Приложения. Звание, подпись, фамилия) М. П

«УТВЕРЖДАЮ»

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 К пп. 3.14, 6.4.1, 6.4.7 и 13.2

(должность, воинское

звание, подпись, фамилия)
М.П. <---- >-------- 19---- Г.

АКТ №

ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ

(наименование вооружения, техники)

Признак информации	Регистраци­онный №	№ листа	Код доку­мента	№ доку­мента	Дата до­кумента

Основание (цель) операции	Код операции	Дата операции	Служба (отдел склада)	Воинская часть (подразделение, склад)	Исполне­ние

При ознакомлении с документами, осмотре (проверке) уста­новлено:

I. Состав и качественное состояние

с ~Ё %

Наименова­ние вооруже­ния, техники (индекс, № чертежа)

Код номен­клатуры

Единица •*" измерения

ел Количество

Кате­гория

Первона­чальная стоимость

Завод­ской номер

Завод-изго­товитель

№ паспорта (формуляра)

по док>- ментам

фактиче­ски

руб.

коп

1

(Оборотная сторона первого листа) Продолжение приложения t

а_ "е И	Наименова­ние вооруже­ния, техники (индекс, № чертежа)	к я£ 3* se	| Единица	ui Количество	Кате-горид	Первона­чальная стоимость	Завод­ской номер	Завод-изго­товитель	№ паспорта (формуляра)
ь о «Ч£ gS 6	фактиче-
руб. koi
					И
										----.
--
									----
		—		—						---,
--
		i
--										---

(Второй лист) Продолжение приложения 1

II. Технико-эксплуатационные показатели

(Оборотная сторона второго листа) Продолжение приложения 1 V. Причины досрочного износа или повреждения

I.	Введено в эксплуатацию (дата)
2.	Находится в эксплуатации (лет, месяцев)
3.	Имеет наработку с начала эксплуатации (циклов, ч, км пробега)
4. 5.	Установлены: ресурс (циклов, ч, км пробега)
срок эксплуатации (лет, месяцев)
гарантийная наработка (циклов, ч, км пробега)
гарантийный срок (лет, месяцев)
Произведен ремонт (какой, дата)
6.	Находится в эксплуатации после послед­него ремонта (лет, месяцев)
7.	Наработка после последнего ремонта (циклов, ч, км пробега)
8.	Имеет недоработку (переработку): по назначенному ресурсу (циклов, ч, км пробега)
по сроку эксплуатации (лет, месяцев)
по гарантийной наработке (циклов, ч, км пробега)
по сроку годности (лет, месяцев) III. Комплектность
IV. Техническое состояние
---- — — ------------------------- — — _ ------------------ — ---------------- _.. --------------------------------------------:....................

VI. Объем выполненных доработок (JSs бюллетеней доработок)

VII. Предложения комиссии

Председатель комиссии

Члены комиссии:

(должность, воинское звание, подпись, фамилия) {должность, воинское звание, подпись, фамилия)

(должность, воинское звание, подпись, фамилия) —экземплярах.

Акт составлен в
Экз. № 1 —------