Специальные методы исследования

Лабораторные методы: я Определение уровня ФСГ, ЛГ, пролактина, ТТГ, эстрадиола, те­стостерона, 17-гидроксипрогестерона (17-ОП), дегидроэпианд-

ростерона сульфата (ДГЭАС), кортизола, свободного тироксина (Т₄) и свободного трийодтиронина (Т₃). Однократное определе­ние уровня Л Г и ФСГ является малоинформативным в диагнос­тике ППС.

■ Проведение проб, стимулирующих и подавляющих продукцию стероидных гормонов:

v Проба с синтетическим аналогом ГнРГ проводится в утренние часы после пЪлноценного сна. Поскольку секреция гонадотропинов имеет импульсный характер, исходные значения ЛГ и ФСГ следует определить дважды — за 15 мин и непосредственно перед введением гонадолиберина. Базальную концен­трацию рассчитывают как среднеарифметическую 2 измере­ний. Препарат, содержащий аналог ГнРГ для ежедневного ис­пользования (трипторелин), вводится быстро однократно внутривенно в дозе 25—50 мкг/м² (обычно 100 мкг) с после­дующим забором венозной крови исходно, через 15, 30, 45, 60 и 90 мин. Сравнивают исходный уровень с любыми 3 наивысшими стимулированными значениями. Максималь­ное повышение уровня ЛГ определяется, как правило, через 30 мин после введения препарата, ФСГ — через 60—90 мин. Повышение уровня ЛГ и ФСГ более чем в 10 раз от исходного либо до значений, характерных для пубертатного периода, т.е. пре­вышающих 5—10 МЕ/л, указывает на развитие полного ГТ-зависимого ППС. Повышение уровня ФСГ при сохранении минимальных концентраций ЛГ в ответ на пробу с трипторе-лином у больных с преждевременным телархе свидетельствует о низком риске развития ГТ-зависимого ППС. У детей с другими частичными формами ППС уровень ЛГ и ФСГ после пробы равен таковому у детей в возрасте до 8 лет. Малая проба с глюкокортикоидами должна проводиться у де­вочек с преждевременным пубархе при выявлении повышен­ного содержания 17-ОП и/или ДГЭАС и тестостерона в веноз­ной крови. Препараты, содержащие глюкокортикоидные гормоны (дексаметазон, преднизолон, кортеф), следует при­нимать перорально в течение 2 дней. Суточная доза дексамета-зона должна составлять 40 мкг/кг, а суточная доза преднизолона у девочек младше 5 лет — 10 мг/кг, 5—8 лет — 15 мг/кг. Расчет суточной дозы кортефа производится по формуле 0,02 Г масса тела (кг) + 0,4. При выполнении пробы необходимо заб­рать венозную кровь утром накануне начала приема препарата и наутро 3-го дня (после 2-го дня приема). В норме в ответ на прием препарата происходит снижение уровня 17-ОП, ДГЭАС

и тестостерона на 50% и более. Отсутствие динамики гормо­нов позволяет предположить наличие андрогенпродуцирующей опухоли.

< Проба с синтетическим АКТГ короткого или пролонгирован­ного действия (тетракозактидом) проводится при обнаруже­нии повышенного содержания в плазме крови 17-ОП, ДГЭАС и пониженном либо нормальном уровне кортизола в целях исключения неклассической формы ВГКН. Пробу необходи­мо проводить в условиях стационара, так как возможны резкое повышение АД и развитие аллергических реакций после вве­дения препарата. Тетракозактид [а-(1-24)-кортикотропин] вво­дится в дозе 0,25—1 мг подкожно или внутривенно сразу после забора венозной крови в 8—9 ч утра. При введении короткожи-вущего препарата проба оценивается через 30 и 60 мин. После введения тетракозактида пролонгированного действия повтор­ный забор венозной крови производится как минимум через 9 ч. При оценке результатов пробы следует сопоставить исходный и стимулированный уровень 17-ОП и кортизола. У больных с преждевременным пубархе можно предположить неклассичес­кую форму ВГКН при повышении исходного уровня 17-ОН на 20—30% или более чем на 6 SD от исходного уровня⁸ [34]. Уро­вень стимулированного 17-ОП, превышающий 51 нмоль/л, является наиболее значимым маркером неклассической фор­мы ВГКН. При проведении пробы с тетракозактидом пролон­гированного действия можно ориентироваться на индекс дис­криминации: Д = [0,052 ■ (17-ОП₂)] + [0,005 ■ (К,): (17-ОП,)] -[0,018 • (К₂): (17-ОП₂)], где Д — индекс дискриминации; К, и 17-ОП, - исходный уровень кортизола и 17-ОН-прогестерона; KjH 17-ОП₂ — уровень гормонов через 9 ч после введения тет­ракозактида. Диагноз неклассического дефицита 21-гидрокси-лазы считается подтвержденным при индексе дискриминации, превышающим 0,069° [19].

Инструментальные методы:

ш Эхографическое исследование внутренних половых органов с оценкой степени зрелости матки и яичников, молочных желез, щитовидной железы и надпочечников.

т Рентгенография левой кисти и лучезапястного сустава с определением степени дифференцировки скелета (биологического возраста) ребенка. Сопоставление биологического и хронологичекого возраста.

ш Электроэнцефалографическое и эхоэнцефалографическое исследование с выявлением неспецифических изменений (появление % патологического ритма, ирритация подкорковых структур, повы­шение судорожной готовности), наиболее часто сопровождаю­щих ППС на фоне органических и функциональных нарушений

цнс.

ш Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга в Т-2-взвешенном режиме показано всем девочкам с развитием мо­лочных желез до 8 лет, появлением полового оволосения до 6 лет при уровне эстрадиола в сыворотке крови свыше 110 пмоль/л в целях исключения гамартомы и других объемных образований III желудочка мозга и гипофиза. МРТ забрюшинного про­странства и надпочечников показано девочкам с преждевремен­ным пубархе.

» Биохимическое исследование содержания в венозной крови на­трия, калия, хлора у больных с признаками гетеросексуального ППС.

Дополнительные методы:

■Цитогенетическое исследование (определение кариотипа).

■ Молекулярное генетические обследование в целях выявления специфических дефектов гена активатора ферментов стероидогенеза (21-гидроксилазы), системы HLA у девочек с гетеросексу­альным ППС.

■ Офтальмологическое обследование, включающее осмотр глазно­го дна, определение остроты и полей зрения при наличии при­знаков, характерных для синдрома Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева.