Травматичний токсикоз

За наявності множинних забоїв і здавленні тканин, особливо великих м’язових груп, пригнічених породою в шахтах або уламками обрушуються будівель, спостерігається картина травматичного токсикозу. Сутність процесу – інтоксикація гістаміну- подібними речовинами при всмоктуванні продуктів розпаду тканин, наступні судинні розлади і розлади нервнорефлакторного характеру.

Періоди:

1. Ранній - потерпілий кричить, кличе на допомогу.

2. Проміжний - слабкість, спрага, дрімота, інтоксикація.

3. Останній - озноб, блювота, неадекватність, марення, слабкість пульсу, у тяжких випадках смерть.

Симптоми. Спочатку відзначаються тільки не важке на перший погляд загальний стан, блідість і синюшність шкіри в області здавлення, на шкірі з’являються бліді і синюшні плями, набряк і розлади чутливості. Надалі виявляються поширені крововиливи, відшаровується шкіру, і некрози. Загальні симптоми складаються спочатку в збудженні і деякому падінні кров’яного тиску. Надалі з’являється сонливість і розвивається тяжка ниркова недостатність (мала кількість сечі, багатої білком і форменими елементами) с. явищами уремії, несвідомий стан. Розвивається набряк мозку, і на 5 -7- й день настає смертельний результат.

Протягом травматичної хвороби можна умовно виділити три періоди, властивих всім важким механічних пошкоджень, незалежно від конкретних проявів травм різних локалізацій: гострий період,період розгорнутої клінічної картини та період реабілітації. Важливо підкреслити, що такий розподіл умовно і суворої тимчасової кордону між окремими періодами немає. Зовсім необов'язково розвиток усіх періодів травматичної хвороби у кожного потерпілого. Так,у багатьох постраждалих при травматичної хвороби не відзначаються ознаки шоку, крововтрати або травматичного токсикозу. ассмотрім послідовно три періоди травматичної хвороби.

Перший період - Гострий період травматичної хвороби -характеризує перебіг хвороби від моменту впливу пошкоджуючого агента до стійкої стабілізації життєво важливих функцій. Умовно в цьому періоді виділяють три фази: фазу нестабільності життєво важливих функцій, фазу відносної стабілізації життєво важливихфункцій, фазу стійкої стабілізації життєво важливих функцій. Тривалість першої фази кілька годин, момент її закінчення збігається із завершенням проведення реанімаційних заходів. Основною фазою першого періоду є друга. Зміст їївизначається розгорнутої клінічної картиною травматичного шоку або крововтрати на тлі нестабільності гемодинаміки за умови відновлення анатомічної цілості пошкоджених органів і систем. Перший період травматичної хвороби завершується стійкоюстабілізацією життєво важливих функцій організму. Загальна тривалість першого періоду до 2 діб.

Уже в цей період при досить важкої травми або відсутності адекватного лікування може наступити летальний результат. У клінічній картині переважають загальніпрояви основних патологічних процесів, характерних для даного періоду, - травматичного шоку, гострої крововтрати, травматичного токсикозу, а також процесів, пов'язаних з первинним ушкодженням органів. З "реакцій захисту" переважають екстрені типовіадаптивні реакції. Системна Постагрессівная реакція характеризується посиленням катаболізму. Щодо змісту гострого періоду травматичної хвороби важливо підкреслити, що це більш широке поняття, ніж травматичний шок, якого може і не бути.Клінічна картина першого періоду травматичної хвороби обумовлена ​​індивідуальним поєднанням характерних для нього патологічних процесів.

Другий період - Період розгорнутої клінічної картини травматичної хвороби - може бутиумовно розділений на дві фази: катаболическую і анаболическую. Остання має дві стадії - ранню та пізню. В основі такої періодизації лежить пластична і енергетична перебудова організму потерпілого. Для катаболічної фази характерні лізис і подальшаевакуація некротизованих тканин. В анаболической фазі пластична перебудова здійснюється в дві стадії, в основі яких лежать відповідно проліферативні процеси і рубцювання. У клінічній картині захворювання слідом за короткочасним переважанняммісцевих факторів знову починають домінувати прояви загального характеру, активізуються механізми відстроченої адаптації. До кінця ранньої стадії анаболической фази відбувається відносна нормалізація стану систем кровообігу, дихання, крові і т. д. Для цьогоперіоду характерно пригнічення імунологічної реактивності, що приводить до розвитку гнійно-запальних ускладнень - пневмонії, трахеобронхіти, нагноєнь ран і т. д.

Пізня стадія анаболической фази характеризується завершеннямпластичної перебудови, що полягає в фіброзірованія грануляційної тканини, освіті рубця і його епітелізації. Закінчення місцевого процесу збігається із завершенням анаболічних процесів. У пошкоджених органах розвиваються дистрофічні і склеротичніпроцеси. Ці ж процеси спостерігаються в зонах вираженою гіпоціркуляціі, тривало зберігаючись в гострому періоді травматичної хвороби. Тривалість цієї стадії від декількох тижнів до декількох місяців і навіть років. Для даної стадії характерні порушення функціїрізних органів і систем, а також ускладнення. Багато постраждалих (30 - 45%) після виведення з шоку вмирають, причому часто причиною смертельного результату є ускладнення. Важливо підкреслити наявність такої закономірності: чим важче протікає гострий періодтравматичної хвороби, зокрема травматичний шок, тим більша ймовірність виникнення ускладнень.

Четвертий період - Реабілітація - характеризується фізичним і соціальним, повним або неповним одужанням. Тривалість цьогоперіоду може становити багато місяців і років, для нього характерний перехід розвинулися в попередні періоди патологічних процесів в патологічні стани - контрактури, укорочення кінцівок, склеротичні зміни міокарда, зумовлюють хронічнунедостатність кровообігу, та ін

Динаміка травматичної хвороби в значній мірі визначається її вагою, яка в свою чергу є результуючою ступеня порушень функціонування різних органів і систем в окремі періоди і фазипатологічних процесів та інтенсивності "реакції захисту". азлічают травматичну хворобу I, II і III ступеня тяжкості.

Градація травматичної хвороби за ступенем тяжкості допомагає визначити характер перебігу посттравматичного періоду, встановити терміни іобсяг можливих оперативних посібників, вирішити основні завдання лікування конкретного потерпілого. Так, у постраждалих з найбільш важкими ушкодженнями будуть переважати проблеми, пов'язані із загальним лікуванням, а при найбільш легких травмах (I ступінь), навпаки, - з місцевим.

Перша допомога. Іммобілізація постраждалої кінцівки, місцево холод, наркотики, серцеві засоби й. негайне направлення хворого на хірургічне лікування. Травматичний токсикоз дає кращі результати при ранньому хірургічному лікуванні. Проводять розсічення шкіри з підшкірної клітковиною до м’язових фасциальнихфутлярів з тампонуванням рани і застосуванням гіпертонічних розчинів. Із загальних заходів впливу – введення протишокових рідин, внутрішньовенне введення новокаїну.

38. Закриті пошкодження м'яких тканин

Закриті пошкодження — пошкодження тканин та органів без порушення цілості шкіри чи зовнішніх слизових оболонок. Закриті пошкодження, зокрема м'яких тканин та кісток, відрізняються від відкритих (ран, поранень) тим, що вони не супроводжуються мікробним забрудненням (контамінацією) тканин. До закритих пошкоджень належать забиття, струс, стискання м'яких тканин, вивихи, переломи кісток та пошкодження органів тощо. Наука, що вивчає різноманітні пошкодження, особливості їх перебігу, походження, реституції, методи лікування та профілактики, називається травматологією.

Забиття (contusio) — закрите механічне пошкодження м'яких тканин без порушення цілості шкіри. Зустрічається найчастіше. Ступінь забиття залежить від розмірів поверхні, контурів травмівного агента, сили удару і опору тканин. Найслабшою щодо цього є підшкірна основа, що багата на кровоносні судини і нерви. Легко травмуються м'язи, особливо в стані їх напруження.

Забиття бувають легкі та тяжкі, поодинокі та множинні. Вони можуть виникати у ділянці прикладання сили травмівного агента і на відстані від нього. Наприклад, забиття правої половини головного мозку у разі дії травмівного агента на ліву половину черепа.

Механізм пошкодження може бути різним: 1) тупий предмет, яким нанесено удар, перебуває в русі, а тіло в стані спокою; 2) тупий предмет у стані спокою, а тіло рухається в його напрямку.

Кожне забиття звичайно супроводжується розривом кровоносних судин, внаслідок чого виникають внутрішньо-тканинні крововиливи.

Клінічна картина забиття м 'яких тканин передусім супроводжується болем різної інтенсивності (від незначного до сильного, що зумовлює шок). Під час огляду відзначають набряк м'яких тканин, зумовлений виходом у тканини рідкої частини крові-з пізнішим асептичним запаленням. Набряк з'являється вже через кілька годин після одержання травми і протягом доби наростає. Крововилив виникає теж через кілька годин після травми і досягає свого максимуму на 2-гу — 3-тю добу. Він має вигляд рожевої плями (синця). Через зміну кольору кров'яного пігменту синець з часом змінює свій вигляд: синій, синьо-багряний, зеленуватий, жовтий. Інколи синець з'являється лише через кілька діб і у віддалених від місця травми ділянках, що свідчить про розрив глибоко розташованих судин (поява синців біля очей при переломі кісток основи черепа). У разі розриву більшої судини в тканинах утворюється гематома. Вона може бути в підшкірній основі, під фасцією, між м'язами. У разі поверхневого її розташування ви­значається симптом флюктуації. Якщо травмована ділянка суглоба, крововилив виникає в його порожнині (гемартроз), що також супроводжується флюктуацією. Для гемартрозу характерна рівномірна дефігурація суглоба: крововилив розтягує капсулу його, контури розгладжуються, і він набуває форми еліпса або кулі. Крововилив спричинює підвищення внутрішньо-суглобового тиску і подразнення багатої на нервові закінчення синовіальної оболонки. Потерпілий рефлекторно фіксує ногу у вимушеному напівзігнутому положенні. У такому положенні максимально розслаблюються капсула, зв'язки суглоба і порожнина його набуває максимального розміру, що сприяє зниженню внутрішньосуглобового таску, а отже, й зменшенню болю. При гемартрозі, на відміну від підшкірного міжм'язового крововиливу, значно більше порушується функція. Підфас-ціальнии крововилив, особливо на передпліччі, зумовлює стиснення магістральних судин, нервів, що іноді стає причиною розвитку тяжких ішемічних контракту?. Клінічно ішемічні контрактури проявляються інтенсифіка-цією болю, зникненням пульсу на периферичних артеріях, блідістю шкіри та зниженням температури дистальних відділів, порушенням функції пальців кисті, чутливості та реактивним набряком.

Травми нігтьових фаланг нерідко супроводжуються піднігтьовими крововиливами. Клінічними симптомами їх є різкий біль, набряк нігтьових фаланг (темно-фіолетова пляма іноді займає все нігтьове ложе).

Слід зазначити, що своєчасно не видалені гематоми є добрим середовищем для розвитку інфекції, що може призвести до таких ускладнень, як абсцес, флегмона чи остеомієліт. Тоді у хворого підвищується як локальна, так і загальна температура, посилюється біль, наростає набряк, у крові збільшується кількість лейкоцитів. Поряд із місцевими змінами з'являються загальні симтоми: слабкість, зниження працездатності, гарячка. Порушується функція травмованого органа.

Діагноз забиття може бути поставлений лише після того, як лікар не виявив тяжчих порушень (пошкодження «нугрішніх органів, перелом кісток тощо).

Перша допомога при забитті залежить від характеру ушкодження. Загальна допомога потрібна у разі тяжкої травми, яка супроводжується шоком. При забитті легкого ступеня перша допомога полягає її забезпеченні спокою траіімованій ділянці (коли це кінцівка, її треба іммобілізувати). Місцеве зас-юсовують холод (звужує судини і змен-іиує набряк), накладають тугу пов'язку (при гематомі).

Лікування забиття полягає в продовженні вжиття вищеописаних заходів, наданні кінцівці припіднягого положення. Якщо гематома велика і є переконання, що не пошкоджена велика судина, її пунктують, відсмоктують кров, уводять антибіотики, після чого накладають тугу пов'язку. З З-4-ї доби можна рекомендувати теплові процедури (грілку, зігрівальні компреси, ванни) і фізіотерапевтичне лікуванння (УВЧ, електрофорез і компреси з 30—50 % розчину димексиду після змазування пред-нізолоновою та гепариновою мазями шкіри над гематомою та ін.). У разі нагноєння гематоми гнояк розтинають.

Розтягнення (distorsio). Це пошкодження м'яких тканин під дією сили розтягу за межі еластичності без порушення їх анатомічної цілості. Частіше уражується зв'язковий апарат суглобів. Причиною цього є раптовий різкий рух у суглобі (згинання з поворотом при фіксованій стопі, надмірне згинання чи розгинання). Розтягнення характерне для деяких видів спорту (боротьба, самбо). Найчастіше пошкоджуються гомі-лковостопний, колінний, променеза-п'ястковий суглоби.

Механізм пошкодження у разі розтягнення інший, ніж у разі забиття, але клінічна картина їх подібна: локалізований біль, частіше на рівні суглобової щілини в ділянці зв'язок, помірний локалізований крововилив з порушенням конфігурації суглоба на боці пошкодження, порушення функції кінцівки, поява бічних рухів у суглобі. Встановити діагноз допомагає анамнез— з'ясування механізму травми.

Лікування у разі розтягнення таке саме, як у разі забиття. Безпосередньо після травми рекомендують спокій, іммобілізацію, тугу пов'язку на суглоб, холод. За наявності гемартрозу показана пункція суглоба із введенням в його порожнину антибіотиків. Після затихання гострих явищ (через 3—5 діб) рекомендують активні рухи, масаж, лікувальну фізкультуру.

Розрив (ruptio, ruptura) спричинюється не безпосереднім впливом травмівного агента на тіло, а надмірним розтягненням тканин, яке перевищує межі їх еластичності і витривалості. Оскільки шкіра має велику кількість еластичних волокон і легко розтягується, частіше буває розрив м'язів, зв'язок, фасцій, нервів, сухожилків.

Розрив сухожилків спостерігається у разі раптового і сильного скорочення м'язів. Прикладами цього можуть бути розриви п'яткового сухожилка (у разі раптового скорочення литкових м'язів), сухожилка двоголового м'яза плеча (за намагання затримати важкий предмет, який падає). Травма супроводжується значним розходженням країв сухожилка внаслідок спастичного скорочення. У деяких випадках розрив сухожилка супроводжується відриванням шматочка кістки або м'яза, до яких він прикріплюється.

Клінічно розрив сухожилка проявляється гострим болем у момент травми, порушенням функції відповідного м'яза і його скороченням. Між кінцями розірваного сухожилка можна промацати щілину. Крововилив звичайно незначний. Лікування закритих розривів сухожилків може бути лише оперативним: зшивання розірваного сухожилка з подальшою іммобілізацією. Зростаються сухожилки через б—8 тиж. Розрив зв'язок суглоба спостерігається у разі дії на суглоб раптової сили, яка змушує його надмірно згинатися або перерозгинатися. Клінічна картина подібна до такої при розриві сухожилків: біль, набряк м'яких тканин, крововилив у м'які тканини, гемартроз у відповідному суглобі, порушення його функції.

Іноді розриваються внутрішньосуг-лобові зв'язки (кульшовий і колінний суглоби). У такому разі, крім перерахованих вище симптомів, визначаються клацання і хрускіт у суглобі, хворий розігнути його не може. Лікування розривів зв'язок полягає у забезпеченні суглобові спокою, тривалій його іммобілізації. Активні рухи можливі лише після 3 тиж з моменту травми. Показані лікувальна фізкультура, фізіотерапевтичні методи.

Розрив фасцій настає внаслідок сильного скорочення м'яза. Біль та набряк виражені незначною мірою.

Під час розслаблення м'яза в місці розриву фасції промацується щілина, в яку під час скорочення випинається м'яз. Явище це має назву "м'язова грижа". Супроводжується сильним болем, особливо під час руху.

Лікування розриву фасції з утворенням м'язової грижі починають з консервативних заходів (спокій, туга пов'язка). Якщо ж дефект у фасції не заріс, вдаються до оперативного лікування.

Розрив м'язів частіше виникає внаслідок їх надмірного розтягнення, напруження або скорочення. Частіше розриваються двоголовий м'яз плеча, чотириголовий м'яз стегна, прямий м'яз живота, триголовий литковий м'яз (особливо у тенісистів). М'язи можуть розриватися під час судомних скорочень у хворих на правець.

Розрив м'яза буває повним і частковим. У момент розриву хворий відчуває сильний біль, іноді своєрідний тріск, після чого порушується функція ураженої ділянки. Підчас об'єктивного обстеження (пальпації) в ділянці м'яза можна помітити дефект, який збільшується під час його скорочення. У разі часткового розриву розвивається набряк і буває крововилив.

Частковий розрив м'яза лікують консервативними методами: спокій, туга пов'язка, пізніше масаж. У разі повного розриву зі значним розходженням кінців м'яза доцільне оперативне лікування — накладання швів. У процесі загоєння на місці розриву утворюється рубець.

Розрив нервів спостерігається внаслідок їх надмірного розтягнення(на-приклад, при вивихах чи переломах). Так, вивих головки плечової кістки нерідко супроводжується розривом плечового сплетення, що в свою чергу може ускладнитися парезом або паралічем руки.

Клінічна картина розриву нервів характеризується всіма симптомами, що притаманні іншим видам закритої травми тканин. Крім того, часто спостерігаються виражені розлади функцій ураженого органа, аж до повної u втрати. Порушується чутливість. Лікування оперативне.

Струс (commotio). Це — травматичне пошкодження тканин і органів без видимих анатомічних змін. Розлади розвиваються на молекулярному рівні. Іноді в травмованих тканинах визначаються мікроскопічні крововиливи.

У останні роки струсові м'яких тканин надають більшого значення у зв'язку з вібраційною хворобою, що зумовлюється тривалою роботою із вібруючими інструментами (відбійний молоток, електричні перфоратори).

Клінічні ознаки струсу полягають переважно в порушенні функції пошкоджених органів і тканин, що супроводжується незначним болем.

З лікувальною метою застосовують фізіотерапевтичні процедури, масаж, гімнастику.

Стискання (compressio). При цьому виді пошкодження м'які тканини при­тискаються до твердого предмета або ж стискаються між двома твердими пред­метами. Частіше спостерігаються на залізничному транспорті (стискання між буферами), на виробництві (стискання пресом), на лісорозробках (притиснення деревом). Стискатися можуть різні ділянки людського тіла: череп, грудна клітка, живіт. Клінічна картина і методи лікування їх описані в окремих розділах. У разі стискання м'яких тканин, особливо кінцівок, розвивається небезпечне ускладнення, відоме під назвою синдрому тривалого роздавлення.

39. ЗАКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ ВНУТРІШНИХ ОРГАНІВ.

Серед закритих пошкоджень грудної клітини ведуче місце займають переломи ребер. Вони зустрічаються внаслідок прямого удару або затисненню грудної клітини. Переломи іноді супроводжуються пошкодженням плеври або легень кінцем реберного відламку, який змістився. Стан потерпілих звичайно тяжкий. Часто розвівається шок. Дихання учащенне, поверхневе та больове, надсадний кашель кровохаркання.Перша допомога заключається у створенні хворому покою. Евакуювати його потрібно в напівсидячому стані (для полегшення дихання) на носилках.

Закриті пошкодження органів брюшної порожнини звичайно важкі. У 60% випадків вони ускладнюються шоком з-за болю при розривах печінки, селезінки, шлунку, кишечнику, а також кровотечі в брюшну порожнину. Смертність при тяжких пошкодженнях брюшної порожнини досягає 60%. Ознаки пошкодження залежать від того який орган пошкоджений. при пошкодженні порожніх органів швидко розвивається запалення брюшини, ознаками якої є: сильній біль у животі, спрага, сухий язик.Потерпілого з пошкодженням внутрішніх органів потрібно негайно евакуювати у лежачому стані, так як він потребує термінової операції. Таким потерпілим (навіть при підозрі) не можна давати пити, сідати, так як це сильно погіршить їх стан. При спразі, сухості у роті – змочити губи, або прополоскати рот водою.