Клиника и диагностика повреждений живота

Необходимо подчеркнуть, что клинические проявления травм внутренних органов живота при открытом и закрытом повреждениях идентичны. Исключением является то, что при открытом повреждении можно оценить характер раневого отделяемого и по нему судить о возможности травмы того или иного органа. В свою очередь, дифференциальная диагностика проникающего и непроникающего ранения живота весьма сложна. Раневой канал чаще имеет неправильную форму как за счет первичной девиации (непрямолинейного движения ранящего снаряда), так и за счет вторичной девиации (различной степени сокращения поврежденных тканей). Поэтому такие методы как зондирование раны, вульнерография оказались малоинформативными и небезопасными. В подобных случаях необходимо использовать метод прогрессивного расширения раны. Под местной инфильтрационной анестезией поэтапно выполняют рассечение тканей по ходу раневого канала вплоть до его окончания или выхода наружу, устанавливая его взаимоотношение с брюшиной. В ходе проведения этого диагностического приема выполняют все элементы первичной хирургической обработки раны.

Наружные признаки травмы при закрытых повреждениях (кровоподтеки, ссадины, отечность тканей), а при открытых — локализация раны, направление раневого канала дают основания заподозрить повреждение паренхиматозного органа данной топографо-анатомической области.

Клинические проявления повреждений полых органов живота основаны на признаках раздражения брюшины. При повреждениях полых органов без вскрытия их просвета боль и симптомы раздражения брюшины определяются в месте локализации травмы. Динамическое наблюдение через определенные промежутки времени подтверждает их строго локальный характер и постепенно снижающуюся степень выраженности.

Истечение биологически активных жидкостей (кровь, желчь, моча, кишечное содержимое) в брюшную полость при нарушении целостности стенки полого органа придает болям разлитой характер без четкой локализации. С течением времени интенсивность болей постепенно нарастает, так же как и более отчетливыми становятся признаки раздражения брюшины. Наиболее информативными из них являются: симптом Менделя — боль возникает при легком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке; симптом Мортона — давление на переднюю брюшную стенку вызывает боль; симптом Щеткина-Блюмберга — после мягкого надавливания пальцами на переднюю брюшную стенку и быстрого отпускания возникает резкая боль. По мере накопления жидкости в отлогих отделах живота перкуторно начинает определяться притупление. После выявления тупости перкуссию проводят, повернув пациента на другой бок. Притупление при этом тоже перемещается, но на меньшей площади (за счет фиксированных сгустков крови) — симптом Бэлленса. Если притупление в боковом отделе живота не смещается при поворачивании пациента, следует подозревать забрюшинную гематому или кровоизлияние в корень брыжейки — симптом Джойса. Вышедший из желудка или кишечника газ концентрируется чаще всего под правым куполом диафрагмы, следствием чего является исчезновение печеночной тупости — симптом Кларка-Спижарского.

Обязательно необходим контроль в динамике таких гемодинамических показателей, как пульс и артериальное давление. Нарастающая тахикардия и снижение давления свидетельствуют о возможной кровопотере в свободную брюшную полость. Подтверждением этого служит уменьшение гемоглобина и количества эритроцитов в лабораторном анализе периферической крови, хотя в первое время с момента кровотечения они могут быть в пределах нормы за счет гемоконцентрации. Следует заметить, что при повреждении печени может наблюдаться брадикардия вследствие всасывания желчи в кровь — симптом Финстерера.

Травма живота вызывает рефлекторную защитную реакцию со стороны кишечника — уменьшение его двигательной активности, т.е. парез. Вздутие живота сразу после ранения не всегда свидетельствует о повреждении внутренних органов и может быть связано с травмой нервно-рефлекторного аппарата — симптом Гейнеке-Лежара. Аускультативно определяется снижение шумов перистальтики вплоть до полного их отсутствия. Уменьшение перистальтических шумов при динамическом наблюдении, наряду с нарастанием вздутия кишечника, является одним из неблагоприятных признаков развития перитонита.

Весьма ценную информацию о повреждении полых органов живота могут дать дополнительные методы исследования. Обзорную рентгенографию живота необходимо делать во всех случаях. Скопление газа под правым куполом диафрагмы в виде серпа или обнаружение полоски газа по боковому флангу живота, если рентгенологическое исследование выполнялось в латеропозиции, является патогномоничным признаком проникающего повреждения полого органа брюшной полости.

Кроме того, при обильном внутрибрюшном кровотечении можно обнаружить участки затемнения. Необходимо учитывать, что при проникающем характере ранения газ в свободной брюшной полости может быть и без травмы полого органа.

В диагностике повреждений абдоминального отдела пищевода, желудка и 12-перстной кишки обязательно необходимо использовать зондирование. Получение крови по зонду, заведенному в просвет желудка или 12-перстной кишки, является одним из признаков травмы.

Фиброгастродуоденоскопия может дать окончательный ответ о степени повреждения этих органов. Интраоперационно о повреждении забрюшинного отдела 12-перстной кишки свидетельствует триада Лаффите забрюшинная гематома, эмфизема и желто-зеленая окраска заднего листка брюшины.

Для диагностики повреждений толстой кишки необходимо использовать пальцевое ректальное исследование или ректороманоскопию.

Кровь на перчатке или в просвете кишки может служить основанием для постановки предварительного диагноза.

Клинические проявления повреждений паренхиматозных органов живота основаны в первую очередь на общих признаках травмы и внутрибрюшного кровотечения. Интенсивность кровотечения зависит от обширности повреждения паренхиматозного органа, экспозиции с момента травмы и кровоснабжения поврежденного органа.

Обычно в проекции поврежденного органа определяется локальная болезненность с сомнительными симптомами раздражения брюшины.

По мере накопления биологически активной жидкости (кровь, желчь, моча, панкреатический сок) боли приобретают разлитой характер, и параллельно с этим усиливаются и распространяются признаки раздражения брюшины.

Пострадавший занимает вынужденное положение на левом боку с поджатыми к животу ногами, а при попытке перевернуть его на спину или правый бок он возвращается в прежнее положение — симптом Розанова "Ваньки-встаньки"). При этом пациенты отмечают сильную боль в левом плече — симптом Кера.

Перкуторно в отлогих местах живота определяется притупление за счет накопившейся жидкости.

Аускультативная картина скудна: может быть снижение перистальтических шумов вследствие развивающегося пареза. При накоплении большого количества жидкости в брюшной полости на обзорных рентгенограммах можно выявить зоны затемнения.

Однако, несмотря на накопленный опыт, своевременная диагностика повреждений внутренних органов при ранениях и закрытой травме живота остается актуальной и далеко не решенной проблемой. Сложность ее обусловлена значительным увеличением числа сочетанных и множественных повреждений, поступлением пострадавших в состоянии алкогольного опьянение, шока и другими причинами, что приводит к стертой клинической картине. По сей день, эта патология сопровождается большим количеством осложнений — от 16 % до 52 %, и высокой летальностью — от 10 % до 60 %. Высок также процент диагностических ошибок и выполнения ненужных лапаротомий — от 36 % до 50 %.

Стандартные методы обследования пациентов с ранениями и закрытой травмой живота (оценка гемодинамических показателей, лабораторных данных и клиническое обследование) позволяют выставить клинический диагноз: “повреждение внутренних органов” только у трети пострадавших. В остальных случаях у хирургов возникают диагностические сложности и сомнения.

Общепринятые лабораторные и рентгенологические методы исследования не всегда дают ответы на поставленные диагностические вопросы. Такие способы диагностики, как вульнерография, термография, ангиография, радионуклидные методы не нашли широкого применения. Использование ультразвукового исследования и компьютерной томографии широко обсуждается в мировой печати,но их диагностическая ценность все же уступает возможностям инструментальных методов, а в боевых условиях они и не всегда доступны.

Алгоритм диагностики и дифференцированной хирургической тактики при повреждениях живота с использованием инструментальных методов исследования состоит из последовательных тактических мероприятий (рис.49).

1. При явной клинической картине внутрибрюшного кровотечении или повреждения внутренних органов выполняется немедленная лапаротомия.

2. Если клиническая картина неясная, то как при сочетанных повреждениях, так и при изолированных травмах или ранениях, пострадавшему выполняется лапароцентез или пункция боковых каналов живота. При наличии дежурной эндовидеохирургической службы и отсутствии противопоказаний к лапароскопии пострадавшим с изолированной травмой и ранениями показана диагностическая лапароскопия без проведения лапароцентеза или пункции боковых каналов.

3. Если при пункции или лапароцентезе информации о повреждении внутренних органов не получено, пациенту назначается консервативная терапия под неукоснительным динамическим наблюдением дежурных и лечащих врачей.

4. Если при лапароцентезе или пункции боковых каналов живота обнаружена кровь — пострадавшему показана лапаротомия.

5. Если пункция «сомнительная» (интенсивное розовое окрашивание), то при наличии дежурной эндовидеохирургической службы, выполняется лапароскопия, а при её отсутствии сомнения разрешаются в пользу чревосечения.

6. Если во время лапароскопии обнаружен массивный гемоперитонеум или другое патологическое содержимое, необходимо перейти на лапаротомию.

7. Если во время лапароскопии выявлен средний или малый гемоперитонеум, то выполняется эвакуация и реинфузия крови, а при возможности также проводится эндовидеохирургическое вмешательство и дренирование брюшной полости. Если кровотечение не останавливается и источник его не найден в течение 10—15 мин, то пациенту показано чревосечение.

8. Если во время лапароскопии повреждений не обнаруживается, в брюшной полости оставляется дренаж, назначается консервативное лечение и динамическое наблюдение.

Пункция боковых каналов живота выполняется под местной анестезией (рис.50), 10 мл или 20 мл шприцом и иглой для катетеризации центральных вен из точки расположенной по продолжению средней подмышечной линии и являющейся серединой расстояния между нижним краем ХI ребра и гребнем подвздошной кости. При необходимости исследование выполняется с двух сторон. При продвижении иглы палец правой руки лежит на поршне шприца исключительно для ощущения сопротивления тканей брюшной стенки введению раствора. Легкость введения раствора и отсутствие выделения его обратно из иглы – два главных признака проникновения ее в брюшную полость. Дополнительными признаками являются движения капли раствора в канюле иглы синхронно с дыхательными движениями пациента, выделение введенного раствора из иглы при надавливании на противоположную половину живота или гипогастральную область. При наличии жидкости в брюшной полости она выделяется самотеком. При отсутствии истечения жидкости из иглы, рекомендуется смещение ее кзади, наклоны иглы к поверхности кожи в обе стороны, глубокие вдохи, давление на противоположную половину живота. Никакого вреда эти действия пострадавшему не приносят. Поступление жидкости ожидают не более 3 мин. По завершении пункции игла удаляется медленно. Пункцию начинают с левого бокового канала, как более глубокого. При наличии признаков травмы на одной из половин живота начинают пунктировать канал на этой стороне. При отсутствии жидкости в одном канале и неудовлетворительном результате необходимо пунктировать второй. Надежность отрицательного результата пункции подкрепляется ее простотой и возможностью повтора. Прокол передней брюшной стенки выполняется толстой иглой для пункции и катетеризации центральных вен с дальнейшим дренированием брюшной полости катетером № 4 для подключичных вен, что позволяет проводить динамическое наблюдение за больным, а также «перитонеальный лаваж» путем введения через катетер 200-300 мл физиологического раствора.

Введение иглы в брюшную полость Набор инструментов для пункции

боковых каналов.

Рис. 50. Пункция боковых каналов.

Пункция и дренирование боковых каналов брюшной полости по описанной методике весьма просты, требуют минимального опыта для освоения и обычного, имеющегося в любом лечебном учреждении, инструментария.

Лапароцентез проводится пострадавшим в перевязочной или противошоковой палате по общепринятой методике, которая заключается в следующем.

Положение больного — лежа на спине. По средней линии живота на 3—5 см ниже пупка (бессосудистая зона) под местной анестезией 0,25—0,5 % раствором новокаина производится разрез кожи длиной до 1,5 см. В верхнем углу этого разреза фиксируется апоневроз по белой линии живота (однозубым крючком, или цапкой, или прошивается лигатурой). Брюшная стенка оттягивается кверху. Затем вращательными движениями троакара, введенного в кожный разрез под углом 45—60 градусов к горизонтальной плоскости, прокалывается брюшная стенка до ощущения провала. После извлечения стилета в брюшную полость через гильзу троакара вводится прозрачный (для лучшего визуального контроля) полихлорвиниловый катетер (обычно от системы переливания растворов) с последующей аспирацией патологического содержимого шприцем. В случае наличия в брюшной полости большого количества крови или другого содержимого они выявляются при первой же попытке аспирации. Лапароцентез «положительный». Если в брюшной полости имеется небольшое количество патологического содержимого, которое может локализоваться в боковых отделах живота, подреберьях, полости малого таза, оно может быть обнаружено не сразу. Поэтому, меняя направление гильзы троакара катетер вводят последовательно в правое и левое подреберья, боковые отделы живота, полость таза с последующей аспирацией содержимого шприцем. Подобный прием в современной литературе получил название лапароцентеза с применением «шарящего» катетера. Таким образом, катетер можно ввести в любой отдел брюшной полости. Когда патологическое содержимое из-за малого его количества (до 100 мл) аспирировать не удается, а на стенке катетера остаются только следы крови, в брюшную полость вводится 500—800 мл 0,9 % раствора хлористого натрия (по 150—200 мл в каждую область исследования) с последующей его аспирацией и, иногда, лабораторным исследованием (эритроциты, лейкоциты, диастаза и др.). Катетер оставляется в брюшной полости для контроля на 2—3 суток.

При обнаружении крови, желчи или иного патологического содержимого дальнейшее исследование прекращается, так как повреждение органов брюшной полости не вызывает сомнений и необходимость в экстренной операции становится очевидной.

В условиях госпиталя еще более качественную информацию может дать лапароскопия, выполненная в неотложном порядке. С помощью этого исследования можно определить характер повреждения органов живота, локализацию травмы, а также наличие или отсутствие патологического содержимого в свободной брюшной полости. Диагностическую лапароскопию целесообразно (при наличии) выполнять с использованием эндовидеохирургического комплекса, что позволяет в некоторых случаях даже при наличии небольших повреждений паренхиматозных органов избежать лапаротомии. Ревизию брюшной полости необходимо выполнять в определенной последовательности, начиная с поддиафрагмального пространства и заканчивая полостью таза. Для улучшения качества ревизии, осмотра «слепых зон» (мест не доступных для осмотра лапароскопом), возможной аспирации содержимого из брюшной полости, через манипуляционные троакары в брюшную полость вводятся лапароскопические манипуляторы (зажим, ретрактор, отсос и т.д.).

Исходя из приведенного алгоритма диагностики при травме живота, определяются следующие показания к диагностической лапароскопии:

1. В случаях сочетанной травмы: при «сомнительной пункции» или «розовом» окрашивании кровью промывных вод.

2. При изолированной травме, когда возникает масса сомнений по результатам клинического обследования.

3. При проникающих ранениях живота или нижних отделов грудной клетки, когда отсутствует четкая клиническая картина повреждений внутренних органов.

Во всех этих случаях не следует терять время на дополнительные исследования. Диагностическая лапароскопия позволяет быстро и четко определить наличие или отсутствие повреждений в брюшной полости, а следовательно избежать и задержки с необходимой срочной операцией, и проведения не нужного чревосечения, а в 20% случаев удается устранить повреждения, используя эндовидеохирургическую технику.

В настоящее время по заказу ГВМУ МО РФ разработан военно-полевой эндовидеохирургический комплекс КСТ-ЭХ «ЭФА», предназначенный для современной диагностики и лечения ранений и травм головы, груди, живота, суставов на этапах эвакуации и кораблях ВМФ.

Рис. 51. Военно-полевой эндохирургический комплекс КСТ-ЭХ «ЭФА».