2015-05-27
1551
Об этиологии, патогенезе и клинике тех заболеваний, которые дают желтушный синдром, вы уже должны иметь представление. Кроме тех «желтушных» особенностей, которые мы разобрали выше, давайте вспомним и разберем диагностические критерии основных «желтушных» заболеваний.
Острый вирусный гепатит А (болезнь Боткина). Основные диагностические критерии:
1. В близком анамнезе – контакт с больным гепатитом или нахождение в эпид.очаге (прием недоброкачественнойпищи, особенно молочных продуктов; наличие эпид.очага – прорыв канализации в открытый водоем и т.п. – как правило, это вспышка заболеваемости)
2. Наличие продромального периода
3. Острое начало по типу гриппа или желудочно-кишечной инфекции
4. Улучшение состояния после появления желтухи
5. Лабораторные данные (увеличение аминотрансфераз - АлАТ, АсАТ- аланинаминотрансфераза, аспарагиинаминотрансфераза; антитела к гепатиту А (серологических маркеров) - Ig М, Ig G)
Гепатит В. Основные диагностические критерии:
1. Наличие в анамнезе недавних прививок, операций, переливаний крови, связь с наркотиками, беспорядочные половые контакты и т.п.
|
|
|
2. Постепенное начало и длительный преджелтушный период
3. Гепатомегалия в ранние сроки заболевания
4. Лабораторные показатели (повышение аминотрансфераз и альдолазы, наличие маркеров гепатита В – Hbs Ag, Hbc, Hbe Ag и т.п.)
Лечение больных вирусными гепатитами. Все больные подлежат госпитализации. Им назначают постельный режим, диету № 5 или 5а, аскорбиновую кислоту, витамины группы В, растворы глюкозы. В тяжелых случаях проводят инфузионную терапию, применяют препараты кортикостероидов, экстракорпоральную детоксикацию, гипербарическую оксигенацию, по показаниям – препараты интерферона, фоскорнет. После выписки из стационара больные, перенесшие вирусные гепатиты А и Е, через месяц обследуются в кабинете последующих наблюдений стационара и в отсутствие остаточных явлений снимаются с учета, при наличии их переводятся на диспансерное наблюдение в кабинет инфекционных заболеваний (КИЗ) поликлиники не менее чем на месяц. Перенесшие вирусные гепатиты В, С, D подлежат диспансерному наблюдению в КИЗ поликлиники не менее 1 года, с осмотром и обследованием каждые 3 мес. При сохранении признаков активного процесса в дальнейшем наблюдаются как больные хроническим гепатитом
Острый токсический гепатит, его диагностические критерии:
1. В анамнезе связь желтухи с воздействием токсического вещества
2. Отсутствие продромального периода
3. Отсутствие контакта с инфекционным больным
4. Резкое улучшение состояния после прекращения действия токсического вещества.
|
|
|
Лекарственный гепатит (чаще на фоне приема аминазина, макролидов, анаболических стероидных гормонов). Желтухе часто предшествует кожный зуд. Характерны отсутствие или малая выраженность клинических признаков печеночно-клеточной недостаточности, возможна умеренная гепатомегалия. Картина крови: лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ. Признаки внутрипеченочного холестаза: повышение содержания прямого и непрямого билирубина, активности щелочной фосфатазы, холестерина. Аминотрансферазы повышаются незначительно. При отмене лекарств – обратная динамика болезни.
Лечение токсических и лекарственных гепатитов. В основном симптоматическое. Отмена предполагаемого агента, вызвавшего гепатит, является первым шагом. Вовлечение в патологический процесс печени не должно уменьшать внимания к почкам и другим органам в связи с возможностью их одновременного поражения.
Циррозы печени. Понятие “цирроз печени” объединяет хронические диффузные гепатопатии, характеризующиеся прогрессирующим уменьшением числа гепатоцитов (что может привести к печеночной недостаточности), нарастающим фиброзом с перестройкой нормальной архитектоники печени и сосудистого ложа (что может осложниться развитием портальной гипертензии), а также появлением структурно аномальных узлов-регенератов.
Ранее выделялись алкогольный, постнекротический, билиарный и смешанный циррозы. В 1974 г. была предложена морфологическая классификация циррозов, согласно которой выделяют микронодулярный (узлы одинакового размера диаметром до 1 см) и макронодулярный цирроз (узлы разной величины диаметром до 5 см), а также смешанный, имеющий признаки обеих форм.
Диагностические критерии:
1. Измененные размеры печени (поначалу – гепатомегалия, но затем, в разгар заболевания – уменьшение размеров печени)
2. Спленомегалия
3. Желтуха
4. Признаки портальной гипертензии: асцит, варикозное расширение вен пищевода и «голова медузы» на передней брюшной стенке
5. Сосудистые звездочки на коже лица и верхней половины туловища
6. Диспептические расстройства (тошнота, рвота, отрыжка, икота и т.п.)
7. В крови: анемия, лейкопения, тромбоцитопения.
Лечение. Назначают щадящий режим и диету № 5. Исключают лекарства, метаболизирующиеся в печени, а также ограничивают количество вводимого белка, который может спровоцировать печеночную кому. В случае вирусной этиологии при наличии признаков репликации вируса, активности процесса проводится лечение препаратами интерферона (см. Лечение хронических гепатитов). В отсутствие активности лечение в основном направлено на купирование портальной гипертензии, ее осложнений, асцита, печеночной недостаточности и кровотечений из варикозно-расширенных вен. Важно тщательное лечение сопутствующих инфекций. В ряде случаев медикаментозная коррекция расстройств, лежащих в основе заболевания, способна ограничивать дальнейшее прогрессирование цирроза.
При подпеченочной, механической желтухе наиболее часто встречающийся диагноз – ЖКБ. Основные диагностические критерии ЖКБ:
1. Клиника в виде приступов («печеночная» или «желчная» колика)
2. Желтуха развивается после приступа
3. Обнаружение камней в желчном пузыре (УЗИ или R)
4. Неизмененные функциональные пробы печени
К сдавлению желчного протока может привести эхинококковая киста. В этом случае у пациентов наблюдается эозинофилия, может наблюдаться крапивница. Большое значение имеет рентгенодиагностика.
Онкология гепатопанкреадуоденальной области (к примеру, рак головки поджелудочной железы). Основные диагностические критерии:
1. Признаки механической желтухи (кожа серо-зелено-желтая, билирубин крови повышен (в основном за счет прямого), моча темного цвета, кал ахоличный (обесцвеченный)
|
|
|
2. Резкое похудение
3. Прогрессирующее течение заболевания
4. Боли вверху живота с иррадиацией в спину (болевой синдром выражен не при всех онкологических заболеваниях, но при раке Pancreas боли присутствуют)
5. Результаты УЗИ и биопсии
Гемолитические анемии имеют соответствующую симптоматику. Обращается внимание на наследственный характер заболевания. Кроме анамнеза, большое значение имеют лабораторные данные (нормо- или гипохромная анемия, ретикулоцитоз, пойкилоцитоз или другие признаки анемии), (см. анемический синдром).
