Обоснование клинического диагноза

Диагноз Graviditas ставится на основании:

ü Предположительных признаков беременности: увеличение объема живота, пигментация сосков и околососковых кружков, белой линии живота;

ü Вероятных признаков беременности: аменорея (последняя менструация 25 мая 1999 года), нагрубание молочных желез, появление в них молозива, цианоз наружных половых губ, влагалища, шейки матки;

ü Достоверных признаков беременности: при пальпации приемами Леопольда-Левицкого определяются крупные и мелкие части плода, шевеление плода (2 – 3 раза в течение 10 минут), при аускультации выслушиваются сердечные тоны плода, данные УЗИ (наличие плода в полости матки).

Диагноз Graviditas quinta ставится на основании:

ü Данных анамнеза: первая беременность – в 1991 году, исход – преждевременные роды (срок 32 недели), смерть ребенка в неонатальном периоде; вторая, третья, четвертая беременности – в 1995, 1996, 1997 годах соответственно, исход – медицинские аборты; пятая беременность – настоящая;

ü Данных осмотра: растяжение и снижение тонуса передней брюшной стенки;

ü Влагалищного исследования: старые разрывы девственной плевы (carunculae murtiformes), влагалище емкое; рубцы в области бывших разрывов промежности, зияние половой щели; наружный зев цервикального канала имеет вид поперечно расположенной щели, деформирована рубцами; у входа в малый таз определяется подвижная головка – признаки, характерные для повторнорожающих женщин.

Диагноз Graviditas quinta, 39 scenii ставится на основании:

ü По последней менструации:

- 25 мая + 280 дней (40 недель или 10 акушерских месяцев) = 2 марта Þ 1 марта срок 39 недель;

- 25 мая – 3 календ. Мес. + 7 дней = 3 марта Þ 1 марта срок 39 недель;

ü по овуляции: 19 июня – 15 дней + 273 дня (39 нед.) = 6 марта Þ 1 марта срок 39 недель;

ü по первому шевелению плода: 28 сентября + 22 недели = 2 марта Þ 1 марта срок 39 недель;

ü акушерского обследования: высота стояния дна матки приближается к середине расстояния между мечевидным отростком и пупком, окружность живота – 94 см, годовка расположена над входом в малый таз, диаметр головки – 12 см, пупок выпячен;

ü по Жорданиа: длина плода + лобно-затылочный размер (при измерении тазомером) = 27+12 = 39 недель;

ü по Скульскому: /(27+2) – 5/:5 = 9,8 мес. = 39 недель.

Диагноз Situs foetus longitudinalis ставится на основании:

ü данных исследования живота: при осмотре – матка овоидной формы; при пальпации I приемом Леопольда – Левицкого – ось плода совпадает с осью матки, тазовый конец определяется в области дна матки, головка – в области входа в малый таз;

ü данных УЗИ: продольное положение плода.

Диагноз Positio prima. Visus anterior. ставится на основании:

ü данных пальпации 2 приёмом Леопольда-Левицкого - в боковых отделах матки слева и кпереди пальпируется гладкая, ровная, без выступов поверхность (спинка плода); справа и кзади пальпируются мелкие части плода, следовательно, плод имеет первую позицию, передний вид;

ü данных аускультации: сердебиения плода лучше выслушиваются слева от пупка;

ü данных УЗИ: спинка плода расположена в левой половине матки.

Диагноз Praesentatio capitis ставится на основании:

ü данных пальпации 3,4 приёмами Леопольда-Левицкого – головка находится над входом в малый таз, подвижна;

ü данных аускультации: сердебиения плода лучше выслушиваются слева и ниже пупка;

ü данных влагалищного исследования: предлежащая часть – головка;

ü данных УЗИ: предлежащая часть – головка.

Диагноз Habitus normalis ставится на основании:

ü данных пальпации всеми приёмами Леопольда-Левицкого;

ü данных влагалищного исследования;

ü данных УЗИ.

Диагноз Gestosis grad I ставится на основании:

ü данных осмотра: отеки на голенях (1 балл);

ü данных анамнеза: наличие хронического пиелонефрита до и во время беременности (сочетанный гестоз), перенесенный острый гнойный отит в 35 недель беременности (3 балла); диагностирован на сроке 37 недель (1 балл).

Итого 5 баллов, что соответствует легкой степени гестоза (по Савельевой).

Диагноз Pyelonephritis chronica ставится на основании:

ü данных анамнеза: наличие заболевания с 1987 года;

ü лабораторных данных: при пробе по Земницкому – гипостенурия; в микрофлоре уретры обнаружены палочки;

ü данных УЗИ: расширены лоханки слева, расширены чашки и лоханки справа.

Диагноз Pyelonephritis chronica, stadia remissiae ставится на основании:

ü отсутствия жалоб на момент обследования;

ü объективного исследования: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон;

ü данных анамнеза: отсутствие обострения на протяжении последних лет;

ü лабораторных данных: общего анализа мочи – белок отрицательный, лейкоциты – 1-3 в поле зрения; по Ничипоренко – лейкоциты в пределах нормы, эритроциты, цилиндры отсутствуют.

Диагноз Insuffitientia placentae chronica ставится на основании:

ü данных УЗИ: плацента на передней и право-боковой стенке дольчатая, с петрификатами, степень зрелости – III.

Диагноз Anamnesis obstetrica pathologica ставится на основании:

ü данных анамнеза: в 1990 году был поставлен диагноз эрозия шейки матки и проведена диатермоэлектрокоагуляция; преждевременные роды и смерть ребенка в неонатальном периоде, три медицинских аборта.

Диагноз Colli uteri prematurus ставится на основании:

ü данных влагалищного исследования: отмечается цианоз шейки матки и влагалища. Шейка матки центрирована, частично размягчена. Длина шейки матки 1,5 см. Проходим наружный зев цервикального канала для кончика пальца, отмечается валик уплотнения вокруг внутреннего зева.