Прогноз
•Серьезный
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
•В вопросе о гнойных процессах в забрюшинной клетчатке остается много неясного.
•Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке рассматривают преимущественно как «паранефрит», «псоит» или как «забрюшинные гнойники» без определенной локализации.
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
•Большинство процессов, описываемых под названием «паранефрит», «параколит», «псоит» или «забрюшинный гнойник»,
являются острогнойными процессами в собственно ретроперитонеальной клетчатке поясничной и подвздошной областей.
•Эти процессы чаще являются вторичными
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Этиологические моменты
•травмы (открытая или закрытая) с последующей инфекцией,
•воспалительные процессы в области нижних конечностей, брюшной стенки, спины, промежности, ягодиц,
•острый аппендицит,
•остеомиелит костей таза, позвоночника,
•воспалительные заболевания половых органов, кишечника, желчного пузыря, органов грудной полости, паранефрит, параколит, сепсис
|
|
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Этиологические моменты
•Примерно у 40% больных первичные очаги остаются невыясненными
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Патогенез
•Острогнойные процессы в собственно ретроперитонеальной клетчатке в отличие от паранефритов и параколитов - почти исключительно аденофлегмоны, возникающими в связи с распространением инфекции лимфогенными путями
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Патогенез
•Паранефриты и параколиты возникают в результате последовательного распространения гнойных процессов из почки и толстой кишки,
к которым непосредственно принадлежат соответствующие отделы забрюшинной клетчатки
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Патогенез
•Скопления собственно ретроперитонеальной клетчатки объединяют в трех основных локализациях:
1) поясничную — с включением клетчатки, расположенной непосредственно над гребнем подвздошной кости, по наружному краю поясничной мышцы и выше — позади околопочечной клетчатки, а также клетчатки на соответствующем протяжении аорты и нижней полой вены
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Патогенез
•2) подвздошную — с включением клетчатки, расположенной посередине и в верхнем отделе подвздошной ямки, по наружному краю поясничной мышцы и по гребню подвздошной кости, а также клетчатки на соответствующем протяжении подвздошных сосудов;
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Патогенез
•3) паховую — соответствующую скоплению клетчатки в области наружных подвздошных сосудов
|
|
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Патогенез
•Круг этиологических моментов возникновения паранефрита и параколита сравнительно узок.
•Число этиологических моментов развития гнойных процессов в собственно ретроперитонеальной клетчатке исключительно велико
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Патогенез
•Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке наблюдаются преимущественно в возрасте 20-40 лет.
•Правая и левая стороны поражаются примерно одинаково часто
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Клиника
•Большинство гнойных процессов в забрюшинной клетчатке вначале протекает
без ясно очерченных симптомов
•Это нередко служит главной причиной позднего поступления больных в хирургический стационар
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Клиника
•Наличие общих симптомов: недомогания, общей слабости, головной боли, озноба, повышения температуры при недостаточной выраженности местных симптомов.
•Иногда таких больных ошибочно госпитализируют в инфекционные отделения.
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Клиника
•Особый интерес - локализация болей
в ранних стадиях заболевания.
•Отмечена особенность при гнойных процессах в собственно ретроперитонеальной клетчатке:
боли редко имеют очерченную локализацию, соответствующую анатомической локализации процесса
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Клиника
•Чаще - разлитой характер, выходя за пределы локализаии
•Во многих случаях вначале - вне области поражения, на значительном расстоянии
•Объяснение - обширные нервные связи собственно ретроперитонеальной клетчатки с другими областями
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Клиника
•Иррадиация в разнообразных областях:
в грудном отделе позвоночника,
верхнем отделе живота,
лопатке, бедра и тазобедренного сустава, ягодичной области,
области заднего прохода и пр.
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Клиника
•Боли иррадиирующего характера наблюдаются при движениях — при попытках сесть, встать, повернуться на бок, ротировать, поднять или разогнуть бедро и т. д.
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Клиника
•Болезненность при пальпации
- по ходу поясничной мышцы,
в области гребня подвздошной кости, позвоночника, крестца
•При попытке встать и ходить больные значительно сгибаются кпереди и в больную сторону
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Клиника
•Форма,
величина и расположение
воспалительного инфильтрата
зависят от отдела забрюшинной клетчатки, где развивается воспалительный процесс
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Клиника
•При подвздошной локализации
инфильтрат,
начинающийся вблизи лобковой кости, продолжающийся вдоль пупартовой связки и достигающий передневерхней ости подвздошной кости,
несколько раширяется здесь
или заканчивается на некотором расстоянии от нее
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Клиника
•Верхний край инфильтрата обычно определяется четко.
•Инфильтрат
плотной или эластической консистенции,
•При ощупывании болезнен
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Клиника
•При поясничной локализации инфильтрат располагается непосредственно над гребнем подвздошной кости, до наружного края длинных мышц спины
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Клиника
•При паранефритах инфильтрат расположен в поясничной области несколько выше,
а также иногда пальпируется в области правого подреберья, по краю прямых мышц, иногда на одном уровне с ними.
•При параколитах инфильтрат располагается на уровне передней и задней подмышечных линий.
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Клиника
|
|
•Инфильтраты лучше обозначаются при обследовании больных на жесткой кушетке в положении на спине и на животе.
•В положении на животе удается отметить искривление поясничного отдела позвоночника с отклонением линии остистых отростков в здоровую сторону
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Клиника
•Симптом флюктуации даже при обширных забрюшинных гнойниках обычно не определяется:
препятствует глубокое залегание гнойников за толстым слоем мышц и апоневроза
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Клиника
•В случае поясничной локализации при равномерном освещении даже в ранних стадиях удается отметить некоторую сглаженность контуров соответствующей половины поясницы.
•Иногда наблюдается напряжение мышц спины и брюшной стенки
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Клиника
•В некоторых случаях при длительно протекающих заболеваниях обнаруживается атрофия мышц поясничной и ягодичной областей
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Клиника
•Примерно у 60% больных наблюдается контрактура бедра.
•Механизм возникновения:
нервнорефлекторные влияния,
наличие лимфангита и лимфаденита,
давление гнойника на пояснично-подвздошную мышцу
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Клиника
•Примерно у 60% больных наблюдается контрактура бедра – патогномоничный признак
•Механизм возникновения:
-нервнорефлекторные влияния,
-наличие лимфангита и лимфаденита,
-давление гнойника на пояснично-подвздошную мышцу
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Клиника
•Этот симптом появляется в первые дни заболевания постепенно или внезапно.
•Помимо сгибания бедра, обычно имеется едва заметная ротация его кнутри и небольшое приведение
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Диагностика
•Рентгенологическое исследование - плохая дифференциация и отсутствие контура поясничной мышцы на пораженной стороне
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Диагностика
•Рентгенологические симптомы
- плохая дифференциация и отсутствие контура поясничной мышцы на пораженной стороне.
|
|
•При паранефритах характерны отчетливые изменения мочи и дизурия.
•Хромоцистоскопия, пиелография
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Диагностика
•Анатомическое соседство
околопочечной
и собственно ретроперитонеальной клетчатки - причина того, что клиническая картина
гнойных процессов в этих отделах клетчатки имеет сходные местные симптомы
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Диагностика
•Боли при паранефритах носят обычно локализованный характер.
•При паранефритах в отличие от острогнойных процессов в собственно ретроперитонеальной клетчатке инфильтрат может пальпироваться через брюшную стенку в области подреберья,
по краю прямых мышц брюшной стенки,
иногда он распространяется от подреберья до пупка.
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Диагностика
•Напряжение мышц поясницы больше свидетельствует о воспалительном процессе в собственно ретроперитонеальной клетчатке.
•Контрактура бедра патогномонична для воспалительных процессов в собственно ретроперитонеальной клетчатке.
•Появление этого симптома при паранефрите с большей вероятностью говорит о выходе процесса за пределы паранефрия
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Лечение
•Консервативное – только в серозную стадию
•Показанием к оперативному вмешательству служит отсутствие эффективности консервативного лечения:
ухудшение самочувствия,
повышения вечерней температуры,
ознобы,
нарастание болезненности,
увеличение припухлости,
усиление контрактуры бедра
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Лечение
•Не следует выжидать с оперативным вмешательством
•Операция должна производиться при первых признаках некроза и абсцедирования
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Лечение
•При подвздошной локализации гнойников - разрез, параллельный верхнему краю пупартовой связки, отстоящий от нее на 1,5-2 см
(разрез Н. И. Пирогова).
•При наличии контрактуры бедра в конце операции производят максимальное разгибание его с фиксацией гипсовой лонгетой
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Лечение
•При поясничной локализации гнойника разрез непосредственно над гребнем подвздошной кости,
•При паранефритах — несколько выше,
что соответствует местам скопления гноя в собственно ретроперитонеальном и околопочечном слоях клетчатки
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Лечение
•Для вскрытия параколитов разрез производят на боковой стенке живота в пределах передней и задней подмышечных линий
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Лечение
•После вскрытия манипуляции внутри гнойника должны быть осторожными из-за близости стенки толстой кишки, бедренного нерва и пр.
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Осложнения
•По мере разрушения фасций - затеки на бедре, прорыв гнойников в прямую кишку и даже в плевральную полость, бронх, брюшную полость.
•При своевременном и рациональном лечении забрюшинных гнойных процессов исходы благоприятны
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Гнойный псоит
•Гнойное воспаление (абсцесс, флегмона), локализованное в подвздошной ямке в m.iliopsoas.
•В основе заболевания - воспаление лимфатических узлов,
расположенных в толще m.iliopsoas,
под ней или воспаление жировой клетчатки
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Гнойный псоит
•Заболевание, как правило, вторичное
•Фон - остеомиелит подвздошных костей, поясничных позвонков
•Лимфогенный путь при гнойно-воспалительных заболеваниях таза, бедра.
•При деструктивном ретроцекальном ретроперитонеальном аппендиците воспалительный процесс может распространиться на m.iliopsoas.
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Гнойный псоит
•При остеомиелите подвздошной кости, воспалении лимфатических узлов, расположенных под m.iliopsoas, гнойно-воспалительный процесс локализуется кзади от мышцы
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Гнойный псоит
•При остеомиелите поперечных отростков поясничных позвонков, воспалении внутримышечных лимфатических узлов
гнойно-воспалительный процесс
локализуется непосредственно в мышце
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Гнойный псоит
•При распространении воспаления с червеобразного отростка гнойно-воспалительный процесс локализуется кпереди
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Гнойный псоит
•В течении воспалительного процесса различают стадию серозного отека, воспалительной инфильтрации, гнойную стадию
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Гнойный псоит
•По ходу m.iliopsoas гнойный затек через lacuna musculorum под паховой связкой может распространиться
в бедренный треугольник,
на внутреннюю поверхность бедра,
через паховый канал — в мошонку,
по межмышечным щелям — в поясничную область.
•Грозное осложнение - прорыв абсцесса в брюшную полость - перитонит
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Гнойный псоит - Клиническая картина
•Общие+местные
•Местные - обусловлены локализацией гнойно-воспалительного процесса
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Гнойный псоит - Клиническая картина
•Боли в подвздошной и паховой областях, на передневнутренней поверхности бедра.
•Приведение бедра к животу,
усиление болей в подвздошной области
и в области бедра при активных и пассивных попытках выпрямить ногу —
разогнуть в тазобедренном суставе
(псоас — симптом)
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Гнойный псоит - Клиническая картина
•Пальпация:
болезненность в подвздошной области,
глубокая пальпация подвздошной ямки сопровождается выраженной болезненностью, усиливающейся при пальпации с приподнятой ногой (напряжение m.iliopsoas)
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Гнойный псоит - Клиническая картина
•Указанные признаки заболевания наслаиваются на клинические проявления основного заболевания
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Гнойный псоит - Клиническая картина
•Выражены признаки интоксикации
•В анализе крови — лейкоцитоз,
сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Гнойный псоит
•Диагноз ставят на основании клиники и данных обследования больного.
•Рентгенологическое исследование: м.б. выявлены признаки остеомиелита
•На обзорном снимке брюшной полости
при гнойном псоите нечетки очертания m.iliopsoas на стороне поражения.
•УЗИ
•КТ
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Гнойный псоит - лечение
•Диагноз гнойного псоита - показание к операции
•Вскрытие гнойника, удаление гноя и дренирование с последующим промыванием гнойной полости растворами протеолитических ферментов и антисептиков
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Гнойный псоит - лечение
•Внебрюшинный доступ.
•Разрез над паховой связкой кнаружи от подвздошных сосудов и вдоль гребня подвздошной кости
•Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, апоневроз наружной косой мышцы и отслаивают мышцы, брюшину кверху
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Гнойный псоит - лечение
•Обследуют полость гнойника для установления источника инфекции
•В зависимости от находки производят аппендэктомию, удаление костных секвестров и др.
•Операцию заканчивают дренированием полости силиконовой трубкой для активной аспирации гноя.
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Гнойный псоит - лечение
•При остеомиелите подвздошной кости, если секвестры удаляют, производят дополнительное дренирование через дефект в крыле подвздошной кости.
•При гнойных затеках вскрывают их дополнительными разрезами
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Гнойный псоит - лечение
•В послеоперационном периоде продолжают дезинтоксикационную терапию,
назначают антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры.
•Полость абсцесса промывают раствором антисептиков
Гнойные процессы
в забрюшинной клетчатке
Гнойный псоит - Прогноз
•При своевременной операции благоприятный,
•функция m.iliopsoas восстанавливается.
СПАСИБО
ЗА
ВНИМАНИЕ