ГЛАВА 4 5 страница

Перед операцией сбривают волосы с передней и наружной поверхностей бедра. В зависимости от величины подлежащего иссечению трансплантата производят разрез в средней трети бедра по наружнопередней его по­верхности. При иссечении только фасциального трансплантата разрез проводят через кожу и подлежащую подкожную жировую клетчатку до фасции. Раздвинув края раны крючками, останавливают кровотечение и тупо отделяют подкожную жировую клетчатку от фасции. Затем на­мечают границы подлежащего иссечению трансплантата, рассекая фасцию двумя продольными разрезами, соединенными в верхнем отделе попе­речным разрезом. Верхний конец фасции захватывают двумя зажимами и, натягивая его в направлении нижнего отдела бедра, тупо отделяют от подлежащих мышц и отсекают в нижнем конце раны. Поврежденные при этом мышечные артериальные ветви, идущие к фасции, тщательно пере­вязывают кетгутовыми лигатурами.

При зашивании раны на бедре накладывают погружные кетгутовые швы на подкожную жировую клетчатку, а на кожу узловые швы полиамидной нитью или конским волосом. Для предупреждения образования гематомы в нижнем отделе раны оставляют на 2 сут резиновый выпускник. Рану защищаю! асептической давящей повязкой. Швы снимают на 10- 12-е сутки после операции.

Трансплантаты из жировой ткани берут из наружной поверхности бедра, ягодичной области или с передней поверхности живота. При пересадке жировой ткани необходимы строжайшее соблюдение асептики и мини­мальное гравмирование трансплантата. Инфицирование жировой ткани и развитие в ней гнойного процесса приводят к неудаче пересадки,

Иссечение жировой ткани из наружной поверхности бедра производя! в верхней или средней трети через передненаружный разрез. После ли­нейного разреза кожи рану разводят крючками в стороны и острым скальпелем иссекают необходимое количество жировой ткани. Рану затем послойно зашивают. Иссечение большого объема жировой клетчатки мо­жет сопровождаться образованием подкожной гематомы, которая часто нагнаивается. Чтобы избежать образования гематомы, на место иссечения клетчатки накладывают валик из нескольких слоев марли и туго его прибинтовывают мягким бинтом. Давящую повязку на бедре сохраняют в течение 6 7 дней, швы снимают через 10-12 дней после операции.

Свободная пересадка жировой ткани на фасции. Использую! этот способ для исправления нарушенной конфигурации лица, вызванной недоразви­тием или атрофией мягкотканных структур лица, что имеет место при гемиатрофии, липодистрофии лица, синдроме I и II жаберных дуг.

Оперативное вмешательство выполняют под местной анестезией. После обычной предоперационной подготовки кожи обозначают границы за-падения щеки и через разрез в поднижпечелюстпой области формируют ложе для трансплантата. Для этого ножницами отслаивают кожу с не­большим слоем подкожной жировой клетчатки в области западения. Возникшее кровотечение останавливают лигированием доступных сосудов и помещением в подкожный карман тампонов, пропитанных 5% раствором аминокапроновой кислоты или 2% раствором перекиси водорода. Транс­плантат из жировой клетчатки с фасцией предпочтительно иссекать в верхней или средней трети передненаружной поверхности бедра по ме­тодике, приведенной ранее. Учитывая последующую атрофию фасциально-

жирового трансплантата, его иссекают в 2 раза большим по объему, чем величина западения щеки. Трансплантат после удаления тампона вводят в подкожный карман, закрепляют в нем матрацными швами, выведенными на поверхность кожи и завязанными над марлевыми шариками. Кожную рану в поднижнечелюстной области зашивают, оставив резиновый дренаж на 48 ч. Целесообразно в конце операции в ткани вокруг раны и пере­саженного трансплантата ввести раствор антибиотиков. Швы снимают на 8-10-е сутки после операции.

Атрофия фасциально-жировых трансплантатов становится заметной спустя 2- 3 мес после операции, повторную операцию можно рекомендовать не ранее чем через 5-6 мес после первой. Несмотря на атрофию и рассасывание пересаженного жира, оперативное вмешательство оказывает­ся полезным, так как часть пересаженных тканей, перестроившись, сохра­няется.

Пересадка деэпидермизированной кожи и подкожной жировой клетчатки. В современных условиях этот способ пластики пересадка подкожной жировой клетчатки на слое дермы кожи-нашел широкое распространение для восполнения мягких тканей лица. Способ имеет преимущество перед пересадкой жировой клетчатки на фасции, так как в деэпидермизированных кожно-жировых трансплантатах в процессе перестройки происходит мень­шая потеря массы жира. Это обусловлено наличием широкой дермальной сосудистой сети, обеспечивающей более быстрое восстановление сосудис­тых связей с воспринимающим ложем и кровоснабжение пересаженной жировой клетчатки. Исследования в эксперименте и клинике, выполненные А. К. Агеевым и В. Д. Чернышем (1975), показали, что жировая клетчатка трансплантатов рассасывается только частично по периферии, где она была повреждена при взятии трансплантата, а эпидермальные кисты на месте волосяных фолликулов со временем рассасываются, атеромы и кисты из сальных и потовых желез вовсе не образуются.

Пересадка деэпидермизированной кожи с жировой клетчаткой показана для исправления деформаций и замещения дефектов лица, вызванных липодистрофией, гемиатрофией, удалением опухолей, врожденным недо­развитием мягких тканей лица или последствиями механических повреж­дений. Вмешательство проводят под местной анестезией.

Методика операции. Разрезы для формирования ложа для транс­плантата производят в височной, околоушной и поднижнечелюстной об­ластях в зависимости от зоны западения с учетом расположения после­операционного рубца в малозаметных участках лица. Раневой подкожный карман готовят аналогично, как описано при пластике фасциально-жиро-вым трансплантатом. Донорским местом может явиться передняя и на­ружная поверхность бедра, у женщин предпочтительна область бедренно-ягодичной складки, где послеоперационный рубец мало заметен. Кроме того, плотная мелкозернистая жировая ткань ягодичной области при пересадке меньше теряет в объеме, чем крупнозернистый жир брюшной области. Эпидермис с донорского участка на бедре удаляют дерматомом:

при необходимости этот трансплантат может быть использован для закры­тия донорской раны.

Если донорский участок расположен в области бедренно-ягодичной складки, эпидермис кожи удаляют скальпелем. Затем иссекают трансплан­тат, включающий деэпидермизированную кожу с подлежащим слоем под­кожной жировой клетчатки несколько больших размеров, чем величина западения на лице.

Трансплантату придают форму дефекта, подлежащего замещению. Края

трансплантата в нескольких местах прошивают полиамидными нитями, вводят в подготовленный подкожный раневой карман и закрепляют с помощью полиамидных нитей, которые через кожу выводят наружу и завязывают над валиками из йодоформной марли. Если возможно, трансплантат фиксируют в кармане и кетгутовыми швами.

А.Г.Мамонов (1980) скальпелем перфорирует дерму трансплантата частыми насечками, расположенными в шахматном порядке, в расчете на достижение большего растяжения трансплантата и создания препятствия к сокращению дермы. Кроме этого, через перфоративные отверстия в трансплантате предполагаются более быстрое прорастание тканей из глу­бины раны и закрепление трансплантата в приданном положении.

Рану на лице зашивают послойно: кетгутовые швы накладывают на подкожную жировую клетчатку, швы полиамидной нитью или конским волосом-на кожу, оставив в нижнем углу раны под кожей дренаж на 48 ч. После операции накладывают давящую повязку на 10 15 дней. Швы снимают на 12-13-й день.

Корригирующую операцию для удаления избытка трансплантата над­лежит выполнять не ранее чем через 1-1,5 года после операции.

7.2. СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА СЛОЖНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ

Термин «сложный трансплантат» или лоскут в отечественной литературе постепенно получает признание. До недавнего времени сложный транс­плантат определяли под такими названиями, как «комбинированный», «сочетанный», «костно-тканевой», «составной» трансплантат и др. Наи­более подходящим и общепризнанным за рубежом является термин «слож­ный трансплантат», под которым понимают трансплантат или лоскут, состоящий из тканей различного зародышевого происхождения, например кожно-жировой или слизисто-мышечный трансплантаты, где кожа является эктодермального, жировая клетчатка и хрящ - мезодермального, а сли­зистая оболочка - эндодермального происхождения.

Пересадки сложных трансплантатов имеют ряд преимуществ по сравне­нию с пересадками однородных тканей, прежде всего благодаря воз­можности одномоментно восполнить покровную и опорную ткань, близ­кую по фактуре и цвету к потерянным.

Первая в мире свободная пересадка сложного трансплантата была осуществлена в 1898 г. русским хирургом К. П. Сусловым. Он взял кусочек завитка ушной раковины, состоящей из кожи- хряща, и пересадил в область носа больного с тем, чтобы заместить дефект крыла.

Главные преимущества, существенно расширяющие возможности плас­тики сложными трансплантатами из ушной раковины, согласно нашему опыту, состоят в том, что здесь можно получать гораздо большие по величине трансплантаты при сохранении размеров донорской ушной рако­вины, в то время как любой ранее известный способ неизбежно ведет к уменьшению ушной раковины. Поэтому указанный путь является ка­чественно новым, имеющим большие перспективы. Теперь, помимо слож­ных трансплантатов из уха, известно много вариантов сложных трансплан­татов, взятых из разных тканей, например кожно-жировой, слизисто-хрящевой, кожно-мышечный, кожно-волосистый, костно-мышечный, кож-но-мышечно-слизистый, слизисто-мышечный, кожно-сосудистый и др.

Сложные трансплантаты берут теперь из самых различных органов:

ушной раковины, перегородки или крыла носа, волосистой части головы,

ребер, лопатки, ключицы, грудины вместе с кожей и мышцами, их покры­вающими, верхней или нижней губы, нижнего века, фаланг пальца вместе с суставом, части языка, петли кишки, из кости и мягких тканей вместе с сосудистым пучком, соска молочной железы и многих других. Как видно из перечня, понятие «сложный трансплантат» стало собирательным и требует уточнения, например сложный кожно-мышечный трансплантат из ребра. Можно пользоваться конкретным названием органа, откуда он взят:

например, сложный трансплантат из уха, губы, перегородки носа.

Сложные трансплантаты имеют теперь самое различное применение и используются почти во всех разделах пластической хирургии на лице и челюстях. С помощью сложных трансплантатов устраняют весьма разнообразные дефекты и деформации носа, такие, например, как короткий и седловидный нос, западение и врожденная слабость крыльев носа, плоский кончик носа, недоразвитый и клювовидный нос и др. С помощью сложных трансплантатов устраняются также многие врожденные недостат­ки и деформации ушной раковины, такие как малая, свернутая, вросшая ушная раковины, дефекты мочки, частично травматические дефекты верх­ней и задней части уха, дефекты завитка и др.

Сложные трансплантаты незаменимы при устранении рубцов на лице и шее, дефектов после удаления невусов, кожных опухолей и при других заболеваниях. Их используют также для замещения дефектов век, бровей, ресниц и дефектов волосистой части головы.

Сложные трансплантаты и лоскуты применяют также для устранения дефектов губ, красной каймы, полости рта и неба, наконец, сложные лоскуты иногда незаменимы при замещении обширных дефектов челюстей, для костной пластики и пластики приротовой области.

Основным показанием для применения пересадки сложных трансплан­татов в пластической хирургии лица является наличие дефекта в пределах двух или более слоев разнородных тканей. Минимальным следует считать дефект в пределах кожи и подкожной жировой клетчатки, а наиболее обширным- дефекты во всю толщу части носа, ушной раковины, века, челюсти, губы или приротовых тканей.

Именно с помощью сложного трансплантата, включающего все от­сутствующие слои, можно наиболее рационально, быстро и главное с лучшим эстететическим результатом исправить тот или иной дефект. Происходит это потому, что соответствующий сложный трансплантат, например, для замещения крыла носа содержит два слоя кожи и тонкий хрящ, очень близкие по строению к тканям носа; соответствующий слож­ный трансплантат для замещения губы содержит кожу, красную кайму, мышцы, слизистую оболочку, т. е. все ткани, входящие в состав нормальной губы, и т.д. Следовательно, соответствующий сложный трансплантат является наиболее подходящим и наиболее ценным, почти идеальным пластическим материалом. Показания в пользу пересадки сложного транс­плантата обусловлены многогранными преимуществами, которые можно сформулировать следующим образом.

1. Пересадка сложного трансплантата является одноэталным вмеша­тельством, а следовательно, ограничивает страдания больного; экономична во времени.

2. Сложный трансплантат очень близок но цвету и фактуре к тканям дефекта, что обеспечивает максимальный эстетический результат и вос­становление функции.

3. Хрящ, содержащийся в сложном трансплантате, не только служит опорой, воспроизводит нужные контуры органа, но в известной степени

способствует лучшей реваскуляризации, так как кожа над хрящом не сокращается после рассечения, а сохраняется в натуральном состоянии и сосуды больше зияют.

4. Донорский участок обычно сравнительно легко исправить, не нанося заметных вторичных деформаций.

Практически показаниями для свободной пересадки сложных транс­плантатов являются сравнительно небольшие дефекты при наличии хоро­ших условий для их приживления, но зато такие пересадки дают лучшие, иногда превосходные эстетические и функциональные результаты.

Форма и величина трансплантата прямо зависят от формы и величины дефекта. Место, где наиболее рационально выкраивать трансплантат, зависит от того, где имеются ткани, по цвету, строению и фактуре наиболее подходящие к утерянным: например, для пластики носа очень подхо­дящими являются ткани ушной раковины, для губы-ткани второй губы.

Если в период возникновения метода, более 70 лет назад, единственным местом, где заимствовали трансплантат, был край завитка, то теперь трансплантаты берут в разных местах ушной раковины, включая мочку.

Для четкого представления о размерах сложного трансплантата самое главное-знать размер различных дефектов. Этот показатель решающий, так как именно он ограничивает размеры трансплантата. Вторым по­казателем должна быть длина, т. е. линия, идущая от вершины трансплан­тата до середины края завитка. Иногда в зависимости от формы трансплан­тата эта величина может быть меньше ширины по ходу завитка (например, при овальной форме трансплантата).

Определив размер и форму потребного трансплантата, следует решить, где, в каком месте наиболее целесообразно взять трансплантат, взвесив и сравнив при этом положительные стороны и недостатки, степень риска, продолжительность последующего лечения и многие другие моменты каждого варианта.

Анестезия может быть общей или местной. Мы предпочитаем местную анестезию, не добавляя сосудосуживающий препарат или с минимальным его количеством. Анестетик вводят вдали от краев дефекта, отступя от границ будущего трансплантата.

Составив план операции, вначале приступают к формированию вос­принимающего ложа. Здесь предстоит решить несколько задач: как, фор­мируя ложе, увеличить поверхность соприкосновения трансплантата и как лучше укрепить трансплантат. Возможно несколько вариантов: соединение трансплантата с ложем «встык» или образование «замка», т. е. со стороны ложа создать углубление, а со стороны трансплантата-выступ из хряща, и наоборот, сформировать выступ со стороны ложа и углубление в трансплантате, можно создать выступ и углубление только в мягких тканях.

Некоторые хирурги для увеличения площади контакта с трансплантатом срезают косо края дефекта и трансплантата.

В целом создание всякого рода тканевых «замков», «блоков», уве­личивающих поверхность соприкосновения и обеспечивающих иммоби­лизацию трансплантата, является полезным.

Исход операции во многом зависит от того, как был взят трансплантат, насколько форма его соответствует форме дефекта. Чтобы обеспечить максимальную точность трансплантата перед его выкраиванием, целе­сообразно изготовить шаблон или модель трансплантата. Для этого ис­пользуют различные материалы: фольгу, тонкую резину от хирургической перчатки, целлофан или отмытую рентгеновскую пленку.

Мы уже давно пользуемся для изготовления шаблона салфеткой из

обыкновенной марли, имеющейся всегда под рукой и позволяющей полу­чить хороший отпечаток раны. Сравнивая очертания раны на дефекте или сняв отпечаток раны, ножницами выкраивают шаблон будущего транс­плантата. Его несколько раз применяют, прикладывая к ране, добиваясь со всех сторон соответствия с дефектом, как по форме, так и по размерам.

Имеется обоснованное мнение о том, что, как и кожа, сложный трансплантат склонен сокращаться. Поэтому его следует брать несколько большего размера, чем дефект. Мы убеждены, что это правильно, и реко­мендуем брать трансплантат по всей окружности примерно на 1-2 мм больше. Это касается и хряща. При узком трансплантате, заимствованном из ножки завитка с целью более прочной фиксации, хрящ надо брать еще длиннее, примерно на 3-4 мм с каждой стороны. Все это следует пред­усмотреть, планируя и моделируя шаблон для трансплантата.

Готовый шаблон прикладывают к ушной раковине, из которой решено взять трансплантат, и выбирают место, наиболее соответствующее его форме. Границы трансплантата отмечают краской.

Выкраивать трансплантат следует острым, узким скальпелем, четкими движениями, в заранее продуманной последовательности, повторяя кон­туры рисунка шаблона. Рассекают ткани через все слои, удерживая скаль­пель отвесно по отношению к поверхности кожи. Трансплантат удер­живают левой рукой между пальцами. Клетчатку можно отсекать нож­ницами. Отделенный трансплантат удерживают в левой руке, концы хряща осторожно отпрепаровывают от кожи с обеих сторон в пределах 2 3 мм.

Если трансплантат снабжен дополнительным участком кожи, то изогну­тыми ножницами на ней иссекают на всем протяжении клетчатку до дермы.

Подготовленный трансплантат подносят к дефекту и примеряют. Если имеется потребность в коррекции, например, ложа, трансплантат поме­щают на время в холодный изотонический раствор хлорида натрия (тем­пература от + 3° до — 4°С). Затем укладывают трансплантат на свое место и фиксируют швами, максимально избегая травмы. Удерживают транс­плантат обычно пальцами. Его не следует хватать пинцетами, давить крючками и т. д. Если все же возникает необходимость, можно восполь­зоваться пинцетом, но обязательно без зубцов. Мы применяем для этой цели специальный пинцет, имеющий широкую рабочую поверхность и зазор, позволяющий обойти край завитка.

Вначале рекомендуется наложить два матрацных шва на края хряща, затем, поместив трансплантат на свое место, накладывают швы со стороны полости носа из тонкого кетгута между слизистой оболочкой и кожей трансплантата. Накладывать швы следует редко, хорошо адаптируя края раны. При вшивании сложных трансплантатов, например губы, важны послойное соединение и полная адаптация кожи, красной каймы.

Лучше всего употреблять атравматичные иглы. Вколы проводят со стороны кожи, подводя под край трансплантата раздвинутые бранши пинцета. Выкол делают со стороны раны. Завязывают швы нетуго, только до сближения краев раны.

В качестве нитей употребляют негигроскопичные материалы - конский волос, лавсан, капрон и др.

После окончания операции полость носа обычно тампонируют.

По поводу наложения повязки в послеоперационном периоде есть два основных мнения. Некоторые утверждают, что повязка не нужна, и рану ведут открытым способом. Но большинство авторов считают (и мы в том числе), что наложение повязки все же лучше. Это обеспечивает покой, защищает трансплантат на первое время. Вместе с тем повязка не должна

нарушать циркуляцию крови, она должна быть легкой и не травмировать окружающие ткани. Некоторые употребляют повязки из коллодия, стен-товского и других оттискных материалов. Мы категорически возражаем против них, так как эти повязки тяжелые, жесткие.

В послеоперационном периоде сложный трансплантат претерпевает цикл последовательных клинических, четко различимых превращений. Вскоре после отделения и подшивания трансплантат имеет безжизненно белый цвет, так как полностью обескровлен. Через сутки у трансплантата появляется слабо-синюшный оттенок, постепенно превращающийся в цианотичный. Если осторожно надавить на отдельный участок транс­плантата, то он бледнеет, но синюшность быстро восстанавливается. Между 2-5-м днем цианоз исчезает, на его месте вначале появляются багровые точки, потом они сливаются в пятна, и постепенно весь транс­плантат приобретает багровый, розовый, а затем почти нормальный цвет.

Классически эти стадии с иллюстрацией цветными фотографиями опи­саны С. К. МсЬаи§Ыш еще в 1954 г. Они соответствуют стадиям реваскуля-ризации свободного трансплантата. Клинически эти изменения весьма схожи с изменениями других сложных трансплантатов, например губы, крыла носа. Послеоперационный режим обычно стационарный, но больных можно выписывать на амбулаторное лечение до снятия швов и повязки.

Стол лучше жидкий, полужидкий, обильное питье, следует ограни­чивать мимические и жевательные движения для обеспечения большего покоя трансплантату. Обкалывание трансплантата антибиотиками теперь признается неоправданным.

В первые 3-4 сут после операции показано применение местной гипо-термии, которая снижает метаболизм тканей, способствуя процессу при-живления трансплантата.

В послеоперационном периоде на трансплантате могуч появляться пузыри. Мы их вскрываем; корки, только явно отторгнувшиеся, удаляем. Для размягчения корок применяем вазелиновое масло и другие индиффе­рентные мази. Перевязки следует производить по мере необходимости, у детей-чаще (выделения из носа, смещение повязки). Первую перевязку делают на следующий день после операции.

Швы снимают на 7-й день, некоторые-на 10-й день после операции. Клинически трансплантат приживает на 7- 10-й день или даже раньше. В случае нарушения циркуляции стадия синюшности затягивается, по­являются пузыри, трансплантат покрывается корками и постепенно смор­щивается и отторгается. Гибель сложного трансплан тата обычно протекает по типу мумификации или сухою некроза.

Возможны повторные пересадки сложных трансплантатов в сроки не ранее чем через год после первой операции. В отдаленные сроки иногда появляются пигментация трансплантата, келоидные рубцы. Возможны остаточные деформации и некоторые недостатки, обусловленные формой трансплантата, уплощение кончика носа, выступающий нижний край кры­ла носа, втянутые рубцы на границе прижившего трансплантата. Для устранения всех этих недостатков показаны корригирующие операции.

До сих пор судьбе донорского органа, и в частности ушной раковине, хирурги мало уделяют внимания. Начиная со времен К. П. Суслова (1892), Р. К6т§ (1902), большинство авторов рану донорского уха просто за­шивают. При этом ушная раковина уменьшается в размерах. Кроме этого. если трансплантат взят в верхней половине ушной раковины, то благодаря упругости ушного хряща при стягивании ушная раковина неизбежно де­формируется и приобретает более или менее выраженную воронкообраз-

ную форму. Надо заметить, что только при выкраивании трансплантата из губы или мочки, где нет хряща, деформация не наступает, но губа или мочка уменьшаются в размере.

Степень деформации донорского уха прямо зависит от протяженности участка, выкроенного по ходу завитка, а также в известной мере от размеров самой ушной раковины. Решающим фактором является про­тяженность удаленного края завитка. Поэтому авторы, которые просто сшивали рану донорской ушной раковины, фактически пренебрегали неиз­бежно возникающей деформацией уха или считали, что ее можно скрыть волосами. Другие считали деформацию оправданной ради исправления недостатка носа.

Некоторых авторов все же занимал вопрос исправления донорской ушной раковины, и для этого были предложены некоторые меры. 3. вгоууп и соавт. (1946), 0.0. Ре1Ис1ап (1949) первыми упоминают об исправлении недостатков ушной раковины после заимствования трансплантата из за­витка с помощью лоскута на ножке, взятого из заушной области,

А. А. Кьяндский (1958) описал оригинальный прием, весьма полезный в случаях заимствования из ушной раковины большого но величине кожно-хрящевого трансплантата посредством пересадки в образовавшийся дефект донорского уха аналогичного, но наполовину меньшего размером трансплантата, взятого из второго уха.

Нас давно занимает судьба донорской ушной раковины, и мы считаем, что не имеем морального права, восстанавливая недостаток носа, пре­небрегать формой и наносить ущерб ушной раковине. Дефект донорского уха после взятия любого по величине трансплантата подлежит не просто сшиванию, а обязательной дополнительной коррекции. Для этого с целью преодоления упругости ушного хряща и устранения при этом тенденции к свертыванию уха мы иссекаем насквозь небольшие клиновидные участки по обеим сторонам от краев возникшего дефекта, примерно так, как это делал Р. Тгепае1епЬиг§ при уменьшении ушной раковины. Этот простой прием устраняв! наклонность уха к свертыванию и обеспечивает полное сохранение формы донорского уха, хотя оно становится несколько меньше.

Следует привести некоторые детали этой операции. Во-первых, имеется прямая зависимость 'величины иссекаемых кусочков от протяженности взятого трансплантата. Согласно нашим наблюдениям, основания каждого из двух иссекаемых клиновидных участков в сумме должны соответствовать протяженности участка, выкроенного по ходу завитка. Длина клиновидных участков должна быть примерно в 2,5 раза больше основания. Очень важно знать, где именно иссекать такие клиновидные участки. Зависит это от того, в каком месте взят трансплантат. Если он выкроен в типичном верхне­заднем отделе завитка, то дополнительные участки с целью коррекции донорского уха наиболее целесообразно иссекать несимметрично. Верхний иссекают в пределах ладьевидной борозды, а нижний в области углубле­ния ушной раковины. Если трансплантат взят в заднем отделе уха, то кусочки иссекают симметрично в пределах углубления ушной раковины.

С целью сохранения размеров ушной раковины после взятия трансплан­тата мы также пользовались лоскутом кожи на ножке с заушной области. Эта полезная мера, правда, несколько увеличивает объем операции.

Таким образом, сейчас имеется несколько приемов, позволяющих над­лежащим образом исправить форму донорского уха после иссечения трансплантата. Это позволяет избавить больного от дефекта носа, сделав при этом незаметным изъян уха. Каким из этих приемов воспользоваться, надо решать отдельно в каждом конкретном случае.

ГЛАВА 8

УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ, ЛБА, БРОВЕЙ, ГЛАЗНИЦЫ

Деформации и дефекты мягких тканей верхнебоковых отделов лица воспринимаются больными по-разному. Изолированные рубцовые изме­нения наружных участков лба у молодых людей и женщин могут легко скрываться волосами и не доставлять видимых огорчений. Отсутствие бровей, рубцовые вывороты век, скальпированные раны лобно-височных областей вынуждают пациентов носить защитные повязки, темные очки.

Возможности перемещения полнослойной безволосой ткани из окру­жающих участков на лоб ограничены: сверху и с боков-волосяной покров, снизу-скуловая область и веки (рис. 28). Формирование обширных лоску-тов на ножке в этой области может вызвать дополнительную рубцовую деформацию открытой части лица.

Поэтому большинство дефектов мягких тканей лба при сохраненной надкостнице закрывают свободной пересадкой расщепленного или полно-слойного кожного лоскута. Ровная раневая поверхность в сочетании с малой, а при повреждении лобных мышц- полной неподвижностью ре-ципиентной зоны обеспечивают хорошее приживление трансплантата. По­следующие дермоабразии позволяют добиться идентичности цвета пере­саженной и окружающих тканей. При сохраненных лобных мышцах вос­станавливается мимика лба и образуются симметричные морщины, ко­торые способствуют естественности восстановленного покрова.

Подобным образом закрывают раны, образовавшиеся после удаления обширных пигментных или волосатых невусов, сосудистых пятен, по­верхностно расположенных базалиом. О возможностях перемещения тканей со здоровой половины лба за счет проведения послабляющих горизон­тальных разрезов и небольшой ротации лоскута сообщает ]. Сопуегз (1977), однако подобная методика не нашла широкого распространения по при­чине образования дополнительных рубцов, двухэтапности вмешательства, вызванной необходимостью иссечения выпуклого конуса у нижней точки ротации лоскута.

Отсутствие надкостницы на дне раны существенно осложняет проблему закрытия дефекта. Поскольку кортикальная пластинка покровных костей черепа кровоснабжается из системы артерий, расположенных в мягких тканях, немедленное ее укрытие предотвратит неизбежный остеомиелит и отторжение. Прямая пересадка кожи на обнаженную поверхность кости невозможна. Используют либо ее удаление с помощью фреза или долота до губчатого вещества, либо вторичную кожную пластику на грануляции, для скорейшего появления которых создают в корковом веществе кости мно­жество отверстий, через них и появляется грануляционная ткань.

По нашему мнению, опасность отторжения поверхностного слоя кости в значительной степени преувеличена. Мы неоднократно наблюдали па­циентов с отрывом обширных участков скальпа вместе с надкостницей, у которых постепенно происходило гранулирование раны по концентри­ческому типу со стороны сохранившихся мягких тканей без образования клинически и рентгенологически улавливаемых секвестров. Несомненно, однако, что перфорационные отверстия ускоряют создание сплошного