ГТ-независимое ППС (изосексуальное)

■ Преждевременное телархе. Селективное увеличение молочных же­лез наиболее часто встречается у девочек в возрасте до 3 и стар­ше 6 лет. Как правило, отсутствует пигментация ареолы сосков, половое оволосение и признаки эстрогенизации наружных и внут­ренних половых органов⁸ [32]. В анамнезе девочек с преждевре­менным телархе, как правило, нет данных о грубой патологии в антенатальном и постнатальном периодах. Физическое развитие соответствует возрасту. Опережение созревания костной систе­мы не превышает 1,5—2 года и в дальнейшем не прогрессирует. В ряде случаев у девочек с преждевременным телархе имеются эпи­зодические всплески секреции ФСГ и эстрадиола на фоне допу-бертатного уровня ЛГ. У девочек с изолированным преждевре­менным телархе в 60—70% случаев в яичниках встречаются фолликулы, иногда достигающие в диаметре 0,5—1,5 см. В гор­мональном статусе детей отклонения от нормативных для возра-

ста показателей Л Г, ФСГ чаще всего отсутствуют. При пробе с ГнРГ у девочек с преждевременным телархе обнаруживается по­вышение уровня ответа ФСГ по сравнению со здоровыми сверстницами⁶ [3]. Ответ Л Г носит допубертатный характер. Преж­девременное телархе не сопровождается ускорением физическо­го развития. Обычно молочные железы самостоятельно уменьша­ются до нормальных размеров в течение года, но в некоторых случаях остаются увеличенными вплоть до пубертатного периода. Неста­бильность гонадотропной регуляции может привести к прогрессированию полового развития у 10% пациентов [21].

■ Преждевременное менархе — появление циклических менстру-альноподобных кровотечений у девочек младше 10 лет при от­сутствии других вторичных половых признаков. Причины дан­ного состояния не уточнены. Изучение анамнеза (использование гормональных препаратов, прием с пищей большого количества фитоэстрогенов) помогают в постановке диагноза. Рост и кост­ный возраст девочек соответствуют календарному. При обследо­вании девочек нередко выявляется транзиторное повышение уров­ня эстрогенов в периоды появление ациклических кровяных выделений из половых путей.

■ Преждевременное пубархе чаще встречается у девочек в возрасте 6—8 лет. Причиной преждевременного изолированного пубархе у девочек может явиться избыточная конверсия тестостерона (даже при нормативных значениях) в его активный метаболит дегидротестостерон на периферии. Дегидротестостерон нарушает естественный ритм развития сально-волосяного фолликула, удер­живая его в стадии роста. Половое и физическое развитие дево­чек с повышенной активностью 5ос-редуктазы не отличается от возрастных нормативов, возможно умеренное увеличение клито­ра, поэтому длительное время эта форма преждевременного пу­бархе обозначалась идиопатической или конституциональной. Преждевременный рост волос на лобке может быть вызван по­вышенным периферическим образованием тестостерона на фоне преждевременного усиления секреции надпочечниковых андро-генов. Маркером преждевременного пубархе является увеличе­ние уровня ДГЭАС до пубертатного. Преждевременное пубархе относится к непрогрессирующим состояниям, не сказывающим­ся на темпах нормального полового созревания. Костный воз­раст и рост почти всегда соответствуют календарному возрасту, а если и опережают его, то не более чем на 2 года. У девочек отсут­ствуют признаки эстрогенного влияния: железистая ткань мо­лочных желез, размеры внутренних гениталий соответствуют воз-

расту. Гормональные параметры (гонадотропины, эстрадиол) соот­ветствуют таковым у детей препубертатного возраста, нередко уро­вень ДГЭАС в сыворотке крови повышен до пубертатных значе­ний. При обследовании детей с преждевременным пубархе обнаруживаются так называемые неклассические (поздние, пост-натальные, стертые или пубертатные) формы ВГКН. Преждевре­менное пубархе нередко является первым маркером ряда метабо­лических нарушений, проводящих у половозрелых женщин к развитию метаболического синдрома⁸ [18].

■ Синдром Ван-Вика—Громбаха развивается у детей с декомпен-сированным первичным гипотиреозом. Выраженная первичная недостаточность обоих тиреоидных гормонов (тироксина и три-йодтиронина) вызывает замедление роста, появление диспропор­ционального телосложения и отставание развития лицевого ске­лета (широкая запавшая переносица, недоразвитие нижней челюсти, крупный лоб, увеличение малого родничка). В анамне­зе больных отмечаются позднее появление и замедленная смена зубов. Ранние симптомы заболевания неспецифичны, ребенок плохо ест, редко плачет, в периоде новорожденное™ у него дольше сохраняется желтуха, отмечаются мышечная гипотония, макроглоссия, пупочная грыжа, запоры, сонливость. Позднее в клини­ке заболевания нелеченых больных появляются вялость сухожиль­ных рефлексов и снижение мышечной силы, сухость кожных покровов, брадикардия, гипотония, низкий, грубый голос, за­держка психомоторного развития и выраженные отклонения ин­теллекта, вплоть до кретинизма, ожирение, микседема. Костный возраст опережает календарный на 2 и более года, отмечается преждевременное появление вторичных половых признаков. При ', гормональном обследовании выявляется повышение секреции I ПРЛ, а в яичниках нередко имеются поликистозные изменения или появление отдельных фолликулярных кист. Существенно реже возникает половое оволосение и ППС становится полным.

■ Преждевременное половое созревание при синдроме Мак-Кью-на—Олбрайта-Брайцева, как правило, манифестирует с маточ­ных кровотечений, появляющихся рано (в среднем в 3 года) и задолго до телархе и пубархе⁸ [2]. Для больных характерно нали-! чие асимметричных пигментных пятен на коже, напоминающих j географическую карту, светло-кофейного цвета, множественной I фиброзно-кистозной дисплазии трубчатых костей и костей свода i черепа. Нередко при этом синдроме нарушена функция щито- \ видной железы (узловой зоб), значительно реже встречаются ак- I ромегалия и гиперкортицизм [35]. Характерной особенностью i

ППС на фоне синдрома Мак-Кьюна—Олбрайта— Брайцева явля­ется волнообразное течение заболевания с транзиторным повы­шением уровня эстрогенов в сыворотке крови до пубертатных значений при низких (допубертатных) показателях гонадотроп-ных гормонов (ЛГ, ФСГ)^В[24]. т Эстрогенпродуцирующие опухоли (гранулезоклеточная опухоль, лютеома), фолликулярные кисты яичников и надпочечников. Наи­более распространенными образованиями яичников в детстве яв­ляются фолликулярные кисты. Диаметр этих кист варьирует от 2,5 до 7 см, но чаще выявляются кисты диаметром 3—4 см. На фоне фолликулярной кисты клиническая симптоматика разви­вается стремительно. У девочек появляется пигментация ареол и сосков, ускоряется рост молочных желез и матки с последующим появлением кровяных выделений из половых путей без развития полового оволосения. Нередко наблюдается заметное ускорение физического развития. Фолликулярные кисты могут подвергать­ся самостоятельному обратному развитию в течение 1,5—2 мес. При спонтанном регрессе или после удаления кисты наблюдает­ся постепенное уменьшение молочных желез и матки. Однако при рецидивах или больших размерах кисты перепады эстрогенных влияний могут вызвать активацию гипоталамо-гипофизарной области с развитием полной формы ППС. В отличие от ППС, возникшего на фоне автономного развития фолликулярной кисты яичника, при истинном ППС удаление кисты не позволяет вер­нуть активность репродуктивной системы на уровень, соответству­ющий календарному возрасту. Гранулезо-стромально-клеточные опухоли, гиперплазия стромы и гипертекоз, тератобластомы с эле­ментами гормонально-активной ткани, хорионэпителиомы, липидоклеточные опухоли яичников встречаются у девочек редко, но они являются второй по частоте причиной автономной секре­ции эстрогенов, способной вызвать появление признаков ППС. В отдельных случаях эстрогены могут секретироваться гонадобластомами, расположенными в тяжевидных гонадах, цистаденомами и цистаденокарциномами яичников. Нередко последо­вательность появления вторичных половых признаков извращена (преждевременное менархе предшествует телархе при своевре­менном пубархе). Маточные кровотечения преимущественно ациклические, половое оволосение отсутствует (на начальных эта­пах) либо слабо выражено. При клиническом и лабораторном обследовании определяются увеличение размеров матки до по­ловозрелых размеров, одностороннее увеличение размеров яич­ника или надпочечника при высоком уровне эстрадиола в сыво-

ротке периферической крови на фоне допубертатных значений гонадотропинов. Отличительным признаком ППС, возникшего на фоне эстрогенпродуцирующих опухолей, является отсутствие или незначительное опережение биологического (костного) воз­раста календарного (не более чем на 2 года).