Патологическая анатомия

Различают 8 форм вторичного туберкулеза, каждая из которых представляет собой дальнейшее развитие предшествующей ей формы.

В связи с этим формы вторичного туберкулеза являются одновременно и фазами его развития. Различают следующие формы вторичного туберкулеза:
- острый очаговый;

- фиброзно-очаговый;

- инфильтративный;

- туберкулома;

- казеозная пневмония;

- острый кавернозный;

- фиброзно-кавернозный;

- цирротический

О стрый очаговый туберкулез - наличие в I и II сегментах правого (реже левого) легкого одного или двух воспалительных очагов (очаги Абрикосова). У сенсибилизированных больных фагоцитоз происходит быстро, но лимфангит развивается реже, чем при первичном аффекте. Повреждения остаются локальными, но они склонны к быстро развивающему казеозному некрозу с последующим фиброзированием. Начальные проявления вторичного туберкулеза состоят из специфического эндо-, мезо- или внутридолькового панбронхита. Микроскопически - продуктивная воспалительная реакция с формированием типичных туберкулезных бугорков.

При прогрессировании процесс переходит на легочную паренхиму, развивается ацинозная или лобулярная творожистая бронхопневмония, вокруг которой формируется вал эпителиоидных клеток с примесью лимфоидных и гигантских клеток Пирогова - Лангханса.

В лимфатических узлах - реактивный неспецифический процесс. Процесс распространяется на плевру (фибринозный плеврит) с последующим фиброзом и развитием спаек.

На фоне лечения процесс затихает, экссудативная тканевая реакция сменяется на продуктивную, очаги некроза инкапсулируются и петрифицируются.

Фиброзно-очаговый туберкулез - следующая фаза течения, когда после периода затихания болезни процесс вспыхивает вновь. При заживлении туберкулезных очагов происходит их петрификация (формируются ашофф-пулевские очаги), на их фоне возникают ацинозные, лобулярные очаги казеозной пневмонии, которые снова инкапсулируются. Однако склонность к обострению сохраняется.

Инфильтративный туберкулез – следующая стадия, при которой экссудативные изменения вокруг казеозных очагов выходят за пределы дольки и даже сегмента.

Перифокальное воспаление преобладает над казеозными изменениями, которые могут быть незначительными. Неспецифическое перифокальное воспаление регрессирует, и тогда в период заживления остаются только один или два нерассосавшихся небольших казеозных очага, которые в дальнейшем инкапсулируются, и заболевание снова приобретает характер фиброзно-очагового туберкулеза.

Туберкулома - фаза эволюции инфильтративного туберкулеза, при котором перифокальное воспаление рассасывается и остается очаг творожистого некроза, окруженный капсулой.

Туберкулома достигает 2-5 см в диаметре, расположена в 1 или II сегменте, чаще справа.

Казеозная пневмония - этап прогрессирования инфильтративного туберкулеза, в результате чего казеозные изменения начинают преобладать над перифокальными.

Образуются ацинозные, лобулярные, сегментарные и долевые казеозно-пневмонические очаги. Казеозная пневмония нередко возникает в терминальном периоде любой формы туберкулеза, чему способствует ослабление защитных сил организма. Легкое при казеозной пневмонии увеличено, плотное, на разрезе желто-серой окраски. Эта пневмония сочетается с фибринозным плевритом.

Острый кавернозный туберкулез - на месте очага-инфильтрата или туберкуломы быстро образуется полость распада, а затем каверны. Полость распада - результат гнойного расплавления и разжижения казеозных масс, которые с микобактериями выделяются вместе с мокротой.

Это создает большую опасность бронхогенного обсеменения легких, а также выделения микобактерий в окружающую среду. Каверна локализуется обычно в 1 или II сегменте (на месте очагов, из которых она развилась), имеет овальную или округлую форму, диаметром до 5см, сообщается с просветом сегментарного бронха.

Стенка каверны неоднородна: внутренний слой состоит из казеозных масс, наружный - уплотненной в результате воспаления легочной ткани.

Фиброзно-кавернозный туберкулез исход острого кавернозного туберкулеза в тех случаях, когда процесс принимает хроническое течение.

Стенка каверны плотная и имеет три слоя: внутренний - пиогенный, с распадающимися лейкоцитами; средний - туберкулезная грануляционная ткань; наружный – плотная волокнистая соединительная ткань.

Внутренняя поверхность каверны – это облитерированный бронх или тромбированный сосуд с очагами некроза. В ткани легкого - бронхоэктазы.

Цирротический туберкулез - вариант развития фиброзно-кавернозного туберкулеза. Каверны подвергаются рубцеванию и на месте зажившей каверны - линейный рубец. В плевре - плотные сращения.