2015-07-04
1455
1. Волна Р синусового происхождения с нормальной предсердной электрической осью (ар)
2. Постоянные и нормальные интервалы Р—R с продолжительностью 0,12— 0,22 секунды
3. Постоянная форма волны Р в каждом отведении
4. Частота ниже 60 в минуту (Р—Р, соотв. R—R интервалов более одной секунды). Чаще всего частота — 40—60 в минуту
5. Правильный или слегка неправильный ритм. Синусовая брадикардия сочетается часто с синусовой аритмией и поэтому ритм может быть весьма неправильным
Синусовая брадикардия Волна Р синусового происхождения. Интервалы Р—Р, соотв. R—R удлинены более 1 секунды за счет удлиненных диастолических интервалов Т—Р. Интервал Р—R нормальный и одинаковый во всех комплексах. Каждая волна Р сопровождается комплексом QRS — предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются координированно. Ритм правильный
Иногда налицо другие электрокардиографические признаки повышенного тонуса блуждающего нерва (рис. 30 б). Интервал Р—R на верхней границе нормы. Сегмент S—Т выше изоэлектрической линии, но не более 0,5—1 мм, идет косо и кверху. Волна Т высокая, заостренная, асимметричная и с широким основанием. Волны Р плоские, низкие
Синусовая брадикардия часто сочетается с синусовой аритмией и узловым замещающим ритмом с или без атриовентрикулярной диссоциации.
Дифференциальный диагноз. Диагноз синусовой брадикардии ставится легко и в большинстве случаев возможен без помощи электрокардиограммы. Когда устанавливается замедленная сердечная деятельность, следует решить две основные диагностические задачи, а именно: какая брадикардия имеет место — синусовая или несинусовая, и если синусовая, то является ли она выражением повреждения миокарда или имеет экстракардиальное, вагусное происхождение.
При проведении дифференциального диагноза следует иметь в виду, что частота импульсов при синусовой брадикардии редко бывает ниже 40 ударов и почти никогда не бывает ниже 30 ударов в минуту. Для синусовой брадикардии типично учащение сердечной деятельности после атропиновой пробы, после физического усилия, ортостатической пробы и эмоционального воздействия, а также типично и сочетание с дыхательной аритмией. При синусовой брадикардии отсутствует пульсовой дефицит, который может иметь место, при экстрасистолической бигеминии, и нет никакой разницы между частотой пульсации яремных вен и радиального пульса, которая существует при полной атриовентрикулярной блокаде. Одновременная аускультация сердца и прощупывание пульса на радиальной артерии позволяют выявить пульсовой дефицит, являющийся важным дифференциально-диагностическим критерием.
Природу ряда брадикардии можно установить лишь при помощи ЭКГ.
Несинусовые брадикардии, которые необходимо отличать от синусовой брадикардии, следующие:
1. Частичная атриовентрикулярная блокада 2:1 или 3:1
2. Полная атриовентрикулярная блокада
3. Узловой ритм
4. Брадиаритмия при мерцании предсердий с атриовентрикулярной блокадой или после дигитализации. Сердечная деятельность может казаться как бы ритмичной (эуритмия)
5. Синоаурикулярная блокада 2:1 или 3:1, отказ синусового узла („sinus arrest")
6. Экстрасистолическая бигеминия с выпадением пульсовой волны
Дифференциальный диагноз между неврогенными, экстрасистолическими синусовыми брадикардиями и сердечными, миогенными синусовыми брадикардиями (при повреждении миокарда):
| Признаки | Неврогенная брадикардия при здоровом сердце | Брадикардии при поражении миокарда | ||
| Частота | Встречается часто | Встречается гораздо реже | ||
| Основное заболевание | Невроз с парасимпатикотонией | Коронарная болезнь — атеросклеротический миокардиосклероз, ревмокардит, дифтерит, иное инфекционное заболевание, коронарная недостаточность и др. | ||
| Возраст | Преимущественно молодой | Преимущественно старческий | ||
| Физические и рентгенологические данные о поражении сердца | Отсутствуют | Наличие шумов, изменения тонов, расширение сердца, явления застоя | ||
| Изменчивость частоты сердечной деятельности | Сильно выражена | Незначительная; относительная стабильность частоты | ||
| Дыхательная аритмия | Почти всегда налицо | Обычно отсутствует | ||
| Атропиновая проба | Сильно положительная | Отрицательная или слабо положительная | ||
| Ортостатическая проба | Учащение сердечной деятельности | Обычно отсутствует учащение сердечной деятельности | ||
| Проба с физической нагрузкой | Значительное учащение сердечной деятельности | Незначительное учащение сердечной деятельности | ||
| ЭКГ | Брадикардия и другие ЭКГ-симптомы ваготонии | Данные о поражении миокарда, старый инфаркт миокарда и др. | ||
Внезапное возникновение синусовой брадикардии во время лечения наперстянкой указывает на дигиталисовую интоксикацию.
Лечение. Синусовая брадикардия не оказывает существенного нарушения гемодинамики и очень редко требует терапевтического вмешательства. Решающее значение имеет лечение основного заболевания. Важнейшим показанием к проведению медикаментозного лечения является синусовая брадикардия при остром инфаркте миокарда. Медикаментозное лечение необходимо и при стойкой синусовой брадикардии ниже 40 ударов в минуту, которая, как правило, не переносится многими больными, при склонности к обморочным явлениям и при атеросклерозе.
| Основные медикаментозные средства при значительной брадикардии | Атропин (Atropinum sulfuricum) 0,5—1 мг внутривенно каждые 3—4 часа до общей дозы 2 мг или 0,5—1 мг через рот 3—4 раза в день При отсутствии эффекта: Изопреналин (наиболее эффективное средство) 1—2 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно в виде капельного вливания со скоростью 10—15 капель в минуту или орципреналин (алупент) 5—10 мг в 500 мл физиологического раств-ра внутривенно в виде капельного вливания со скоростью 10—15 капель в минуту, или алупент через рот Va—1 табл. по 20 мг каждые 3—4 часа, 4—8 раз в день до достижения частоты сердца 60—70 ударов в минуту |
| Лекарственные средства второго порядка при слабо выраженной брадикардии | Экстракт белладонны 3—4 раза в день по 0,01— 0,02. Эфедрин (Ephedrinum sulfuricum) 3—4 раза в день по 0,03—0,05. Кофеин натрий-бензоат 3—4 раза в день по 0,20 г или новфиллин 3—4 раза в день по 0,10 г |
| Электрокардиостимулятор (в очень редких случаях) | При сердечных заболеваниях с рефракторной к лекарственному лечению высокостепенной синусовой брадикардии, которая вызывает значительное снижение минутного объема сердца и предрасполагает к углублению недостаточности сердца и возникновению эктопических желудочковых аритмий |
Некоторые больные с коронарным атеросклерозом реагируют на относительно малые дозы наперестянки значительной синусовой брадикардией, которая может помешать оптимальной дигитализации. В таких случаях нужно применять сердечные гликозиды, напр. к^нваллятоксин, обладающие более слабым кумулирующим и вызывающим брадикардию эффектом. Уместно сочетание этих препаратов с атропином и новфиллином Стойкая брадикардия при сердечной недостаточности и повышенной чувствительности к препаратам наперстянки может бытъ подходящим объектом для временного или постоянного лечения электрокардиостимулятором.
Прогноз. Прогноз при синусовой брадикардии не плохой. В известной степени исключение из этого правила составляют синусовая брадикардия при остром инфаркте миокарда, случаи с прогрессировавшей сердечной недостаточностью и интоксикации наперстянкой.
