Клиническая картина

Наблюдается выделение мочи, газов и кала через влагалище вследствие нарушения целостности стенок близлежащих органов и образования сообщений между ними.

Прямокишечно - влагалищные свищи

При точечных свищах больных беспокоит непроизвольное отхождение газов из влагалища, при свищах больших размеров — недержание газов и кала, жжение, зуд во влагалище вследствие мацерации слизистой оболочки вокруг свища и кольпита.

Поскольку прямокишечно­влагалищные свищи чаще всего формируются после разрыва промежности III степени в родах, то они сочетаются с грубой рубцовой деформацией промежности и задней стенки влагалища, несостоятельностью мышц тазового дна и сфинктера прямой кишки.

Микрофлора влагалища при прямокишечно­влагалищных свищах имеет «пёструю» картину, чаще всего обнаруживают ассоциацию микроорганизмов (E. coli, Proteus, Klebsiella, Staphylococcus, дрожжевые грибы).

Пузырно - генитальные свищи

Ведущий симптом пузырно­генитальных свищей — непроизвольное подтекание мочи из влагалища. Этот постоянный симптом, но время его появления зависит от этиологических факторов:

·если свищ возникает в результате травмы — подтекание мочи начинается в первые же дни после операции;

·при трофических изменениях стенки пузыря оно бывает отсроченным и зависит от характера и распространённости патологического процесса.

Очень важно установить, происходит ли подтекание мочи на фоне сохранённого мочеиспускания или последнее полностью отсутствует.

По мере прогрессирования заболевания больные часто начинают жаловаться на боли в области мочевого пузыря и влагалища вследствие отложения мочевых камней в области свища. Боли и зуд во влагалище — результат постоянного воздействия мочи на слизистую оболочку.

Третий постоянный симптом — различные неврологические расстройства — от сравнительно небольшой неврастении до выраженных психозов.

Мочеточниково - генитальные свищи

Течение заболевания и развитие основных клинических проявлений зависит от локализации травмы и того органа, куда открывает свищевой ход.

Основная жалоба таких больных — подтекание мочи. В подобной ситуации важно установить время начала подтекания мочи и те симптомы, которые ему предшествовали. Это важно потому, что пристеночное ранение мочеточника и его перевязка, затем некроз стенки и, как следствие этого, образование свища в продромальной стадии протекает по-разному.

·В случае образования мочеточниково­влагалищного свища практически сразу образуется мочевой затёк, который вскоре опорожняется, что сопровождается повышением температуры тела и подтеканием мочи через 2–3 дня.

·При мочеточниково­маточных свищах дистрофия и некроз стенки развиваются на фоне нарушения оттока мочи, что в первую очередь проявляется интенсивными болями в области почек, а уже затем через 10–12 сут начинает подтекать моча.

В клинической картине доминируют 3 практически постоянных симптома:

·повышение температуры тела;

·боли в поясничной области;

·подтекание мочи.

Для любых мочеточниковых свищей характерно сохраненное самопроизвольное мочеиспускание при наличии подтекания мочи.

Промежностно - влагалищные свищи

Основные клинические проявления:

·боли в области промежности;

·гнойное отделяемое из влагалища.

Течение заболевания носит рецидивирующий характер. Свищи периодически закрываются, после чего усиливаются боли, появляется выбухание и уплотнение промежности, половой губы, стенки влагалища, что сопровождается покраснением кожи или слизистой оболочки влагалища. Затем абсцесс опорожняется, и боли стихают.

Чаще всего такие свищи сочетаются с грубой рубцовой деформацией промежности, рубцовыми изменениями влагалища, нередко — с несостоятельностью сфинктера прямой кишки, возникающей в результате развития осложнений после предшествующей операции. В связи с этим больные могут отмечать недержание газов и жидкого кала.

Шеечно - влагалищные свищи

Клинические проявления шеечно-влагалищных свищей разнообразны, что связано не столько с наличием свища, сколько с развитием хронических воспалительных заболеваний половых органов в результате существования длительного патологического очага в шейке матки.

Характерны жалобы на:

·боли, зуд, чувство жжения во влагалище;

·боли во время полового акта;

·контактные кровяные выделения;

·нарушения менструального цикла;

·невынашивание беременности.

Диагностика

Прямокишечно - влагалищные свищи

Диагностика не вызывает больших трудностей. Для выявления фистулы применяют два простых способа:

·осмотр влагалища с помощью зеркал;

·ректовагинальное бимануальное исследование.

При осмотре необходимо определить локализацию свища во влагалище, состояние тканей вокруг него, выраженность рубцовых изменений стенки влагалища, промежности, области анального прохода. Обязательно осматривают заднепроходное отверстие: сомкнуто или зияет. При напряжении промежности хорошо визуализируется сфинктер прямой кишки.

При влагалищном исследовании необходимо определить наличие инфильтрата в области свищевого хода, его размеры, консистенцию, оценить возможность абсцедирования, а также состояние органов малого таза.

Ректовагинальное исследование позволяет определить характер свищевого хода, состояние тканей вокруг него, состояние и расположение мышцы, поднимающих задний проход, сфинктера прямой кишки, околопрямокишечной и околовлагалищной клетчатки.

Пузырно - генитальные свищи

Обследование больных с пузырно­влагалищными свищами следует проводить по следующей схеме.

·Сбор анамнеза и гинекологический осмотр.

·Трёхтампонная проба:

Gво влагалище помещают 3 марлевых тампона, заполняя всю его полость, затем вводят раствор метилтиониния хлорида в мочевой пузырь по катетеру (при пузырно­влагалищных свищах верхний и средний тампоны окрашиваются в синий цвет).

·Цистоскопия и вагинография:

Gцистоскопия позволяет установить локализацию фистулы, её форму, отношение к устьям мочеточников, оценить морфологическое состояние тканей;

Gвагинографию применяют при обширных свищах.

·УЗИ почек.

·В случае выявления изменений при УЗИ или цистоскопии — экскреторная урография, радиоизотопная ренография, цистография в трёх проекциях.