Мероприятия доврачебной помощи при кровопотере. Показания к инфузионной терапии. Техника внутривенной инфузии препаратов

Задачи трансфузионной терапии при восполнении кровопотери весьма многообразны, но мо-

гут быть сведены к количественному и качественному воздействию.

Количественное (волемическое) влияние переливаемой среды связано с задачами заполнения

сосудистого русла, ликвидацией дефицита ОЦК и зависит от коллоидно-осмотической актив-

ности препарата, его молекулярной массы, длительности циркуляции в сосудистом русле и ско-

рости выведения из организма. Эффективное увеличение ОЦК может быть достигнуто как за

счет объема введенной трансфузионной среды, так и за счет редепонирования крови (из физио-

логических и патологических депо) и привлечения воды из интерстициального пространства.

Качественное влияние заключается в реологическом действии, восстановлении кислородной

емкости крови, гемостатическом эффекте.

До сих пор нет инфузионно-трансфузионных сред, в полной мере отвечающих всем требова-

ниям, поэтому на различных этапах лечения острой кровопотери, а также в зависимости от ее

величины возникает необходимость в использовании различных сред или их комбинаций.

Среды для проведения инфузионно-трансфузионной терапии можно разделить на следую-

щие группы:

— кристаллоидные растворы;

— коллоидные растворы (гемокорректоры);

— препараты плазмы и крови;

— цельная кровь.

Кристаллоидные растворы

К кристаллоидным растворам относятся изотонический раствор натрия хлорида, растворы

Рингера — Локка, Гартмана, лактасол, ацесоль, трисоль и др.

Общей особенностью этих растворов является их близость по электролитному составу к

плазме крови, а также содержание натрия, что позволяет сохранить осмотическое давление вне-

клеточной жидкости. Все они обладают реологическими свойствами, обусловленными гемоди-

люцией. Длительное время считалось, что применение кристаллоидных растворов при острой кровопотере малоэффективно, так как они не задерживаются во внутрисосудистом русле, а рас-

пределяются во всем внеклеточном пространстве.

При развивающейся в результате массивного кровотечения острой гиповолемии важно

не столько качество вводимого препарата, сколько его:

1) количество;

2) своевременность применения;

3) достаточная скорость введения

Все эти требования легко выполнимы, так как кристаллоидные растворы обладают следую-

щими свойствами:

— способны ликвидировать дефицит как внеклеточной жидкости, так и в определенной сте-

пени ОЦК (при введении кристаллоидного раствора 25% его объема остается в сосудистом рус-

ле, а 75% выходит в интерстициальное пространство, в связи с чем количество вводимого рас-

твора должно в 3—4 раза превышать объем кровопотери);

— физиологичны (их состав приближается к составу плазмы), не вызывают побочных реак-

ций при быстром введении в больших количествах и допускают срочное применение без пред-

варительных проб;

— дешевы, доступны и просты в хранении и транспортировке. В то же время в способности

кристаллоидных растворов увеличивать объем интерстициальной жидкости кроется возмож-

ность развития отека легких. Нормальный диурез предотвращает это осложнение, однако при

олигурии или анурии, наряду с проведением стимуляции диуреза, необходимо ограничить объ-

ем вводимой жидкости.

Коллоидные растворы

Из этой группы препаратов наиболее широко употребляются гемокорректоры гемодинами-

ческого действия (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, макродекс и др.). Это синтетиче-

ские среды, имеющие высокую молекулярную массу и способные привлекать воду в сосудистое

русло из межклеточного пространства, увеличивая ОЦК (волемический эффект), а также сни-

жать вязкость крови, дезагрегировать форменные элементы, улучшать кровоток по капиллярам

(реологический эффект). Волемический эффект этих препаратов во многом зависит от их моле-

кулярной массы и может быть охарактеризован такими показателями, как внутрисосудистый

полупериод жизни (время, за которое количество введенного в сосудистое русло препарата

уменьшается вдвое) и волемический коэффициент, отражающий повышение ОЦК по отноше-

нию к введенному объему трансфузионной среды (табл. 6.3). Как видно из табл. 6.3, реополиглюкин, хотя и имеет волемический коэффициент 1,32 (при

введении 1 л препарата ОЦК увеличивается на 1,32 л) против 1,21 у полиглюкина, однако вы-

водится из сосудистого русла в 2—3 раза быстрее, что заставляет предпочесть именно поли-

глюкин для быстрой коррекции острой гиповолемии.

К отрицательным свойствам указанных препаратов можно отнести возникновение в отдель-

ных случаях (полиглюкин и желатиноль — 0,1%; реополиглюкин — 0,05%) аллергических ре-

акций. Кроме того, полиглюкин и (в меньшей степени) реополиглюкин обладают гипокоагуля-

ционным эффектом, что приходится учитывать при их введении в больших дозах, особенно в

сочетании с гепарином.

Реополиглюкин особенно показан при нарушениях микроциркуляции, так как его реологиче-

ские свойства наиболее выражены. Высокомолекулярные фракции коллоидных растворов (особенно — полиглюкина и макро-

декса) способствуют образованию в крови «монетных столбиков», что затрудняет определение

групповой принадлежности крови. Поэтому определять группу крови лучше до введения этих

препаратов.

Дезинтоксикационные гемокорректоры (гемодез, полидез) представляют собой быстро

выводящиеся почками низкомолекулярные коллоидные растворы с высокими сорбционными

свойствами. Эти препараты также дают реологический эффект, однако для компенсации острой

кровопотери малоэффективны.

34. Особенности гиповолемического геморрагического шока. Самобезопасность при гемотрансфузиях. См ниже

35. Первая, доврачебная и первая врачебная помощь при геморрагическом шоке.

45. Геморрагический шок. Показания к переливанию крови и ее препаратов. Контроль за пригодностью крови к переливанию. Техника переливания крови. Разновидности трансфузионных и инфу­зионных средств.

Геморрагический шок (разновидность гиповолемического шока) обусловлен некомпенсированной кровопотерей — уменьшением ОЦК на 20% и более.

Классификация • Лёгкой степени (потеря 20% ОЦК) • Средней степени (потеря 20–40% ОЦК) • Тяжёлой степени (потеря более 40% ОЦК).

Компенсаторные механизмы • Секреция АДГ • Секреция альдостерона и ренина • Секреция катехоламинов.

Физиологические реакции • Снижение диуреза • Вазоконстрикция • Тахикардия.

Озноб, чувство стеснения в груди; боли в пояснице;

- Тахикардия; гипотензия;

Внутрисосудистый гемолиз, анурия, гемоглобинурия, гематурия.

Позднее - острая печеночно-почечная недостаточность (иктеричность кожи и слизистых, гипербилирубинемия, олигоанурия, азотемия, ацидоз, гиперкалиемия, гипостенурия).

Показания к переливанию крови. Все показания делятся на две группы: абсолютные и относительные.

Абсолютные показания. При абсолютных показаниях без гемотрансфузий больной может погибнуть, например при массивной кровопотере, шоке, терминальных состояниях. Противопоказания к переливанию в данном случае практически отсутствуют.

Относительные показания. При относительных показаниях больной может поправиться и без гемотрансфузий. Она является лишь частью комплексного лечения. В данном случае следует тщательно учитывать противопоказания к переливанию крови.

Выделяют следующие показания к переливанию переносчиков газов крови (эритроцитная масса всех видов, ЭМОЛТ):

1) острая анемия вследствие массивной кровопотери 25 — 30% ОЦК, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70 г/л, гематокрита ниже 25 % и возникновением циркуляторных нарушений;
2) хроническая анемия; в данном случае гемотрансфузии должны расцениваться как «последний рубеж» терапии и проводиться по самым строгим показаниям (например, при лейкозах).

Показаниями к переливанию свежезамороженной плазмы являются:

1) острый синдром диссеминированного внутрисосудистого
свертывания крови (ДВС-синдром);
2) острая массивная кровопотеря более 30 % ОЦК с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;
3) коагулопатии (нарушения свертывания крови), обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов;
4) передозировки антикоагулянтов непрямого действия;
5) дефицит факторов свертывания крови в результате снижения их продукции (гемофилия В, циррозы печени, острые гепатиты);
6) выполнение лечебного плазмафереза при тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС-синдроме и др.

Оптимальная компонентная гемотерапия в настоящее время базируется прежде всего на широком применении компонентов крови, содержащих эритроциты (эритроцитная масса, эритроцит-ная взвесь, ЭМОЛТ, отмытые и размороженно-отмытые эритроциты). Перелитые эритроциты восполняют их недостаток в организме реципиента, осуществляют транспорт кислорода и ликвидируют гипоксию. В результате восстанавливаются нарушенные функции органов и систем.

Противопоказания к переливанию крови. При абсолютных показаниях противопоказаниями являются тяжелые поражения сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения II и III стадии, выраженный атеросклероз, тромбоэмболическая болезнь, кровоизлияние в мозг, отек легких, бронхиальная астма.

К противопоказаниям при относительных показаниях относятся такие состояния, при которых велика вероятность неблагоприятных изменений в организме реципиента при введении донорской крови — перегрузка объемом, аллергические реакции, повышение свертываемости крови, тромбоэмболические осложнения и др.