Бактериальный (бактериотоксичекий) шок

Существуют и другие обозначения этого состояния — септический, бактериемический, токсико-инфекционный шок и др. Он является одним из наиболее грозных осложнений острых гнойных заболеваний почек. Возникновение бактериального шока обусловлено внезапным выбросом в ток крови большого количества бактерии и их токсинов. Наиболее частым этиологическим фактором бактериального шока является грамотрицательная флора (резистентные формы Е. Coli, протей, синегнойная палочка). Бактериальный шок возникает как осложнение инструментальных урологических манипуляций (катетеризация, цистоскопия, бужирование уретры и т. д.), отсюда название — «уретральная лихорадка».

Его могут вызвать острые гнойные процессы в почках (острый гнойный пиелонефрит, абсцесс, карбункул почки и др.), предстательной железе, уретре. Сюда же можно отнести септические аборты и роды, инфекции других органов и систем.

Нарушения оттока мочи являются ведущим патогенетическим фактором возникновения бактериального шока. Кроме того, его возникновению способствуют снижение иммунореактивных способностей организма при сахарном диабете, онкологических заболеваниях, облучении и т. д.

Различают три стадии бактериального шока — раннюю, клинически выраженную и необратимую (Н. А. Лопаткин, 1998). Клинические признаки его обычно проявляются уже через несколько часов после начала одного из событий, описанных выше, хотя могут проявиться и гораздо позже.

Симптомы. В первой стадии отмечается внезапный скачок температуры тела до 39-40 °С, потрясающие ознобы, резкое ухудшение самочувствия, олигурия и даже анурия, рвота, понос. Больной беспокоен, не всегда адекватен. Дыхание учащено. Нередко наступает коллапс, проявляющийся бледностью, холодным потом, тахикардией, гипотензией.

Во второй стадии развивается дыхательный алкалоз, который сменяется метаболическим ацидозом. Наблюдаются заторможенность, сонливость, холодный липкий пот, цианоз. Присоединяется иктеричность склер. Температура становится субфебрильной.

Для третьей стадии характерны признаки терминальной стадии. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком, холодные на ощупь, сознание спутанное. Отмечается сгущение крови, нарастают гипергликемия, диспротеинемия, развиваются признаки почечно-печеночной недостаточности. В крови — гипоксемия, декомпенсированный ацидоз. Вероятность летального исхода достаточно велика в ближайшие часы.

Диагностика основывается на жалобах, анамнезе клинических проявлениях, оценке предвестников, лабораторных данных (лейкоцитоз, выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ), данных посева крови на микрофлору и чувствительность к антибиотикам (за 0,5 часа до ожидаемого приступа озноба). Рекомендуются определение «средних молекул» в крови и моче, контроль клеточных и гуморальных факторов иммунитета, тромбоэластография. Особенности клинической картины побуждают к дифференциальной диагностике с инфарктом миокарда, острым нарушением мозгового кровообращения и др.

Бактериальный шок часто рассматривается как острая форма уросепсиса.

Лечение. Больной в состоянии бактериального шока нуждается прежде всего в общих реанимационных мероприятиях, направленных на устранение гиповолемии, нормализации реологических свойств крови и микроциркуляции, снижение концентрации токсинов в крови, ликвидацию ацидоза (Лопаткин Н. А., 1998).

Для этого внутривенно вводят растворы Рингера-Локка, 0,9% хлорида натрия, гидрокарбоната натрия или трисамина, дисоль, трисоль. Для восполнения ОЦК и дефицита белка показано введение альбумина, протеина, плазмы, криоципитата и др. Коррекция гемодинамики осуществляется внутривенной трансфузией норадреналина или допамина, преднизолона или гидрокортизона.

Назначаются сердечные гликозиды, вводятся осмоуретики (маннитол), салуретики (лазикс). Проводятся коррекция гипокалиемии (панангин, аспаркам и др.), гепатотропная терапия (сирепар, рибоксин, метионин, липокаин и др.).

Антибактериальная терапия является ведущей в воздействии на этиологические факторы. Она проводится с обязательным определением микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Антибиотики вводятся либо в виде монотерапии, либо в комбинациях, но при обязательном условии сохраненной или восстановленной уродинамики. Для этого могут оказаться необходимыми катетеризация мочеточника, пиело- или нефростомия, цистостомия.

Применяются полусинтетические антибиотики группы пенициллина (ампициллин, оксациллин, карбенициллин, ампиокс), цефалоспорины (кефзол, клафоран и др.), аминогликозиды (канамицин, гентамицин, амикацин и др.) и т. д.

Используют методы электрохимической детоксикации, гемосорбцию, плазмасорбцию, фотодинамические методы.

Главными принципами благоприятного течения бактериального шока являются своевременность и адекватность лечебных мероприятий.