Уровни фронтальных разрезов мозга

По Питре (6 разрезов со стороны полушария мозга):

1. На 5 см кпереди и параллельно роландовой борозде.

2. Через задние концы лобных извилин.

3. Через передние центральные извилины.

4. Через задние центральные извилины.

5. Через теменные доли.

6. На 1 см кпереди от затылочно-теменной борозды.

По Фишеру (7 разрезов со стороны основания мозга):

1. Непосредственно кзади от обонятельных луковиц.

2. Непосредственно кпереди от хиазмы.

3. Через мамиллярные тела.

4. У переднего края варолиева моста.

5. Через середину варолиева моста.

6. Через самую переднюю часть продолговатого мозга.

7. На уровне середины олив продолговатого мозга.

По П. Е. Снесареву (3 разреза со стороны основания мозга):

1. Впереди полюсов височных долей.

2. Через мамиллярные тела.

3. Позади задней спайки мозолистого тела.

По Курвиллю (7 разрезов) — почти аналогично методу Фишера (рис. 94).

Такие же разрезы рекомендуют Тесарж и Надворник. По В. Г. Нуменко и В. В. Грех о в у:

1. На уровне ножек мозга отделяют ствол мозга с мозжечком.

2. Фронтальный разрез на уровне воронки.

3. Через середину варолиева моста и мозжечка.

Другие разрезы проводятся в зависимости от кон­кретного случая, но параллельно этим основным. Можно рекомендовать фронтальные разрезы, приведенные вы­ше, дополняя их при необходимости разрезами и на дру­гих уровнях. Целесообразно пользоваться всегда одной и той же схемой фронтальных разрезов. В необходимых случаях делают дополнительные разрезы полушарий мозга, а также разрезы ствола мозга и мозжечка.

Остертаг предлагает разрезы головного мозга произ­водить перпендикулярно стволовой части. Такие разре­зы дают возможность гистологически исследовать про­долговатый, средний и промежуточный мозг при естест­венном расположении ядер и пучков в срезах из ствола.

После вскрытия сохраняют все срезы мозга или толь­ко отдельные из них. Обнаруженные на фронтальных срезах повреждения (размятия, ушибы, кровоизлияния и др.) и их топографию очень удобно описывать по схе­мам из атласа Института мозга (рис. 95).

7. Материал для гистологического ис­следования. Кусочки мозга вырезают из фронтальных

Рис. 94. Схематическое изображение повреждений иа фрочтадьных
срезах (1—7) (то Courville, 1964). '

(j jfontal. sup

S frontal Centrum semi.ovalel g. frontal, meet

S calloso- marginal g limbic us Clngulum scorp callos. Subst grlsea sub-ependym Corp callos. Septum pellucid Ventric. latcomuant

Fasclc fronto-acclpit.

. S дугi central ant ■ Fas etc. arcaatus^

g. central, ant S praecentr. inf.

g. limblcus tiucl lenticular* Cauda t g rectus ~~s olfact. g. temporal, inf Nucl. caudat. orbit, med.

Corona radiata-' F Sylvii

Jnsula -""T" ^2^w^da^ST7^ti~W^uci lenticular■+ nucl. g. temporal sup Caps, extrema Claastrum Caps externa Fasac. ancinatus / g temporal, med.

Nucl. lenticular¹

(Put a men) Caps. Mem. pars. ant.

Рис. 95. Фронтальный срез левого полушария мозга для описания топографии повреждений.

срезов следующих областей: 1) область повреждений ко­ры мозга (с оболочками) и симметричные участки друго­го (неповрежденного) полушария; 2) область среднего мозга и сильвиева водопровода; 3) дно IV желудочка; 4) стенки боковых желудочков в области хвостатого те­ла; 5) область аммонова рога обоих полушарий; 6) гипо-таламическая область со стенками III желудочка; 7) ги­пофиз.

Дополнительно могут быть взяты кусочки из других областей мозга, в зависимости от особенностей случая и целей исследования. Одни авторы предлагают во избежа­ние недоразумений вырезать кусочки из определенных об­ластей мозга всегда одной и той же формы. Другие — ре­комендуют вырезанные кусочки (обсушив их фильтро­вальной бумагой) помечать тушью и затем пускать в обработку. Если имеется возможность, следует делать

Гйстотопографические препараты областей повреждений.

9. Документация обнаруженных измене­ний. Необходимо учитывать, что материалы исследова­ния трупа нередко играют основную роль в дальнейшем установлении механизма травмы и других обстоятельств происшествия. Поэтому документация вскрытия трупа и дополнительных исследований должна быть исчерпыва­ющей, объективно отражать все обнаруженное, и ее со­ставлению необходимо уделять особое внимание. Опыт показывает, что те затруднения, которые возникают у экспертных комиссий при обсуждениях механизма трав­мы, чаще всего объясняются недостаточной и несовер­шенной документацией. Необходимо взять за правило всю документацию производить по ходу вскрытия трупа, и лишь внутренние, глубокие повреждения мозга на фронтальных разрезах документировать после фиксации мозга в формалине.

Документация в таких случаях складывается из опи­саний повреждений, нанесения их на схемы и фотогра­фирования.

Описание необходимо производить последовательно, начиная с наружных повреждений мягких тканей, под­кожной клетчатки, апоневроза, мышц, костей свода и основания черепа, мозговых оболочек, видимых наруж­ных повреждений мозга. Фронтальные разрезы мозга описывают при его вскрытии. При этом удобно пользо­ваться специальными таблицами фронтальных разрезов мозга с обозначениями его отдельных структур. В сек­ционной необходимо всегда иметь анатомические табли­цы или атласы. Ими следует пользоваться, чтобы при описании избежать неточностей и ошибок в анатомо-то-пографических обозначениях. Также должны быть опи­саны и документированы повреждения и других частей тела. Порядок описания обычный: характер поврежде­ния, точное расположение его, форма, размеры, глуби­на, цвет и другие особенности.

Каким бы подробным и точным ни было описание повреждений, оно не всегда может дать ясное представ­ление о повреждении. Когда же повреждений много, то и по подробному описанию очень трудно представить себе их все вместе, в целом. Этот недостаток описания исправляют схемы и фотографии. И то и другое не заме­няет описания, но дополняет его, дает наглядное пред­ставление о расположении и других особенностях по-

вреждений, а фотография это объективно фиксирует. Нанесение повреждений на схемы дает возможность представить себе все повреждения в целом и их детали. Поэтому необходимо иметь отпечатанные схемы поверх­ностей тела, его отдельных органов и частей. При отсут­ствии готовых схем можно пользоваться анатомически­ми атласами, переснять необходимые схемы и отпеча­тать на матовой фотобумаге; можно перенести схему на кальку тушью. Такие схемы необходимо иметь всегда под рукой.

Для обозначения повреждений при черепно-мозговой травме требуются схемы передней, задней и боковых поверхностей головы; свода и основания черепа; ниж­ней, верхней и боковых поверхностей головного мозга и мозжечка; фронтальных разрезов головного мозга. На этих схемах могут быть обозначены любые поврежде­ния, причем различные повреждения можно наносить цветными карандашами, тушью, чернилами. Схемы, при­лагаемые к документу исследования трупа (протоколу вскрытия, заключению эксперта), должны быть пра­вильно оформлены (подписаны, заверены печатью уч­реждения и т. д.).

Фотографирование повреждений производится по ходу наружного осмотра и вскрытия трупа и предшест­вует их описанию. Вначале фотографируют наружные повреждения. Не следует пренебрегать фотографирова­нием и незначительных повреждений, так как они могут иметь значение для уяснения обстоятельства происшест­вия и механизма травмы. Мозг фотографируют до его вскрытия (общий вид области повреждения и их дета­ли). После вскрытия последовательно фотографируют фронтальные срезы с повреждениями и их детали. Весь­ма доказательными могут быть цветные фотографии и диапозитивы. На схемах и фотографиях можно прово­дить сопоставление повреждений мягких тканей, костей свода и основания черепа и мозга. Такое сопоставление позволяет выявить направление удара и выяснить меха­низм повреждения.

Приводим примерное описание черепно-моз­говой т р а в м ы и анатомический диагноз.

М., 57 лет, упал с грузовой автомашины, смерть наступила на месте.

Повреждения. В затылочной области, на 2 см влево от середины линии, на уровне затылочного бугра кровоподтек сине-

7 Ушибы мозга

багрового цвета, размером 3x1,5 см. На верхнем й нижнем веках правого глаза, у внутреннего угла, разлитой кровоподтек и при­пухлость сине-лилового цвета, размером 1,5X2 см. В мягких по­кровах затылочно-теменной области слева в области подкожной клетчатки и апоневроза массивное кровоизлияние темно-красного цвета, с резким отеком клетчатки на участке 8X10 см. Здесь же на границе чешуи затылочной и теменной костей, на 3 см влево от средней линии головы, обнаружен линейный перелом затылочной кости длиной 1 см. Последний разделяется на две ветви, наружная ветвь направляется к основанию левой пирамиды височной кости и заканчивается в области яремного отверстия. Внутренняя ветвь идет к средней линии центрального затылочного отверстия. Изоли­рованная линейная трещина, поперечно расположенная длиной 3,5 см, обнаружена у переднего края малых крыльев основной кос­ти. В средней черепной ямке по передней поверхности каменистой части обеих пирамид височных костей, почти симметрично, проходят тонкие линейные трещины в направлении к теменно-височным швам. Как бы продолжением этих трещин является поперечный линейный перелом спинки турецкого седла. Твердая мозговая оболочка плот­ная, бледно-серого цвета, напряжена, сосуды ее резко выражены. В синусах твердой мозговой оболочки жидкая кровь. При надрезе твердой мозговой оболочки выделилось около 50 мл жидкой крови. Мягкие мозговые оболочки, как выпуклой, так и базальной по­верхности мозга, несколько утолщены, с белесоватым оттенком. На выпуклой поверхности в парасагиттальных отделах обоих полушарий в подпаутинном пространстве массивное кровоизлияние в виде двух параллельно расположенных полос, шириной 4—5 см каждая, рас­пространяющихся от центральных извилин до лобных полюсов. Лоб­ные полюсы покрыты пластинчатыми темно-красными свертками кро­ви, рыхло спаянными с мягкой мозговой оболочкой, где они покры­вают распространенные очаги контузионных размягчений коры. Последние локализуются в передних отделах орбитальных поверх­ностей лобных долей, по ходу прямых, средней и наружной орби­тальных извилин. Распространенные, но не глубокие, ограниченные корой очаги контузионного размягчения имеются на наружной по­верхности нижней и средней правой височной извилин и в области полюсов височных долей, преимущественно нижней и средней из­вилин. Мягкая мозговая оболочка в местах контузионных размягче­ний имеет многочисленные мелкие надрывы. Наружная цистерна правой сильвиевой борозды выполнена кровью, кровоизлияние рас­пространяется по ходу крупных борозд от верхней височной до гиппокамповой извилин. В передних отделах выпуклой поверхности нижней и средней левых височных извилин, по гребням последних, различимы мелкие субпиальные кровоизлияния. На нижней поверх­ности обоих полушарий мозжечка многочисленные мелкоточечные кровоизлияния, в правом полушарии — на участке 3,5X0,8 см, в ле­вом— 3X2,5 см. Миндалины мозжечка набухшие, плотно прижаты К боковым поверхностям продолговатого мозга, несколько опуще­ны в заднюю цистерну. В задней мозжечковой цистерне жидкая кровь. Объем левого полушария мозга незначительно больше пра­вого. Извилины мозга — уплощены, расширены в поперечных раз­мерах. Гиппокамповы извилины расширены, со следами странгуля-ционных борозд. Сосуды основания мозга с незначительно утолщен­ными стенками, единичными бляшками желтого цвета. Вес мозга 1305 г. На серии фронтальных разрезов через большие полушария

мозга отмечено умеренное расширение всех отделов вентрикуляр^ой системы, эпендима желудочков имбибирована кровью. Обращает на себя внимание цианоз мозговой ткани, особенно коры и множест­венные расширения сосудов белого вещества, особенно семиоваль-ного центра. Описанные выше очаги корковых размягчений лобных и правой височной долей представлены на разрезе мелкоточечными и полосчатыми очагами геморрагии. Такого же характера очаги кро­воизлияний видны на стенках III и боковых желудочков. Мелкото­чечные кровоизлияния обнаружены на фронтальном разрезе через ствол мозга с мозжечком. Единичные точечные кровоизлияния вид­ны вокруг сильвиева водопровода и полосчатые кровоизлияния — между белыми волокнами моста. В коре мозжечка, на нижней по­верхности, многочисленные мелкоточечные кровоизлияния. В тка­ни продолговатого мозга кровоизлияний не обнаружено.

Анатомический диагноз. Закрытая черепно-мозговая травма. Кровоизлияние в мягкие ткани затылочной области слева, перелом затылочной кости слева, височных костей, спинки турецкого седла и малых крыльев основной кости; очаговые субарахноидаль-ные кровоизлияния в парасагиттальной области, в области полюс­ных отделов лобных и передне-наружных отделов височных долей. Множественные очаги контузионных размягчений на базальной по­верхности лобных долей — прямых и орбитальных извилин и коры 1 и 2 извилин правой височной доли. Точечные и полосчатые кро­воизлияния в стенках боковых и III желудочков и в варолиевом мосту. Отек мозгового вещества с незначительным ущемлением гип-покамповых извилин и опущением мозжечковых миндалин.

Приводим также заключение в случае закрытой че­репно-мозговой травмы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ ТРУПА¹

12/IX 1967 г. произведено судебно-медицинское исследование трупа П., 23 лет.

Предварительные сведения: П. выпал из окна 4-го этажа.

Наружный осмотр: труп молодого мужчины правильного телосложения, ростом 171 см. Верхнее веко правого глаза припух­шее, синеватого цвета. Па задне-наружной поверхности левого плеча и предплечья кровоподтеки размером от 3X5 до 8X2 см. На задней поверхности грудной клетки слева кровоподтеки размером от 4X1,5 до 5,5X3,5 см.

Внутреннее исследование: в мягких тканях лобно-теменно-височной области справа массивное, темно-красное кро­воизлияние со значительным отеком ткани. В затылочно-височной области слева массивное кровоизлияние темно-красного цвета, раз­мером 5x6x2 см. Твердая мозговая оболочка синевато-сероватого цвета, в синусах ее жидкая темная кровь. Мягкие мозговые обо­лочки обеих полушарий мозга пропитаны кровью. В височно-темен-ной области справа, в затылочной области слева по ходу извилин

¹ Заключение приведено в сокращенном виде.

7*

Рис. 96. Субарахноидальное кровоизлияние и очаги

ушибов на орбитальной поверхности лобных долей и

в области левого полушария мозжечка.

массивные кровоизлияния темно-красного цвета, соответственно на участке 9X9 и 6X3 см. В парасагиттальной области правой темен­ной доли мягкая мозговая оболочка разорвана на участке 5X3 см. Здесь же в центральной и верхне-теменной извилинах имеется очаг размягчения коры с многочисленными точечными кровоизлияниями по гребням извилин размером 3,5x3 см. На орбитальной поверхно­сти обеих лобных долей, на базальной и латеральной поверхности правой височной доли в коре мозга множество точечных кровоиз­лияний, имеющих вид синюшного цвета пятен размерами 4X5; 5X5 и 6,5X5,5 см. На передней поверхности левого полушария мозжеч­ка—-очаг травматического размягчения темно-красного цвета, раз­мером 5x3 см (рис. 96). Миндалины мозжечка нерезко выступают над его поверхностью. Сосуды основания мозга тонкие, в спавшем­ся состоянии. В желудочках мозга жидкая кровь. Кости свода и основания черепа сломаны (рис. 97, 98): основная линия перелома начинается от большого затылочного отверстия слева и идет парал­лельно заднему краю левой пирамиды височной кости, на расстоя­нии 0,8 см от него, доходит до основания ее и продолжается в

Рис. 97. Трещины свода черепа.

Рис.

98. Трещины основания репа.

задней черепной ямке, от­клоняясь кзади на рас­стоянии 2 см от пирами­ды височной кости сле­ва, почти перпендику­лярно пересекает лямбдо-видный шов, идя по че­шуе левой височной кос­ти, и переходит на ле­вую теменную кость. На теменной кости она пер­пендикулярно поднимает­ся кверху и, не доходя 3 см до левого теменно­го бугра, поворачивает почти под прямым углом к стреловидному шву и доходит до него на рас­стоянии 2 см от места соединения затылочно-теменного и стреловид­ного швов. Затем линия перелома на протяжении 3 см проходит по стрело­видному' шву. На рас­стоянии 6 см от места соединения стреловидно­го и лобного швов ли­ния перелома поворачи­вает вправо, пересекает правую теменную кость слева направо, почти по диагонали, образуя у лобно-теменного шва не­большой выступ, от ко­торого линия перелома спускается вниз и про­ходит у переднего края правой средней черепной ямки. В центре ее линия перелома поворачивает кзади и к средней линии, доходит до рваного от­верстия, от которого про­должается по передней поверхности пирамиды правой височной кости, пересекая вершину пос­ледней на расстоянии 1 см от правого края

спинки турецкого седла и, идя кзади и книзу, заканчивается у пе­реднего края большого затылочного отверстия справа. От основной линии перелома в области чешуи височной кости слева и нижнего края левой теменной кости отходят множественные трещины в раз-

личных направлениях, образуя \ри свободно лежащих костных от­ломка размерами 2X1,5, 4X3 и 2,5X1 см, выступающих в полость черепа. От этих отломков в различных направлениях идут более мелкие трещины, слепо заканчивающиеся на теменных костях. В зад­ней черепной ямке слева, на расстоянии 2 см от задней поверхнос­ти пирамиды левой височной кости, перпендикулярно основной ли­нии перелома идет линия перелома, располагающаяся на расстоянии 5 см от большого затылочного отверстия, переходящая в заднюю черепную ямку справа и заканчивающаяся на расстоянии 2 см от зад­ней поверхности пирамиды правой височной кости и 2,5 см от боль­шого затылочного отверстия в виде двух трещин, одна из которых доходит до правого края большого затылочного отверстия, а вто­рая заканчивается на протяжении 1 см. В области верхней стенки правой глазницы имеются две изолированные параллельные тре­щины длиной 2,5 см каждая, идущие спереди назад и несколько слева направо, между краями которых ущемлена клетчатка глазни­цы. Внутренние органы расположены правильно. В брюшной полос­ти следы жидкой крови. В полости сердечной сорочки 50 мл жидкой темной крови. На передней поверхности сердца в месте отхожде-ния крупных сосудов обширное темно-красное кровоизлияние. На передней стенке аорты, отступя от ее устья на 2 см, имеется над­рыв наружной оболочки линейной формы длиной 0,5 см с неровны­ми краями, пропитанными кровью. В области ворот селезенки мно­жественные мелкие надрывы капсулы, идущие в различных направ­лениях, длиной до 1,5 см. У корня брыжейки обширное кровоизли­яние темно-красного цвета с отеком окружающей жировой клетчат­ки студенистого вида. Капсула левой почки у ворот надорвана, име­ется обширное кровоизлияние в околопочечную клетчатку.

Макроскопическое исследование мозга. Боль­шие полушария мозга симметричны, извилины несколько набухшие, расширены в поперечных размерах. Мягкие мозговые оболочки тон­кие, блестящие, с множествен! ыми крупными очагами субарахнои-дальных кровоизлияний на латеральной поверхности обеих затылоч­ных долей, правой теменной, базальных поверхностях лобных и правой височной долей. Субарахноидальные кровоизлияния рас­пространяются по крупным бороздам лобных и затылочных долей обоих полушарий мозга, больше справа, захватывая и медиальные поверхности полушарий.

В парасагиттальном отделе правой теменной доли мозга мягкая мозговая оболочка разорвана. В обнаженной центральной и верх-не-теменной извилинах имеются очаги коркового размягчения с многочисленными точечными кровоизлияниями на гребнях извилин, на участке 3,5x3 см.

Мягкая мозговая оболочка полюсных отделов лобных долей в области прямых и орбитальных извилин во многих местах имеет мелкие разрывы. Здесь же, в местах, лишенных мягкой мозговой оболочки, видны темно-синего и красного цвета пятна от рассеян­ных и сгруппированных точечных кровоизлияний, расположенных преимущественно на выступающих поверхностях извилин. Такие же многочисленные кровоизлияния с поверхностными размозжениями коры и разрывами мягкой мозговой оболочки обнаружены на пе­редней и латеральной поверхностях правой височной и передних отделов правой теменной долей. На задне-латеральной поверхности левой затылочной доли имеется очаг травматического размозжения размером 3,5X2,5 см, края его пропитаны кровью. На нижне-лате-

ралы-юй поверхности левого полушария мозжечка обширный очаг травматического размозжения красного цвета, размером 5,5X4 см, с разрывом ткани. Вокруг очага многочисленные мелкие точечные кро­воизлияния, просвечивающие под мягкой мозговой оболочкой, минда­лины мозжечка не увеличены. Гиппокамповы извилины незначитель­но расширены, на правой извилине группы точечных кровоизлияний.

На серии фронтальных разрезов мозга обнаружено:

Первый разрез — на уровне обонятельных луковиц. В ко­ре прямых и орбитальных извилин, а также в коре нижней и сред­ней лобных извилин справа многочисленные мелкие точечные и полосчатые кровоизлияния, имеющие радиальное расположение; на выступающих частях извилин и на их гребнях эти кровоизлияния группируются в небольшие очажки, расположенные в поверхностных слоях коры. В местах кровоизлияний наблюдается разрыв мягкой мозговой оболочки. В некоторых участках кровоизлияния распола­гаются в более глубоких слоях коры, ближе к субкортикальному слою. На гребнях прямых, средних орбитальных и правой нижней лобной извилин едва различимы поверхностные очаги размозжения коры (рис. 99). Сосуды семиовального центра резко расширены, в нижних отделах правой лобной доли имеются рассеянные точечные кровоизлияния.

Второй разрез — на уровне перекреста зрительных нервов. В поверхностных слоях нижней и средней лобных извилин правого по­лушария мозга и латеральной поверхности правой височной доли (верхней и средней извилин) многочисленные мельчайшие точечные кровоизлияния, неравномерно рассеянные. Сосуды белого вещества правого полушария мозга резко расширены.

Третий разрез — на уровне ножек мозга. В коре правой теменной доли мозга многочисленные мелкоочаговые и точечные кро­воизлияния, распространяющиеся на всю толщу коры. Небольшие очажки точечных кровоизлияний имеются в коре обеих поясных из­вилин и в коре левой гиппокамповой извилины, ближе к субкор­тикальному слою. В области наружных капсул зрительных бугров сосуды резко расширены (рис. 100).

Четвертый разрез — на уровне средней трети варолиева моста и мозжечка. В варолиевом мосту вокруг IV желудочка боль­шое количество рассеянных точечных кровоизлияний. Мелкие точеч­ные кровоизлияния имеются и в толще коры мозжечка в задних его отделах. На боковой поверхности левого полушария мозжечка об­ширный очаг размозжения с многочисленными точечными кровоиз­лияниями, распространяющимися на белое вещество до зубчатого ядра. В коре мозжечка имеются мелкие кровоизлияния, преиму­щественно в области субкортикального слоя. Мелкие точечные кро­воизлияния имеются и в продолговатом мозгу. Стенки желудочков мозга пропитаны кровяным пигментом (рис. 1-01).

Микроскопическое исследование мозга. На то­тальных фронтальных срезах в области прямых и орбитальных из­вилин мягкая мозговая оболочка разорвана, обрывки ее пропитаны кровью, местами она отслоена излившейся кровью. В бороздах на выпуклой поверхности мозга мягкая мозговая оболочка тонкая, нежная, в субарахноидальных щелях небольшое количество эри­троцитов Сосуды мягкой мозговой оболочки утолщены, с набухши­ми, разволокненными стенками, пропитанными плазмой. Вены рас­тянуты, в спавшемся состоянии, клетки эндотелия набухшие, блед­но окрашены, местами слущены.

Рис. 99. Контузионные кровоизлияния в коре мозга на фронтальном срезе на уровне обонятельных лу­ковиц.

Рис. 100. Контузионные кровоизлияния в коре мозга на фронтальном срезе на уровне ножек мозга.

Рис. 101- Очаг контузиошгого кровоизлияния фронтальном срезе.

в мозжечке па

Рис. 102. Мелкие периваскулярные кровоизлияния, сливающи­еся в небольшие очажки, в субкортикальном слое. Окраска гематоксилин-эозином. Увеличение X 100.

В местах травматических размягчений в коре прямых, орби­тальных и правой нижней лобной извилин обнаружены многочис­ленные мелкие периваскулярные кровоизлияния круглой и овальной формы, достигающие белого вещества мозга. Наибольшее количест­во кровоизлияний расположено в более глубоких слоях коры, еди­ничные в молекулярном слое. Эти кровоизлияния, сливаясь между собой, образуют более крупные очаги неправильной формы (рис. 102), расположенные в большинстве соответственно гребням изви­лин. Между прямой и орбитальной извилинами правой лобной доли единичные очаги кровоизлияний расположены в области дна бороз­ды, имеют вытянутую, веретенообразную форму, с радиальным рас­положением к поверхности мозга.

В молекулярном слое коры медиальной поверхности левой лоб­ной доли обнаружены единичные небольшие кровоизлияния линей­ной формы — щели растрескивания мозговой ткани. Они расположе­ны перпендикулярно к поверхности мозга и заполнены свежими эри­троцитами. Здесь же встречаются мелкие пиакортикальные кровоиз­лияния с пропитыванием кровью молекулярного слоя коры и отеком окружающей ткани (рис. 103, 104, 105). Вирхов-робеновские прост­ранства в этих участках расширены, заполнены свежими эритро­цитами.

В молекулярном слое коры правой нижней лобной извилины об­наружен поперечный разрыв капилляра с выходом эритроцитов в периваскулярное пространство (рис. 106).

В большинстве крупных очагов, в излившейся крови сосуды не обнаруживаются. Только в отдельных очагах, в центре или не­сколько к периферии, видны сдавленные просветы сосудов. Стенки их плохо различимы, набухшие. Эндотелий дискомплексирован, яд­ра бледно окрашены. Нередко среди излившейся крови обнаружит ваются только отдельные беспорядочно расположенные клеточные элементы сосудистой стенки.

В мелких очагах кровоизлияния видны сдавленные просветы мелких сосудов и капилляров с утолщенными, разволокненными стенками, плоскими или набухшими клетками эндотелия (рис. 107). В коре и подкорковом веществе в отдельных сосудах определяются мелкие интраадвентициальные кровоизлияния. Нередко наблюдаются едва намечающиеся контуры венул, с плохо окрашенными и раз­общенными клетками. В периваскулярных щелях, в клетках адвенти-ции обнаруживаются небольшие глыбки золотистого пигмента. Еди­ничные рассеянные мелкие периваскулярные кровоизлияния в виде полулуний или тонких колец можно наблюдать в отдаленных от оча­гов кровоизлияния участках в белом веществе мозга.

Вокруг очагов ушибов ткань мозга полнокровна, в венах кар­тина стаза, стенки сосудов отечные, набухшие, с периваскулярным отеком. По мере удаления от очагов травматического кровоизлияния застойное полнокровие постепенно уменьшается. Наряду с расши­ренными, переполненными кровью венами наблюдаются просветы отдельных сосудов, неравномерно заполненные кровью, с разной ши­риной просветов, извитые. Здесь же отмечается значительный отек ткани в виде расширения периваскулярных и перицеллюлярных щелей. Ячейки глиоретикула расширены. На орбитальной поверх­ности лобных долей молекулярный слой коры местами приобретает вследствие отека сетчатый вид.

Ткань мозга, сдавленная между очагами кровоизлияний, не те­ряет своей непрерывности. Архитектоника коры в этих участках

Рис. 103. Щелевидные кровоизлияния в молекулярном слое коры. Ок­раска гематоксилин-эозином. Увеличение Х100.

Рис. 104. Пиокортнкальное и щелевидное кровоизлияние в молеку­лярном слое коры. Окраска гематоксилин-эозином. Увеличение Х'ШС.

Рис. 10о. Кровоизлияние в вирхов-робеновские пространства, отек

молекулярного слоя коры, пиохортикальное кровоизлияние. Окраска

гематоксилин-эозином. Увеличение Х200.

Рис. 106. Разрыв капилляра с выходом эритроцитов в периваскулярное пространство. Окраска гематоксилин-эозином. Увеличение X 400.

Рис. 10/. Набухание стенки сосуда, периваскулярное крово­излияние, деформированные, вытянутые нервные клетки вокруг излившейся крови. Окраска по Нисслю. Увеличение X 200

■*.*v h

i *_ *j.. *,\,* f»f».;,,>

Рис. 108. Вытянутые гиперхромные нервные клетки вокруг очагов кровоизлияния, мелкие очаги клеточного запустения-Окраска по Нисслю. УвеличениеХ200.

нарушена, В III слое коры обнаруживаются рассеянные мелкие очаги клеточного запустения, дезориентация отдельных групп нервных клеток (рис. 108). Нервные клетки вокруг очагов кровоизлияний деформированы, вытянуты, приобретают веретенообразную и па­лочковидную форму, гомогенно-гиперхромны. В периферических от­делах протоплазмы крупных ганглиозных клеток — многочисленные мелкие вакуоли, деформирующие тело клеток. Контуры последних неровные, как бы изъедены, отростки фрагментирсваны, укорочены, утолщены. Отдельные группы клеток IV и V слоев коры имеют бледную окраску и плохо различимое ядро.

За пределами очагов кровоизлияний, в большинстве нервных клеток орбитальной поверхности лобных долей коры обнаруживают простое сморщивание (рис. 109). Клетки гиперхромные, тонкие, вы­тянутые, уменьшены в поперечных размерах, основание их вогнуто, дендриты фрагментированы, верхушечные отростки светлые, изви­тые. В бороздах около очагов кровоизлияний нервные клетки округ­лой формы, набухшие, с периваскулярными щелями отека и круп­ными вакуолями в протоплазме. Ядра этих клеток набухшие, с хо­рошо различимой сетью хроматина и гиперхромным ядрышком. Не­редко, вследствие слияния вакуолей, ядро оказывается как бы взве­шенным в перинуклеарной вакуоли клетки (рис. ПО). Наибольшему гидропическому изменению подвергаются клетки II—III слоев коры.

Вдали от очагов кровоизлияния ганглиозные клетки набухшие, округлые, с едва различимой мелкоячеистой протоплазмой, светлым пузырьковидным ядром и набухшим эксцентрически расположенным ядрышком (рис. 111).

Глиальные клетки набухшие, ядра их светлые, с хорошо разли­чимыми зернами хроматина. В IV и V слоях коры глиальные клетки образуют небольшие розетки вокруг ганглиозных клеток. В клетках олигодендроглии отмечается вакуолизация протоплазмы (рис. 112). Миелиновые волокна вблизи очагов контузии слабо окрашены. Тан­генциальные волокна фрагментированы с едва намечающимися утол­щениями на концах. Радиально расположенные миелиновые волокна интенсивно окрашены, с небольшими четкообразными утолщениями.

На уровне перекреста зрительных нервов, на гребнях всех изви­лин базальной и латеральной поверхностей правого полушария моз­га, имеются множественные мелкие периваскулярные кровоизлияния круглой и овальной формы, расположенные на различных уровнях коры. Чаще они обнаруживаются в более глубоких ее слоях и только единичные в молекулярном слое. Эти кровоизлияния по сво­ему характеру и расположению аналогичны описанным в лобных долях мозга. Мелкие экстравазаты, сливаясь, образуют более круп­ные очаги неправильной формы, расположенные соответственно гребням извилин. Обращает на себя внимание резкое застойное пол­нокровие вокруг очагов кровоизлияния.

Мягкая мозговая оболочка на большем протяжении базальной поверхности мозга отсутствует. В сохранившихся обрывках ее рас­ширенные субарахноидальные щели заполнены свежими эритроци­тами. На выпуклой поверхности правого полушария обширные оча­говые субарахноидальные кровоизлияния. Пиальная оболочка во многих местах пропитана кровью, местами отслоена. В правой верх­ней височной извилине в области отслоения пиальной оболочки мо­лекулярный слой коры на значительном протяжении пропитан кровью. Сосуды мягкой мозговой оболочки с утолщенными, пропи­танными плазмой стенками. Вены растянуты, большинство из них в

*** * «й

..♦

» '* *

зР"

;?»>

§2

Рис. 109. Простое сморщивание, гиперхроматоз и вакуолизации

периферических отделов протоплазмы. Окраска по Нисслю.

Увеличение X 400.

;#■

-ч

,.,#- Щ

*^к

^11

Л

#

#

S,

ф

Рис. ПО. Гидропическое заболевание нервных «леток II—III слоев коры. Окраска по Нисслю. Увеличение X 20Q,

Рис. 111. Острое набухание нервных клеток. Окраска по Нис-слю. Увеличение X 400.

Рис. 112. Отек и набухание клеток олигодендроглии. Окраска гематоксилин-эозином. Увеличение X 200.

спавшемся состоянии, клетки эндотелия плоские, темные, местами слущены. В мягкой мозговой оболочке левой гиппокамповой' изви­лины обнаружен продольный разрыв стенки сосуда с выходом кро­ви в периваскулярное пространство.

Нервные клетки, прилежащие непосредственно к очагам кро­воизлияния, деформированы, вытянуты, гиперхромны. Между очага­ми кровоизлияния отмечается нарушение нормального расположе­ния ганглиозных клеток, которые смещены под различными углами к поверхности мозга. Большинство нервных клеток гиперхромны, с короткими дендритами и тонкими извитыми верхушечными от­ростками. Здесь же встречаются фрагментированные отростки и нервные клетки. В периферических отделах протоплазмы клеток многочисленные мелкие вакуоли, деформирующие тело клетки. В IV слое коры обнаруживаются единичные «клетки-тени».

В бороздах нервные клетки набухшие, округлые, со светлыми ядрами и вакуолизированной протоплазмой. Наиболее резко явления гидропического заболевания клеток выражены во II слое коры

В местах, отдаленных от очагов кровоизлияния, нервные клетки набухшие, округлые. Отмечается распад глыбок хроматофильного вещества в периферических отделах протоплазмы.

Клетки эпендимы боковых желудочков мелкие, уплощенные,
разрыхлены, местами слущены на значительном протяжении. В мес­
тах слущивания выступает в виде валиков отечный субэпендимар-
ный слой. Последний на всем протяжении отечный, криброзный.
Отмечается неравномерное полнокровие в субэпендимарном слое;
вены резко расширены, с явлениями стаза и небольшими перивас-
кулярными кровоизлияниями. Местами наблюдаются очаги диффуз­
ного пропитывания ткани мозга свежими эритроцитами, без видимых
сосудов в очагах кровоизлияния. Вокруг отдельных расширенных
вен субэпендимарного слоя наблюдаются пристеночные астроцитар-
ные инфильтраты и значительный периваскулярный отек. Застойное
полнокровие и периваскулярные кровоизлияния обнаружены в со­
судистых сплетениях....

В основной массе крупных нервных клеток хвостатого тела и чечевичного ядра отмечается набухание клеточных тел и их отрост­ков. В некоторых из них можно наблюдать явления частичного хро­матолиза. В клетках зрительных бугров отмечается распыление глыбок хроматофильного вещества. Наблюдаются начальные стадии гидропического изменения отдельных клеток.

Тангенциальные миелиновые волокна коры в местах ушибов тонкие, фрагментированы, отдельные волокна имеют веретенооб­разные утолщения на концах. Радиальные волокна интенсивно ок­рашены, незначительно набухшие. В области зрительных бугров волокна фрагментированы, с просветлениями в центре и колбовид-ными вздутиями на концах.

В варолиевом мосту, в дорзальной области покрышки, по обе стороны от средней линии,: обнаружены очаги кровоизлияний в виде диффузного инфильтрирования ткани эритроцитами. Стенок сосудов и их клеточных элементов среди излившейся крови не обна­ружено. Здесь же встречаются единичные небольшие периваскуляр­ные кровоизлияния круглой и овальной формы, в центре которых расположены спавшиеся кровеносные сосуды. Клетки эпендимы IV желудочка плоские, бледные, местами слущены. Субэпендимарные и периваскулярные участки мозговой ткани разрыхлены, имеют сет­чатый вид. Отмечается резкий венозный застой, периваскулярный

отек и отечное набухание и пропитывание стенок сосудов. Вокруг очагов кровоизлияния нервные клетки деформированы, веретенооб­разной и палочковидной формы, с фрагментированными отростками, резко гиперхромны. В очагах кровоизлияния отдельные клетки бес­структурны, с едва намечающимися контурами.

Очаг контузионного размягчения на латеральной поверхности левого полушария мозжечка представлен грубым нарушением струк­туры коры, многочисленными мелкими кровоизлияниями, сливающи­мися в крупные очаги. В зернистом слое мозжечка массивные кро­воизлияния с деструкцией ткани чередуются с экстравазатами, имею­щими круглую или овальную форму (рис. 113). В семиовальноы центре этого же полушария отмечаются очаги периваскулярных и кольцевидных кровоизлияний (рис. 114). В центре кольцевидных кровоизлияний обнаруживаются просветы небольших сосудов с пло­хо различимой структурой стенки, с явлениями плазморрагии н скоплением глиальных клеток в виде узелков вокруг сосуда (на тиониновых препаратах).

Мягкая мозговая оболочка в области очага размягчения отсутст­вует, сохранившиеся обрывки пропитаны кровью. По всей поверхно­сти мозжечка и в глубине извилин многочисленные очаговые суба-рахноидальные кровоизлияния. Сосуды мягкой мозговой оболочки в спавшемся состоянии, стенки их незначительно утолщены, эндотелии набухший, бледно окрашен.

Обращает на себя внимание резкое полнокровие капиллярной сети, особенно вокруг очагов кровоизлияний. Между очагами кро­воизлияний клетки Пуркинье уродливо вытянуты, сморщены, гомо-генно-гиперхромны; местами отмечается полное их выпадение (рис. 115). Встречаются единичные «клетки-тени». Вдали от очагов кро­воизлияния клетки Пуркинье округлые, набухшие, с явлениями то­тального хроматолиза. Большинство клеток хорошо сохранилось (рис. 116).

Глиальные клетки набухшие, без заметного количественного увеличения. Клетки астроцитарной глии со светлыми ядрами и мел­кими базофильнымн зернами. Протоплазма их не определяется. Микроглиоциты количественно не изменены, отмечается некоторое округление их контуров.

Миелиновые волокна молекулярного слоя мозжечка фрагменти-рованы, незначительно набухшие, с небольшими баллонообразными утолщениями.

На основании приведенного выше можно сделать следующие выводы: при макро- и микроскопическом исследовании мозга гр-на П., 23 лет, обнаружены следующие изменения: закрытый многоос-кольчатый перелом костей свода и основания черепа; множествен­ные ушибы мозга в виде кровоизлияний в коре орбитальных и ме­диальных поверхностей лобных долей и выпуклой поверхности пра­вого полушария мозга (лобной, теменной и височной долей); очаговые субарахнокдальные кровоизлияния, расположенные соответ­ственно очагам ушибов; рассеянные точечные кровоизлияния в белом веществе мозга, в стенках боковых желудочков и варолиевом мосту; очаг контузионного размозжения левого полушария мозжеч­ка с массивным субарахноидальным кровоизлиянием.

Оскольчатый перелом чешуи височной и затылочной костей сле­ва, обширная гематома лодкожной клетчатки в этой же области, очаг контузионного размягчения левого полушария мозжечка и суба-рахноидальное кровоизлияние указывают на место приложения

■■■*■.'.aAjs^p*-. ■■ *$

'Л**--

■ ■."■'".>■.■<££.-.■

VV '.#>

1 -•--

VF

Ji3

матоксилин-эозином. Увеличение Х 30

>^?Ч -

^аджечка^^™*™^{6 к}Р°^{В0излия}ния около зубчатого ядра мозжечка. Окраска гематоксилин-эозином. Увеличение X 70

b?f

". --. '".■>

. <* ^№..... • *. А

*.*

\ь •-

Рис. Мб. Деформация, сморщивание клеток Пуркинье вблизи очагов кровоизлияния. Фрагментация нервных волокон. Им­прегнация по Бильшовскому. Увеличение X 200.

> '

'\-4& '•

Рис. Мб. Набухание и гиперхроматоз клеток Пуркинье. Нерав­номерное набухание и фрагментация нервных волокон. Им­прегнация по Бильшовскому. Увеличение X 400.

тупого насилия в этой области, т. е, сзади и несколько слева, В про­тивоположной области обнаружены очаги контузионных кровоизлия­ний на орбитальных и медиальных поверхностях лобных долей и выпуклой поверхности правого полушария мозга. Эти явления «про-тивоудара» подтверждают применение силы сзади слева и несколько снизу. Такие повреждения могли возникнуть" от удара головой в данном конкретном случае при падении (с ускорением). Микроско­пическое исследование головного мозга выявило в местах противо-удара, в коре лобных, правой теменной и височной долей много­численные очаги кровоизлияний, расположенные на различных уровнях коры, преимущественно в более глубоких ее слоях, с сохране­нием молекулярного слоя. В основном эти кровоизлияния диапедез-ные, развившиеся на фоне застойного полнокровия, отечного набу­хания и разрыхленное™ сосудистой стенки. Мелкие щелевидные кровоизлияния молекулярного слоя-коры на медиальной поверхно­сти лобных долей сопровождались разрывами мягкой мозговой обо­лочки. Наряду с паретическим расширением отдельных сосудов наблюдались сосуды с полным спадением стенок и отсутствием про­света. Были обнаружены явления отека мозга и его оболочек с плазматическим пропитыванием стенок сосудов, образованием пе-риваскулярных щелей; резкий отек субэпендимарного слоя и белого вещества мозга, отечная дегенерация нервных клеток коры, преиму­щественно во II слое в области дна борозд и выявление дренажной олигодендроглии.

Между очагами контузионных кровоизлияний имелись некоторые изменения нервных клеток. Они сдавлены излившейся кровью, вы­тянуты, приобретают палочковидную и веретенообразную форму, гомогенно-гиперхромны с явлениями дезориентации. Выявлялись единичные «клетки-тени» и очаги клеточных запустении. Танген­циальные нервные волокна в области ушибов фрагментированы. Глиальные клетки незначительно набухшие. Количественного измене­ния их не отмечалось.

Вдали от очагов ушибов обнаружены умеренно набухшие гомо-генно-гиперхромные клетки с вакуолизированной протоплазмой и фрагментированными отростками.

В очаге контузионного размозжения левого полушария мозжеч­ка обнаружено разрушение молекулярного и зернистого слоев коры, с обильными очагами кровоизлияний различной величины и формы. В белом веществе левого полушария мозжечка периваскулярные и кольцевидные кровоизлияния и резкое венозное полнокровие, осо­бенно выраженное вокруг очага размозжения. В очагах кольцевид­ных кровоизлияний хорошо заметна отечная разрыхленность и стер­тость строения сосудистых стенок и явления плазморрагии. В от­дельных очагах контузии отмечается выпадение клеток Пуркинье, пшерхроматоз, вытянутые формы, явления частичного или полного плазмолиза. В ганглиозных клетках зубчатого ядра, вокруг очагов кровоизлияний, клетки деформированы, с явлениями плазмолиза; встречаются «клетки-тени».

Картина микроскопических изменений свидетельствует об имев­шем место механическом разрушении ткани мозга и мозжечка и последующих явлениях расстройства крово- и ликворообращения. Об этом свидетельствуют хорошо выраженная плазморрагия, перивас-кулярный и перицеллюлярный отек и некоторые изменения. Эти из­менения, наступающие уже в первые минуты и подтверждающие прижизненное происхождение травмы, могут указывать на некоторое

Кратковременное " переживание после травмы. Отсутствие выражен-' ных некротических изменений со стороны элементов нервной ткани подтверждает весьма короткий период переживания, который, веро­ятно, соответствует периоду от нескольких минут и до 1—2 часов.'

Анатомический диагноз. Закрытый многооскольчатый перелом костей свода и основания черепа." Очаговые субарахноидаль-ные кровоизлияния с разрывом мягкой мозговой оболочки. Множе­ственные мелкоточечные кровоизлияния в коре головного мозга. Очаг травматического размозжения в левом полушарии мозжечка. Жидкая кровь в желудочках. Надрыв адвентиции аорты. Гемоперикард. Надрывы капсулы селезенки и левой почки. Обшир­ные кровоизлияния в клетчатке корня брыжейки, в околопочечной клетчатке левой почки и околопузырной клетчатке. Многочисленные мелкоточечные кровоизлияния в коже спины, обеих верхних конеч­ностей, под плеврой и эпикардом.

3 а к л ю ч е н ие..Смерть П., 23 лет, наступила от обширного повреждения мозга и костей черепа (ушиб мозга с закрытым мно­гооскольчатый переломом костей свода и основания черепа). Эти повреждения возникли от удара о твердые тупые предметы при па­дении с высоты.