Злокачественные опухоли слюнных желез

Мукоэпидермоидные опухо­ли составили, по нашим данным, 10,2% всех опухолей слюнных желез. Чаще наблюдаются у женщин (3:1) в возрасте 40—60 лет. Мукоэпидермоидные опухоли встречаются в 6 раз чаще в околоушной слюнной железе по сравнению с малыми железами (полость рта). Интересно отметить, что средняя продолжи­тельность долечебного периода у больных с мукоэпидермоидными опухолями околоушной, слюнной железы составляет 3 года, а малых желез—8 1/2 мес. Клиническое течение мукоэпидермоидной опухоли обычно мало отличается от течения "смешанной”, особенно при доброкачественном варианте.

Заподозрить мукоэпидермоидную опухоль можно только по небольшой отечности, фиксации кожи над новообразованием, по неявному ограниче­нию подвижности, отсутствию четкой границы.

Злокачественные формы мукоэпидермоидной опухоли протекают с болями. Эти опухоли неподвижны, инфильтрируют кожу, как правило, плотные, болезненные при ощупывании. Иногда наблюдаются свищи с отделяемым, напоминающим густой гной. В таких случаях опухоли обычно прорастают в нижнюю челюсть.

Течение мукоэпидермоидных опухолей во многом зависит от степени дифференцировки клеток: мало, умеренно или хорошо дифференцирован­ные типы. Чаще встречаются последние два типа опухолей (72 из 82), протекают они более длительно, но и у этих больных наблюдались метастазы и смертельные исходы. Любому типу строения мукоэпидермо­идной опухоли свойственны такие симптомы, как боль, отсутствие смещаемости, инфильтрация кожи. Злокачественное течение отмечается у одной трети больных, метастазирование в регионарные лимфатические узлы (встречается также при всех видах)—у 25%. Малодифференцирован­ные опухоли являются радиочувствительными, почти во всех случаях обнаруживаются микроскопические признаки действия лучевой терапии. Другие типы мукоэпидермоидных опухолей радиорезистентны.

На разрезе мукоэпидермоидные опухоли не имеют дольчатого стро­ения, они бело-серого цвета, иногда с серо-розовыми участками. Опреде­ляются кисты разного размера и полости распада, заполненные вязким веществом или (чаще) гноем.

Аденокистозные карциномы (цилиндромы) среди всех наших больных опухолями слюнных желез встретились у 13,1%, в отличие от других видов новообразований они чаще развиваются в малых слюнных железах—54% [Белоус Т. А., 1978; Максимова О. М., 1978]. Н. Я. Бродская (1971) сообщает о более высокой частоте этих опухолей—63,7%. Цилиндромы одинаково часто наблюдаются у мужчин и женщин. У некоторых больных клиническая картина напоминает течение смешанной опухоли, у других - протекает с болями, параличом мимической мускулатуры, мало смещается при паль­пации, имеет плотную конси­стенцию. Эти обстоятельства, а также локализация в различных областях верхних дыхательных путей, полости рта и больших слюнных железах характеризу­ют цилиндромы как опухоли с крайне разнообразным клиниче­ским течением. Можно сказать, что у каждого больного с цилин-дромой слюнной железы особая клиническая картина.

Цилиндрома имеет плотную капсулу, почти всегда спаянную с окружающими тканями. На разрезе она не отличается от саркомы, иногда на некоторых участках определяется едва заметное дольчатое строение. Следует отметить, что макроскопически смешанные опухоли, цилиндромы и мукоэпидермоидные опухоли обычно не отличимы, что ставит хирургов в затруднительное положение.

Метастазирование аденокистозной карциномы в регионарные лимфати­ческие узлы шеи наблюдается всего в 8—9%. Представление о том, что метастазы на шее при цилиндромах не развиваются, не подтвердилось. Для цилиндромы характерно гематогенное метастазирование, которое наблюдается в 40—45%. Чаще метастазы развиваются в легких и костях, иногда они появляются очень рано и приводят к массивным разрушениям.

Клиника аденогенной, апидермоидной и недифференцированной карци­номы слюнных желез разнообразна. В целом они составляют 12% среди всех опухолей желез, однако аденокарцинома наблюдается чаще—в 6,2%, недифференцированная карцинома—в 3,7%;, упидермоидная—в 2% случа­ев. Перечисленные злокачественные опухоли несколько чаще наблюдают­ся у женщин и у лиц в возрасте старше 40 лет. Примерно 2/3 этих опухолей возникают в околоушной и подчелюстной слюнных железах.

Чаще всего больные указывают на короткий период с момента обнаружения опухоли. С самого начала такая опухоль плотна и совершен­но безболезненна; отсутствует четкость границ. В большинстве случаев смещаемость опухолей в начальном периоде не нарушена, видимо, в силу сохранившейся смещаемости самой слюнной железы. Однако иногда с развитием опухоли почти одновременно появляется краснота кожи и инфильтрация подкожной клетчатки, ушной раковины, которая быстро распространяется на нижнюю челюсть и под основание черепа.По мере быстрого роста опухоли подвижность ее начинает ограничиваться. Присо­единение болей в области слюнной железы по мере роста опухоли, атакже инфильтрация кожи и поражение лицевого нерва свидетельствуют о злокачественности новообразования.Из окружающих тканей наиболее часто в процесс вовлекается кожа. Поражение мышц и костей наблюдает­ся в запущенных случаях рака. Иногда изъязвление кожи над опухолью может симулировать рак кожи. Нередко в процесс вовлекаются лицевой и другие нервы.

Метастазирование карцином в регионарные шейные лимфатические узлы наблюдается в 48—50%, обычно соответствует стороне поражения и весьма редко бывает двусторонним. Иногда метастазы растут значительно быстрее, чем первичная опухоль. Наблюдается метастазирование в легкие и кости, однако реже, чем при цилиндроме.

Макроскопическая картина злокачественных опухолей, так же как и микроскопическая, различна. Границы опухоли в большинстве случаев не выражены, на разрезе рисунок чаще однородный или слоистый. Иногда определяются множественные мелкие или одиночные крупные кисты.

Карциномы в полиморфной аденоме, т. е. возникшие на почве превращения смешанных опухолей в рак. отличаются от течения первично злокачественных опухолей прежде всего более длительным анамнезом. Период существования таких смешанных опухолей чаще составляет более 4 лет. Средний период развития ракаиз смешанной опухоли обычно превышает 10 лет: по нашим данным—12'/2 лет, по данным Е. L. Ргаzell и соавт. (1975)—11 лет. Чем длительнее существуют смешанные опухоли, тем больше шансов к их малигнизации. Однако известны наблюдения, в том числе и наши, когда опухоли, существующие более 50 лет, не обнаруживали признаков малигнизации. Причины описанных явлений не объяснимы. Поскольку в таких случаях новообразования большие, то при начавшемся инфильтративном росте они очень быстро становятся иноперабельными. Опухоли прорастают сосцевидный отросток или наружный слуховой проход, нижнюю челюсть, проникают под основание черепа. В ряде случаев метастазы в шейных лимфатических узлах отсутствуют. Частота превращения смешанной опухоли в рак колеблется от 3,6 до 30%, по нашим данным составляет 3,1%.

Таким образом, клиническое течение злокачественных опухолей слюн­ных желез в одних случаях напоминает доброкачественное новообразова­ние и на ранних стадиях является инкапсулированным процессом, в других случаях с самого начала опухоль проявляется исключительной агрессив­ностью и многими симптомами. Боль и односторонний парез или паралич мимической мускулатуры—обычно признаки злокачественной опухоли. Кстати, паралич мимических мышц свидетельствует о прорастании рака в одну или несколько ветвей лицевого нерва и всегда—об агрессивности опухоли. Развиваться этот симптом может либо незаметно, медленно, либо внезапно, иногда он предшествует обнаружению опухоли околоуш­ной слюнной железы.

Стадии распространения первичной злокачественной опухоли околоуш­ной слюнной железы мы предлагаем обозначать следующим образом (для эпителиальных новообразований).

I стадия (Т1)—опухоль размером (в наибольшем измерении) до 2 см, располагается в паренхиме железы и не распространяется на капсулу. Кожа над опухолью немного возвышается или этих изменений нет. Симптомы поражения лицевого нерва отсутствуют.

II стадия (Т2)—опухоль размером от 2 до 3 см, при осмотре совершенно отчетливо выступает в околоушной области. Капсула железы вовлечена в процесс- Выявляются симптомы легкого пареза отдельных мимических мышц.

III стадия (ТЗ)—опухоль поражает большую часть околоушной железы и прорастает в одну из окружающих анатомических структур (кожа, нижняя челюсть, сосцевидный отросток, наружный слуховой проход, жевательная мышца и т. д.). Определяются симптомы поражения лицевою нерва.

IV стадия (Т4)—опухоль на значительном протяжении прорастает в несколько окружа­ющих анатомических структур. Паралич мимической мускулатуры на стороне расположения опухоли.