ГТ-независимое ППС (гетеросексуальное)

т ППС на фоне ВГКН. Избыточная продукция андрогенов, осо­бенно андростендиона, вызывает вирилизацию девочек еще во внутриутробном периоде от гипертрофии клитора (I стадия по Прадеру) до микропениса (V стадия по Прадеру) с уретрой, открывающейся на головке клитора/пениса. Девочки приобре­тают гетеросексуальные черты. Наличие урогенитального сину­са, перекрывающего углубленное преддверие влагалища, высо­кая промежность, недоразвитие малых и больших половых губ могут привести к тому, что ребенка при рождении иногда оши­бочно регистрируют в мужском поле с гипоспадией и крипторхизмом. Даже при выраженной маскулинизации хромосомный набор у детей с ВГКН всегда 46,ХХ и развитие матки и яичников происходит в соответствии с генетическим полом. В возрасте 3— 5 лет к признакам врожденной маскулинизации присоединяются проявления гетеросексуального ППС. Появляются половое ово­лосение и угревая сыпь на коже лица и спины. Под избыточным влиянием андрогенных стероидов, преимущественно ДГЭАС, у девочек происходит скачок роста, соответствующий величине пу­бертатного скачка роста, но уже к 10 годам больные перестают расти из-за полного слияния эпифизарных щелей. Диспропор­ция физического развития выражается низкорослостью за счет коротких массивных конечностей. В отличие от девочек с ГТ-за­висимым ППС, также имеющих низкий рост, у больных с ППС на фоне ВГКН выявляются маскулинные черты телосложения (широкий плечевой пояс и узкий таз воронкообразной формы). Анаболическое действие ДГЭАС и андростендиона проявляется уплотнением жировой ткани и мышечной гипертрофией. Девоч­ки выглядят как «маленькие геркулесы». Прогрессирующая ви­рилизация проявляется ростом волос на лице и конечностях по средней линии живота и спине, огрубением голоса, увеличением перстневидного хряща. Молочные железы не развиты, внутрен­ние гениталии остаются стабильно допубертатных размеров. В клинической картине преобладают андрогензависимые призна­ки полового созревания. Наличие в семье братьев с ППС или сестер с клиническими проявлениями вирилизации, а также указаний на маскулинизацию наружных гениталий с периода ново­рожденное™ позволяет предположить ВГКН. В случаях обнару­жения преждевременного полового оволосения в сочетании с дру­гими признаками вирилизации у девочек с гетеросексуальным ППС необходимо уточнить тип ферментативного дефекта. При классической форме ВГКН, связанной с недостаточностью 21-гидроксилазы, повышается базальный уровень 17-гидроксипро-гестерона и надпочечниковых андрогенов, особенно андростендиона, при нормальном или повышенном уровне тестостерона и ДГЭАС и низком уровне кортизола. Выраженный дефицит 21-гидроксилазы приводит к существенному ограничению синтеза как дезоксикортизола, так и дезоксикортикостерона, что в свою очередь обусловливает развитие клинических проявлений дефи­цита альдостерона. Недостаток минералкортикоидов вызывает раннее развитие сольтеряющей формы ВГКН, обусловленной существенной недостаточностью 21-гидроксилазы (синдром Дебре—Фибигера). Для своевременного выявления подобной формы ВГКН у девочек с гетеросексуальным ГТ-независимым ППС не­обходимы измерение АД, а при его повышении — исследование содержание калия, натрия и хлора в плазме крови. Одним из пер­вых клинических симптомов неклассических вариантов ВГКН является ускоренное пубархе. Эхографическое обследование по­зволяет обнаружить двустороннее увеличение надпочечников, не­значительно (при неклассической форме), либо существенно (при классическом варианте) превышающее возрастные нормативы. При затруднениях в интерпретации базального уровня стероид­ных гормонов (умеренное повышение уровня 17-гидроксипрогестерона и ДГЭАС в сыворотке крови) у больных с предполагае­мым неклассическим вариантом ВГКН проводится проба с синтетическим АКТГ (тетракозактидом). Углубленное генетичес­кое обследование с HLA-типированием позволяет уточнить ге­нетический пол ребенка, подтвердить диагноз ВГКН, выявить принадлежность девочки к гетеро- или гомозиготным носителям дефекта и прогнозировать риск повторения заболевания у по­томков.

ППС на фоне андрогенпродуцирующей опухоли яичника (арренобластома, тератома) или надпочечника. Особенностью подоб­ной формы ППС является неуклонное прогрессирование симп­томов гиперандрогенемии (преждевременное адренархе, сальность кожи и волосистой части головы, множественные простые угри на лице, спине, барифония, выраженный запах пота). Андроген-продуцирующую опухоль яичников или надпочечников следует в

первую очередь исключить у больных с ППС, имеющих быстрое увеличение клитора при отсутствии симптомов вирилизации в момент рождения. Последовательность появления вторичных половых признаков нарушена, менархе, как правило, отсутству­ет. При эхографии и МРТ забрюшинного пространства и орга­нов малого таза удается обнаружить увеличение одного из яич­ников или надпочечников. Сохраненный суточный ритм секреции стероидов (кортизола, 17-гидроксипрогестерона, тестостерона, ДГЭАС), определяемый в сыворотке крови (в 8.00 и 23.00), по­зволяет исключить автономную продукцию стероидов надпо­чечниками. Гормональное исследование свидетельствует о том, что уровень андрогенных стероидов (тестостерона, андростенди-она, 17-гидроксипрогестерона, ДГЭАС) в десятки раз превышает возрастные нормативы⁰ [22].