Лечение. Тактика ведения беременности и родов

Наблюдение и лечение беременных с предлежанием плаценты после 24 недель беременности должно осуществляться в условиях акушерского стационара.

Лечение в отделении патологии беременных:

- Соблюдение строгого постельного режима.

- Применение спазмолитиков, токолитиков для улучшения координированного характера сокращений матки и постепенного и плавного растяжения нижнего сегмента матки (2% раствор папаверина гидрохлорида по 2-4 мл внутримышечно или по 0,04 г 2-3 раза в день внутрь, раствор но-шпы по 2 мл 2-3 раза в день или по 0,04 г внутрь, 25% раствор MgSО₄).

- Терапия анемии (препараты железа, фолиевая кислота).

- Назначение препаратов, нормализующих маточно-плацентарный кровоток и обменные процессы (курантил по 0,25 мг 2-3 раза в день, кокарбоксилаза 50-100 мг в день внутримышечно или внутривенно-капельно, витамин Е по 200 мг 1 раз в день внутрь, аскорбиновая кислота по 0,1-0,3 г 3 раза в день или по 5 мл внутривенно с глюкозой, витамин В₁ по 1-2 мл 5% раствора через день внутримышечно, фолиевая кислота по 400мкг в день внутрь, эуфиллин 2,4% раствор по 5 мл внутривенно-капельно в 250 мл 5% раствора глюкозы, магне В₆ по 0,5-1 г 2 раза в день).

При отсутствии или прекращении кровянистых выделений показано применение препаратов токолитического действия (β-миметиков), в частности, партусистена или гинипрала. Эти препараты способствуют расслаблению маточной мускулатуры, расширению сосудов, снижению их резистентности, что обеспечивает усиление МПК и релаксацию миометрия. Длительно препарат применять не следует из-за опасности кардиотропного влияния на плод. Токолитики не используются при крововыделениях, так как возможно усиление кровотечения за счет спазмолитического действия на периферические сосуды. Для эффективного проведения токолиза необходимо помнить о противопоказаниях к применению β-миметиков:

Ø артериальная гипотензия

Ø сахарный диабет

Ø тиреотоксикоз

Ø нарушения свертывающей системы крови

Ø глаукома

Ø атонические запоры.

Показания к кесареву сечению во время беременности при предлежании плаценты:

Ø повторяющиеся кровопотери, объем которых превышает 200 мл;

Ø сочетание небольщих кровопотерь с анемией и гипотонией;

Ø одномоментная кровопотеря 250 мл и больше;

Ø полное предлежание плаценты и начавшееся кровотечение.

Операция проводится по жизненным показаниям со стороны матери независимо от срока гестации и состояния плода.

Показания к кесареву сечению при предлежании плаценты в родах:

Ø полное предлежание плаценты

Ø сочетание неполного предлежания с продолжающейся кровопотерей, поперечным или косым положением плода, гипоксией плода, анатомически узким тазом, возрастом первородящей 30 и более лет.

Операции метрейриза, наложения кожно-головных щипцов, низведение ножки при тазовом предлежании плода не применяются при оказании помощи при кровотечении, обусловленном предлежанием плаценты, как малоэффективные, высокотравматичные и опасные для матери и плода, нередко ведущие к усилению кровотечения в связи с разрывом шейки матки или нижнего сегмента при их выполнении.

ИТТ необходимо начинать до начала операции кесарева сечения и соответственно кровопотере. После операции родильница должна находиться в операционной до полной стабилизации гемодинамических показателей и общего состояния (не менее 2-3-х часов).

При предлежании плаценты возможно ведение родов через естественные родовые пути при наличии следующих условий:

· неполное предлежание плаценты и прекращение кровянистых выделений после амниотомии, которая возможна при хорошей родовой деятельности и раскрытии шейки матки не менее, чем на 5-6 см;

· хорошая координированная деятельность матки;

· соответствие размеров головки плода размерам таза матери;

· затылочное вставление головки плода;

· отсутствие сопутствующих осложнений, способтвующих возникновению разрывов шейки матки в родах – рубцовые изменения шейки матки после ДЭК, старые разрывы шейки матки II-III степени, крупный плод и переношенная беременность, дискоординация родовых сил, возрастная первородящая.

Основные принципы консервативного ведения родов при предлежании плаценты:

· хорошая родовая деятельность;

· амниотомия с предварительным введением спазмолитиков;

· в I периоде родов внутривенное-капельное введение спазмолитиков (4 мл папаверина, 4-6 мл но-шпы, 5 мл баралгина в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 4-6 часов со скоростью 20-30 кап/мин;

· полная готовность к немедленному началу ИТТ (катетеризация одной или нескольких вен);

· родостимуляция родовой деятельности исключена!;

· после рождения ребенка и последа обязательное ручное обследование полости матки и двуручный массаж матки;

· в раннем послеродовом периоде – введение утеротонических средств (метилэргометрин в сочетании с внутривенным-капельным введением окситоцина 5-10 ЕД в течение 30-40 минут).

При отсутствии эффекта от проводимой терапии и продолжении кровотечения показано оперативное лечение – гистерэктомия без придатков.