Средства, уменьшающие секрецию хлористоводородной кислоты

Хлористоводородная (соляная) кислота (НСl) секретируется париетальными клетками желудка. Активность париетальных клеток повышается под влиянием:

1) гистамина, который выделяется из энтерохромаффиноподобных клеток желудка и стимулирует гистаминовые Н₂-рецепторы париетальных клеток;

2) гастрина (выделяется G-клетками пилорического отдела желудка и стимулирует энтерохромаффиноподобные и париетальные клетки),

3) ацетилхолина, который выделяется из окончаний парасимпатических волокон и стимулирует париетальные клетки (М₃-холинорецепторы), энтерохромаффиноподобные клетки (М₁-холинорецеп-торы) и G-клетки, клетки, продуцирующие гастрин (М₃-холинорецепторы)

При активации вагуса увеличивается активность париетальных клеток, энтерохромаффиноподобных клеток, G-клеток (продуцируют гастрин) и снижается активность D-клеток (продуцируют соматостатин, который угнетает энтерохромаффинноподобные клетоки).

При стимуляции париетальных клеток активируется Н⁺,К⁺-АТ-Фаза (протоновый насос) париетальных клеток, которая стимулирует выделение ионов Н⁺. Париетальные клетки выделяют также ионы СI^- - образуется НС1.

D-клетки желудка выделяют соматостатин, который оказывает угнетающее влияние на энтерохромаффиноподобные клетки. Ацетилхолин стимулирует М₂-холинорецепторыD-клеток и таким образом оказывает тормозное влияние на D-клетки - секреция соматостатина уменьшается; повышается активность энтерохромаффиноподобных клеток.

Хлористоводородная кислота:

1) способствует образованию пепсина,

2) обеспечивает оптимальную среду (рН 2,0) для действия пепсина,

3) оказывает противомикробное действие.

Вместе с тем, НСl наряду с пепсином может быть фактором агрессии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Поэтому при язвенной болезни применяют средства, снижающие секрецию НСl.

Секрецию НС1 снижают:

1) ингибиторы Н⁺,К⁺-АТФазы.

2) блокаторы гистаминовых Н₂-рецепторов,

3) М-холиноблокаторы,

4) простагландины группы Е.

Ингибиторы Н⁺,К⁺-АТФазы (блокаторы протонового насоса) - наиболее эффективные антисекреторные средства. С их помощью можно почти полностью угнетать секрецию НСl. Препараты этой группы применяют для лечения язвенной болезни, рефлюкс-эзофагита; они достаточно эффективны при синдроме Золлингера-Эллисона.

ОМЕПРАЗОЛ (омез, лосек), ОМЕПРАЗОЛ, РАБЕПРАЗОЛ, ЭЗОМЕПРАЗОЛ и др.- пролекарства.

В кислой среде канальцев париетальных клеток (рН 1,0) эти соединения превращаются в активные вещества (сульфеновая кислота и сульфенамид), которые необратимо ингибируют Н⁺,К⁺-АТФазу. При приеме препаратов в течение нескольких дней секреция НСl может быть угнетена на 95%. После отмены препаратов эффект сохраняется 4—5 дней (время, необходимое для синтеза нового фермента).

Указанные препараты назначаются 1 раз в сутки и при систематическом назначении больным язвенной болезнью способствуют рубцеванию язвы через 4—6 нед.

Побочные эффекты: тошнота, сухость во рту, диарея, слабость, миалгии, артралгии, нарушения функции печени, активация микробной флоры желудочно-кишечного тракта.

Блокаторы гистаминовых Н₂-рецепторов. В 1976 г. в медицинскую практику был введен циметидин, автор которого J.W. Black (Великобритания) получил Нобелевскую премию.

ЦИМЕТИДИН (тагамет) блокирует Н₂-рецепторы париетальных клеток, уменьшая стимулирующее действие гистамина, и снижает секрецию НСl на 40%. Назначают циметидин внутрь 4 раза в день.

Побочные эффекты: циметидин стимулирует секрецию пролактина (пролактин оказывает стимулирующее влияние на молочные железы и подавляет продукцию гонадотропных гормонов - фолликулостимулирующего и лютеинизирующего) и блокирует андрогенные рецепторы. С этим связаны галакторея, гинекомастия, аменорея, снижение либидо, импотенция, уменьшение объема спермы. Циметидин может нарушать функции печени. Ингибирует микросомальные ферменты печени и поэтому усиливает действие других лекарственных средств. При применении циметидина могут быть головная боль, сонливость, депрессия, тошнота, рвота, диарея, ней-тропения, тромбоцитопения, анемия, кожные сыпи.

В настоящее время циметидин в значительной степени вытеснен более совершенными блокаторами Н₂-рецепторов.

РАНИТИДИН, ФАМОТИДИН, НИЗАТИДИН по сравнению с циметидином более активны, не влияют существенно на секрецию пролактина, андрогенные рецепторы, микросомальные ферменты печени. Назначают 1—2 раза в сутки.

Блокаторы Н₂-рецепторов применяют, помимо язвенной болезни, при рефлюкс-эзофагите и синдроме Золлингера-Эллисона (при этом синдроме препараты не всегда достаточно эффективны).

Существенным недостатком блокаторов Н₂-рецепторов является то, что при прекращении приема этих препаратов секреция НС1 увеличивается (синдром отмены; синдром рикошета) и возникает рецидив язвенной болезни. Поэтому после курса лечения блокаторы Н₂-рецепторов назначают длительное время в порядке поддерживающей терапии.

М-холиноблокаторы были одними из первых средств для снижения секреции НСl. Атропин снижает секрецию НСl, так как:

1) уменьшает стимулирующее влияние парасимпатической иннервации на:

- париетальные клетки (блок М₃-холинорецепторов),

- энтерохромаффиноподобные клетки (блок М₁-холинорецепторов),

- G-клетки, продуцирующие гастрин (блок М₃-холинорецепторов);

2) уменьшает угнетающее влияние парасимпатической иннервации на D-клетки, продуцирующие соматостатин (блок М₂-холинорецепторов); секреция соматостатина увеличивается; соматостатин оказывает угнетающее влияние на энтерохромаффиноподобные клетки.

Однако в дозах, при которых снижается секреция НСl, атропин вызывает такие побочные эффекты, как сухость во рту (ксеростомия), мидриаз, паралич аккомодации, тахикардию.

ПИРЕНЗЕПИН (гастроцепин) преимущественно блокирует М₁-холинорецепторы, поэтому снижает активность энтерохромаффиноподобных клеток и в средних терапевтических дозах избирательно угнетает секрецию НС1 (примерно на 15-20%), вызывая лишь небольшую сухость во рту. В более высоких дозах пирензепин вызывает те же побочные эффекты, что и атропин.

Простагландины группы Е (ПГЕ₁ ПГЕ₂) стимулируют простагландиновые рецепторы париетальных клеток. При этом через G -белки угнетается аденилатциклаза и снижается активность Н⁺, К⁺-АТФазы — секреция НС1 уменьшается.

Препарат аналога простагландина E₁ — мизопростол (сайтотек) снижает секрецию НС1, но вызывает диарею, стимулирует сокращения миометрия. В небольших дозах мизопростол назначают вместе с НПВС для уменьшения их ульцерогенного действия. В частности, применяют сочетание диклофенака и мизопростола (комбинированный препарат — артротек).