Операция: экстракция плода за тазовый конец

Показания:

Заболевания матери и плода, требующие немедленного родоразрешения и окончания родов при тазовых предлежаниях.

Условия:

1. Полное открытие шейки матки.

2. Отсутствие выраженного сужения таза, истинная конъюгата должна быть больше 9 см.

3. Плод не должен быть чрезмерно крупным.

4. Плодный пузырь должен быть разорван.

Подготовка к операции:

1. Опорожнение мочевого пузыря.

2. Проведение триады по Николаеву перед операцией.

3. Соблюдение асептики и антисептики при выполнении операции.

4. Обезболивание проводится обязательно, но характер его зависит от показаний к операции. При необходимости общего обезболивания могут быть применены как ингаляционные (закисно-кислородный, фторотановый, триленовый, эфирно-кислородный), так и неингаляционные анестетики (сомбревин, виадрил Г, ГОМК). При невозможности проведения общего обезбо­ливания проводят пудендальную анестезию.

Виды операции:

1. Экстракция плода за ножку.

2. Экстракция плода за паховый сгиб.

3. Экстракция плода за паховый сгиб с помощью крючка Цвейфеля на мерт­вом плоде.

Операция экстракции плода за паховый сгиб выполняется лишь при чистом ягодичном предлежании и при вколотившихся в полость таза ягоди­цах.

Во всех остальных случаях применяется экстракция плода за одну или две ножки.

Этапы операции:

1. Извлечение плода до пупка.

2. Извлечение плода от пупка до нижнего угла передней лопатки.

3. Извлечение плечевого пояса.

4. Извлечение головки плода.

Все различные виды операции экстракции плода за тазовый конец отличаются друг от друга только первым этапом, остальные этапы (2, 3, 4) проводятся совершенно одинаково.

Методические рекомендации по экстракции плода за ножку после внутреннего комбинированного своевременного поворота плода на ножку

Первый этап операции. Руки акушера укладываются на ножку пло­да так, что большие пальцы, упираясь в подколенную ямку, лежат вдоль ик­роножной мышцы, а четыре пальца каждой руки охватывают голень спере­ди. Таким образом, вся голень лежит как бы в шине. Этим предупреждается возможность перелома ножки. Можно захватить ножку плода и одной более сильной, чаще правой рукой, по тому же принципу. Затем акушер произво­дит тракции за ножку книзу (в I позиции), стараясь постепенно извлечь всю ножку плода, а затем на себя (II позиция). Необходимо все время следить, чтобы образовался передний вид плода (спинка спереди). В это время ягоди­цы плода продвигаются к выходу, акушер способствует их внутреннему по­вороту, в результате поворота межвертельная линия устанавливается в пря­мом размере выхода из таза, а передняя ягодица фиксируется гребнем под­вздошной кости о нижний край лона. Акушер захватывает по прежнему прин­ципу бедро плода и обеими руками энергично приподнимает его кверху (III позиция), одновременно указательный палец акушера вводится в задний паховый сгиб плода. Движениями на себя и кверху извлекается задняя яго­дица. Не следует освобождать вторую, заднюю ножку, ее можно сломать; она выпадает сама в конце первого или второго этапа операции. Рождаясь вместе с ягодицами, она способствует растяжению мягких родовых путей. Иногда после внутреннего поворота плода бывает выведенной нижняя нож­ка (задняя). При этом необходимо извлеченную ножку повернуть, сделав ее передней. После извлечения ягодиц акушер укладывает оба больших пальца своих рук вдоль крестца, остальные пальцы охватывают верхний отдел бе­дер плода. При этом следует помнить о возможности травм органов брюш­ной полости плода при неправильной фиксации руте акушера. Тракции про­изводятся на себя (П позиция), а затем в III позиции, при этом извлекается туловище до пупочного кольца. Осторожно освобождают пуповину, если она ущемлена или натянута.

II этап операции - Извлечение плода до нижнего угла передней лопатки производится путем перевода туловища плода в прямой размер выхо­да таза, при этом извлечение туловища проводится вначале в I, затем во II и наконец в Ш позиции.

III этап операции - Освобождение плечевого пояса. Рукой акушера, одноименной позиции плода, захватываются ножки и отводятся к противо­положному паху матери. Рукой, одноименной выводимой ручке, врач дости­гает локтевого сгиба, подходя к нему по спинке, надплечью и плечу, извле­кает ручку, приводя ее умывательным движением через личико и грудку плода. После освобождения задней ручки ее прижимают к туловищу и начинают освобождение передней ручки. Чтобы освободить переднюю ручку, ее необ­ходимо сделать задней. Для этого руки акушера укладываются на грудную клетку плода, большие пальцы располагаются вдоль позвоночника, осталь­ные четыре полукругом охватывают грудку. Туловище плода поворачивают вокруг оси, на 180°, при этом спинка плода должна пройти под симфизом, чтобы не образовать заднего вида. При повороте туловище плода не следует подтягивать на себя, иначе поворот будет затруднен за счет вколачивания головки в таз и запрокидывания ручек. Вторая ручка плода, сделавшись зад­ней, освобождается так же, как и первая. Акушер, захватив ножки рукой, одноименной позиции плода, отводит их к противоположному сгибу. Указательный и средний пальцы руки врача, одноименной задней ручке плода, вводятся в родовые пути со стороны спинки, двигаются по лопатке, плечу, локтевому сгибу плода, осторожно надавливают на предплечье и освобож­дают вторую ручку. Этим заканчивается Ш этап операции.

IV этап операции - Извлечение головки. Для освобождения головки применяется метод Морисо-Левре-Ляшапель или Файт-Смелли. Об этих методах и направлении тракций указывалось выше.

Экстракция плода при ножном (полном и неполном) или смешанном ягодичном предлежании

Первый этап экстракции (до пупка) начинается с низведения одной (передней) или обеих ножек. После извлечения ножек все делается так же, как было описано выше.

Экстракция плода при чисто ягодичном предлежании

Если имеется чистое ягодичное предлежание и ягодицы находятся высоко над входе»» в таз, то целесообразно низведение ножки плода с после­дующей экстракцией плода за ножку, как это описано выше. Для низведения ножки в родовые пути вводится рука акушера, соответствующая позиции плода или мелким частям плода, считая сторону акушера. Отыскивается передняя ножка, сгибается в шлейном суставе и, осторожно скользя ею че­рез животик, низводится книзу. В дальнейшем все этапы операции извлечения плода выполняются так же, как это описано нами выше.