этой группы является также изадрин (изопреналинапш рохлорид), который стимулирует β₁- и β₂-адренорецепторы. Он используется для устранения бронхоспазмов. Назначают его для этой цели в растворах ингаляци­онно. В связи с влиянием на β-адренорецепторы сердца изадрин может вызывать учащение и усиление сердечных сокращений. Артериальное давление при применении изадрина практически не изменяется.

Несколько более выраженной тропностью к адрснорецепторам бронхов обладает адреномиметик орципреналина сульфат (алупент). По эффективности он аналогичен изадрину, но действует более продолжитель­но. Влияет на β₁- и β₂ -адренорецепторы. Вводят орципреналин парентерально, внутрь и ингаляционно в виде аэрозолей.

При бронхоспазмах нередко используют адреналин, влияющий на адренорецепторы. При подкожном введении он быстро купирует спазм бронхов разной этиологии, а также уменьшает отек слизистой оболочки. Действу непродолжительно. Из побочных эффектов возможны повышение артериально­го давления, тахикардия, увеличение минутного объема сердца.

В качестве бронхолитика иногда используют симпатомиметик эфедрин (адреномиметик непрямого действия). По активности он уступает адреналину, но действует продолжительнее. Применяется обычно с профилактической целью. Из побочных эффектов, помимо отмеченных для адреналина, наблюдается возбуждение ЦНС. Если оно выражено в значительной степени, его можно умень­шить применением седативных или снотворных веществ. Следует учитывать, что к эфедрину развивается лекарственная зависимость.

Таким образом, один из путей устранения бронхоспазма заключается в активации адренорецепторов бронхов и связанной с ними аденилатциклазы, что приводит к повышению внутриклеточного содержания цАМФ (в свою очередь это уменьшает концентрацию ионов кальция внутри клеток) и снижению тона гладких мышц бронхов. Одновременно под влиянием веществ с адреноминетической активностью снижается высвобождение из тучных клеток соединений, вызывающих спазм бронхиол (гистамина, медленно реагирующей субстанций анафилаксии и др.).

Может быть использован и другой принцип. Бронхолитическими свойствами обладают вещества, блокирующие холинергическую иннервацию бронхов собственно м-холиноблокаторы. При этом происходит также снижение высвобождения из тучных клеток спазмогенных веществ. По активности при бронхиальной астме м-холиноблокаторы уступают адреномиметикам. Из этой группы препаратов применяют (особенно прибронхоспазмах аллергической природы, связанных с повышенным тонусом холинергической иннервации) атропина сульфат, платифиллин, метацин и ипратропия бромид являющиеся неизбирательными блокаторами м-холинорецепторов, Недостатками препаратов этой группы являются снижение ими секреции бронхиальных, слюнных и других желез, тахикардия, нарушение аккомодации (менее выражено при применении метацина).

Выраженный эффект наблюдается при ингаляции ипратропия (атровент), Действие этого препарата наступает медленнее, чем у адреномиметиков; сохра­няется около 6 ч. В ЦНС он не проникает (так как является четвертичным аммо­ниевым соединением). Ипратропий выпускается также в комбинации с фенотеролом, (такой препарат называется беродуал Н).

К бронхолитикам из группы четвертичных аммониевых соединений, помнимо метацина и ипратропия, относится также новый препарат тиотропий действует он в основном на м,- и м,-холинорецепторы, но более стойко связывается с первыми. Поэтому нередко этот препарат относят к преимущественным блокаторам м,-холинорецепторов. Он активнее ипратропия и действует более продолжительно. Однако скорость развития эффекта выше у ипратропия. Максимальный эффект тиотропия развивается через 1,5—2 ч. Назначают тиотропий 1 раз в сутки ингаляционно (в виде порошка в спеииальных ингаляторах). Основной побочный эффект — сухость слизистой оболочки ротовой полости,

При лечении больных бронхиальной астмой и другими заболеваниями бронхов аллергической природы, помимо истинных бронхолитиков, широко применяют противовоспалительные и противоаллергические средства.К таким препаратам относятся глюкокортикоиды. Показано, что они стабилизируй мембраны тучных клеток и их гранул, сенсибилизируют адренорецепторы, оказывают некоторое прямое бронхолитическое действие. Важное (если не ос­новное) значение имеет наличие у глюкокортикоидов выраженной противовос­палительной и иммунодепрессивной активности, что весьма благоприятно ска­зывается на течении бронхиальной астмы.

Глюкокортикоиды применяют в виде аэрозолей (беклометазона дипропионат, флутиказона пропионат, будесонид) и внутрь для системного действия (дексаметазон, триамцинолон и др.). Последние два препарата можно использовать и ингаляционно. При необходимости внутривенно вводят гидрокортизон. При при­менении аэрозолей глюкокортикоидов возможны развитие кандидамикоза ротовой полости и глотки, кашель.

Большой интерес представляем также синтетический противоаллергический препарат кромолин-натрий (динатрия хромогликат, интал). Согласно одной из гипотез, принцип его действия заключаемся в том, что он блокирует вхождение в тучные клетки ионов кальция и стабилизирует мембрану тучных клеток их гранул. Все это в целом должно препятствовать процессу дегрануляции тучных клеток и высвобождению из нихспазмогенных веществ. Однако эта точка зрения ставится под сомнение, так как кромолин-натрий оказывает очень слабое и непостоянное действие па тучные клетки, выделенные из легких человека (сальбутамол в этих исследованиях более активен.

Кромолин-натрий применяют для профилактики приступов бронхиальной астмы. Вводят его ингаляционно.Сходным с кромолин-натрием препаратом является недокромил.

К противоаллергическим препаратам относимся также кетотифен (задитен), По имеющимся представлениям, он тормозит высвобождение медиаторов из тучных клеток. Применяют его для предупреждения приступов бронхиальной астмы, а также при сенной лихорадке, рините и других аллергических реакциях немедленного типа.

Из побочных эффектов отмечается седативное действие, иногда тромбоцитопения.

ВАРИАНТ №1