Профилактика рецидивов кровотечения

Повторное кровотечение из варикозно-расши­ренных вен развивается в течение 1 года у 25% больных группы А, у 50% — группы В и у 75% — группы С. Один из возможных методов предуп­реждения рецидивов — назначение пропранолола. В первом контролируемом исследовании в группе больных с алкогольным циррозом печени с круп­ными варикозно-расширенными венами и удов­летворительным общим состоянием выявлено зна­чительное уменьшение частоты рецидивов [80]. Данные других исследований оказались противо­речивыми, что, вероятно, связано с типом цирро­за и количеством включённых в исследование боль­ных алкоголизмом [19]. При декомпенсированном циррозе терапия пропранололом неэффективна. Чем позже начато лечение, тем лучше результаты, поскольку больные из группы наиболее высокого риска к этому моменту уже погибают [49]. У боль­ных с небольшим риском эффективность пропра­нолола не отличается от таковой склеротерапии [177]. Применение пропранолола уменьшает риск рецидива кровотечения, но, вероятно, мало вли­яет на выживаемость [108], оно оправдано при портальной гастропатии. Комбинация надолола и изосорбида мононитрата более эффективно, чем склеротерапия, снижает риск рецидивов кровоте­чения [165|.

Рис. 10-59. Пересечение нижней части пищевода с помощью сшивающего аппарата. Аппарат вводят в нижнюю часть пище­вода после гастротомии. Непосредственно выше кардии накладывают лигатуру, которая втягивает стенку пищевода между головкой и телом аппарата. После этого аппарат приводят в действие, пищевод пересекают и вновь сшивают скрепками.

Плановую склеротерапию варикозно-расширен­ных вен пищевода проводят с недельными интер­валами до тех пор, пока не затромбируются все вены. Обычно требуется от 3 до 5 процедур, их можно проводить амбулаторно. После склерози­рования частое эндоскопическое наблюдение и повторные инъекции препаратов не показаны, по­скольку они не увеличивают выживаемость. Скле­ротерапию следует проводить только при рециди­вах кровотечения [14|. Плановая склеротерапия вен пищевода уменьшает частоту рецидивов кровоте­чения и необходимость в гемотрансфузиях, но не влияет на выживаемость в отдалённом периоде [155, 162|.

Если склеротерапия неэффективна, в качестве меры экстренной помощи прибегают к шунтиро­ванию — формированию портокавального или спленоренального шунта либо к ТВПШ |59|.