Хронический пиелонефрит

Развитие хронического пиелонефрита связывают в основном с переходом острого пиелонефрита в хроническую стадию, рецидивами острого пиелонефрита, обусловленными нарушениями проходимости мочевых путей или наличием какого-то заболевания в них. Нередко своим происхождением хронический пиелонефрит обязан детскому периоду. У молодых женщин он может быть связан с «дефлорационным циститом», беременностью.

Большое значение в его развитии имеют снижение иммунного статуса и неспецифическая резистентность.

Различают фазы активного и латентного воспаления, ремиссии (Н. А. Лопаткин, В. Е. Родоман, 1974).

Морфологически в почках наблюдаются полиморфность и очаговость. Воспаление распространяется по интерстициальной ткани почки. Пути распространения микроорганизмов в почку — гематогенный и уриногенный. При уриногенном распространении инфекции воспалительный процесс проходит четыре стадии — катаральную, гнойную, фиброзную и язвенную. Фиброзная и язвенная стадии характеризуются разрастанием фиброзной ткани в межуточном веществе мозгового слоя почки, дистрофией эпителия почечных канальцев, появлением аналогичных изменений в околопочечной клетчатке, возникновением педункулита.

Симптомы хронического пиелонефрита зачастую скудные и проявляются в периоды обострений. Многие авторы отмечают волнообразность его клинического течения. В активной фазе воспалительного процесса течение идентично острому пиелонефриту. В стадии ремиссии жалобы могут быть на головную боль, слабость, снижение аппетита и быструю утомляемость. Могут быть ноющие боли в реберно-позвоночном углу, дизурия. Постепенно развивается артериальная гипертензия.

Диагностика основывается на жалобах, клинической картине заболевания. Важно выявить из анамнеза наличие дизурии, почечных колик, значительные повышения температуры тела. Существенную роль играют лабораторные, бактериологические исследования. Обнаруживаются пиурия, бактериурия. Если обычными методами исследования пиурия не выявляется, используют методы Нечипоренко (количество лейкоцитов в 1 мл мочи) и другие, обнаружение клеток Штернгаймера-Мальбина, активных лейкоцитов.

В связи с поражением в основном канальцевого аппарата при хроническом пиелонефрите наблюдаются полиурия, гипоизостенурия. Достаточно широко применяются изотопная ренография, динамическая нефросцинтиграфия. Ультразвуковые признаки хронического пиелонефрита в стадии ремиссии недемонстративны. Лишь в активной стадии наблюдается некоторое увеличение размеров почки, снижение эхогенности почечных пирамидок, признаки отека параненефральной клетчатки. УЗ исследованием можно также обнаружить признаки сморщенной почки.

При экскреторной урографии обнаруживаются органические изменения (деформация чашечно-лоханочной системы в виде раздвинутых шеек чашечек, сглаженности сосочков почки, булавовидной чашечки и т. д.) и функциональные (снижение тонуса лоханки и интенсивности выделения контрастного вещества).

При пиелонефритически сморщенной почке рентгенологически определяется симптом «вянущего цветка», описанный в 1956 году Момбертом.

В некоторых ситуациях для определения состояния почечного кровообращения применяют почечную артериографию. Ангиографические симптомы — «симптом обгорелого дерева», сужение и деформация сосудов.

Исходом хронического пиелонефрита могут быть пионефроз (обычно при наличии обструктивных факторов) и сморщивание почки (при удовлетворительном оттоке мочи по мочевым путям).

Лечение хронического пиелонефрита заключается прежде всего в устранении очага инфекции в организме (лечение кариозных зубов, хронического тонзиллита и т. д.) и факторов, препятствующих нормальному оттоку мочи или почечному кровообращению. Особое внимание уделяется удалению аденомы предстательной железы, стриктур мочеточника, уретры, камней мочевой системы и т. д. Основное направление в лечении пиелонефрита связано с использованием антибиотиков.

Применяются пенициллины (ампициллин, карбенициллин, ампиокс, амоксициллин, амоксиклав, карфициллин). В основном это препараты широкого спектра действия, а карфициллин, в частности, действует на синегнойную палочку.

Цефалоспориновые антибиотики эффективны при смешанной инфекции, действуют на группу протея: цефалексин, цефалотин (кефлин), кефзол, клафоран, цефиксим, цедекс, цефпиром, цефепим.

Карбапенемы — тиенам (содержит имипенем и циластатин натрия), меропенем.

Фторхинолоновые антибиотики обладают широким спектром действия, в том числе по отношению к синегнойной палочке, протейной инфекции и др.: ципрофлоксацин, квинтор-250, ципробай, ципринол, таривид (офлоксацин), абактал (пефлоксацин), нолицин и норбактин (норфлоксацин).

Аминогликозиды: канамицин, гентамицин, гарамицин, амикацин, сизомицин, нетромицин.

Макролиды обладают бактериостатическим действием по отношению к грамположительной флоре, особенно при резистентности ее к пенициллину, тетрациклину, а также к грамотрицательным микроорганизмам (хламидиям): эритромицин, азитромицин (сумамед), вильпрафен (джозамицин), рокситромицин (рулид), мидекамицин (макропен), клацид (кларитромицин), олететрин.

Тетрациклины — антибиотики широкого спектра действия: тетрациклина гидрохлорид, рондомицин, доксициклин (вибрамицин).

Из других антибиотиков для лечения пиелонефрита следует назвать еще полимиксин, линкомицин, клиндамицин, рифампицин, ровамицин, никоцин и др.

Полиеновые антибиотики применяются для лечения и профилактики заболеваний, вызванных дрожжеподобными грибами, для предупреждения кандидомикоза при длительном лечении антибиотиками: нистатин, леворин.

Группа хинолонов, содержащих наликсовую кислоту, — невиграмон, неграм; содержащих пипемидиновую кислоту, — палин, цинобак.

Производные оксихинолина, обладающие антибактериальной, антипаразитарной и противогрибковой активностью, — 5-НОК (нитроксалин), грамурин.

Нитрофураны действуют бактерицидно на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, вирусы и трихомонады — фуразолидон, фурагин, левантин, нифурантин.

Сульфаниламиды являются бактериостатическими препаратами медленного действия — сульфапиридозин, сульфамонометаксин (мадрибон), сульфален, бактрим, триметоприм, сульфатен и др.

Для коррекции иммунодефицита при пиелонефрите применяют левамизол (декарис), метилурацил, пентоксил, тималин, солкоуровак, неовир.

Для увеличения почечного кровотока назначают эуфиллин, трентал, курантил, обзидан.

Улучшают венозный отток из почки венорутон, троксевазин.

Применяют также адаптогены (элеутерококк, женьшень, витамин Е, преднизолон и т. д.) и другие препараты.

Большое значение придается препаратам растительного происхождения (настои, отвары).

Для стимуляции диуреза применяют листья черники, траву хвоща полевого, листья и почки березы, траву фиалки трехцветной, траву грыжника, цветы василька, ягоды шиповника и др.

Антисептическое и кровоостанавливающее действие оказывают: тысячелистник, пастушья сумка, чистотел, золотарник, зверобой, крапива, лапчатка, спорыш, кукурузные рыльца, почечный чай и др.

Регенеративным действием обладают календула, мать-и-мачеха, аир, чернобильник, пижма и др.

Препараты, оказывающие болеутоляющее действие, — шишки хмеля, семена дикой моркови, трава пустырника, ромашка, зверобой.

Улучшают обмен веществ корень лопуха, одуванчика, корневище пырея ползучего, девясил высокий, рябина обыкновенная.

При хронических пиелонефритах показано санаторно-курортное лечение (Железноводск, Шкло, Трускавец, Березовские минеральные воды и др.) с использованием слабоминерализированных вод, грязевой терапии.

Профилактика хронического пиелонефрита заключается в устранении факторов, способствующих его развитию (переохлаждение, гиповитаминоз и др.), в ликвидации гнойных очагов в организме и причин, нарушающих отток мочи, своевременном лечении заболеваний почек у беременных, в рациональном использовании антибиотиков во избежание возникновения антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов и т. д.