Критерии оценки исходного вегетативного тонуса у детей (по А.М.Вейн, 1981)

Критерии	Симпатикотония	Равновесие ВНС	Ваготония
Цвет кожи	Бледная	Бледно-розовая	Красноватая
Сосудистый рисунок	Не выражен	Не выражен	Мраморность, цианоз
Сальность кожи	Снижена	Нормальная	Повышена, угри
Потоотделение	Уменьшено (вязкий пот)	Нормальное	Повышено (жидкий пот), влажные ладони и стопы
Дермографизм	Розовый, белый	Красный, нестойкий	Красный, стойкий, возвышающийся
Пастозность тканей	Не выражена	Не выражена	Характерна
Температура тела	Больше повышена	Нормальная	Больше понижена
Температура при ОРВИ	Выше 38°С	37,5-38°С	До 37,5°С
Озноб	Характерен	Не характерен	Не характерен
Зябкость	Не характерна	Не характерна	Повышена
Переносимость духоты	Удовлетворительная	Удовлетворительная	Плохая
Масса тела	Больше похудание	Нормальная	Больше повышение
Аппетит и жажда	Повышены	Нормальные	Снижены
ЧСС	Больше тахикардия	Возрастная	Больше брадикардия
Систолическое АД	Больше повышено	Возрастное	Больше снижено
Диастолическое АД	Больше повышено	Возрастное	Возрастное
Сердцебиение	Характерно	Не характерно	Редко
Кардиалгии	Возможны	Не характерны	Бывают часто
Обмороки	Редко	Не бывают	Характерны
III тон на верхушке в положении лежа	Не бывает	Не бывает	Характерен
«Одышка», «вздохи»	Не характерны	Не характерны	Характерны
Саливация	Понижена	Нормальная	Усилена
Тошнота, рвота, боли в животе	Не характерны	Не характерны	Характерны
Моторика ЖКТ	Атонические запоры	Нормальная	Смена спастических запоров и поносов
Мочеотделение	Редкое, обильное	Нормальное	Частое, необильное
Энурез	Не бывает	Не бывает	Часто
Аллергические реакции	Не характерны	Не характерны	Характерны
Лимфоаденопатия	Не бывает	Не бывает	Характерна
Ночные боли в ногах	Не характерны	Не характерны	Характерны
Головные боли	При возбуждении	Редкие	При переутомлении
Головокружения	Не характерны	Не характерны	Характерны
Переносимость транспорта	Хорошая	Хорошая	Плохая
Зрачок	Расширен	Нормальный	Сужен
Темперамент	Вспыльчивость, несосредоточенность	Уравновешенность	Апатия, депрессия, масса жалоб
Активность	Повышена утром	Достаточная	Снижена
Сон	Беспокойный	Спокойный	Долгий, глубокий
Пароксизмы	Гипертензия, озноб, тахикардия, чувство страха, гипертермия	Не бывает	Одышка, обильный пот, рвота, головная боль, гипотензия, гипотермия

В предгипертонической стадии преобладают жалобы невротического характера – головная боль, кардиалгии, сердцебиение и «одышка», раздражительность, психоэмоциональная лабильность, утомляемость, головокружение, ослабление памяти и внимания.

В то же время, интенсивность жалоб не зависит от уровня АД (они могут отсутствовать при значительной гипертензии, что определяется особенностями личности).

На практике нередко ребенку с ВСД по гипертоническому типу ставится диагноз «гипертоническая болезнь, А стадия», что неверно, так как неясно, сформируется ли в будущем ПАГ или нет. Более приемлем в этой стадии диагноз «синдром ВСД» или «нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу». При выполнении рекомендаций АД нормализуется.

Диагноз ПАГ ставится в случае относительно стабильного повышения АД при изменении других органов и систем (IБ стадия по Лангу-Мясникову, I стадия по ВОЗ).

В эту стадию имеется гиперфункция ЛЖ при более стойком (нетранзиторном) нарушении тонуса прекапилляров, возрастает мощность ЛЖ при увеличении сердечного выброса, систолическое АД выше 150 мм рт. столба, более стойкое и не нормализуется самостоятельно (в отличие от IА стадии, когда при помещении в клинику АД чаще нормализуется самостоятельно).

Диастолическое АД в большинстве случаев (2/3) остается нормальным.

В клинической картине на первый план выходит субъективная сосудистая симптоматика – головные боли (частота их при ПАГ в 2-3 раза выше, чем при нормальном АД) локального характера (височно-лобные и затылочные области), интенсивные, появляются ночью или при пробуждении, усиливаются при резких наклонах и движениях головы. Степень повышения АД при этом не влияет на частоту головных болей.

Объективным подтверждением головной боли является обнаружение болевых нервно-сосудистых точек на голове (верхневнутриглазничные, тригеминальные, височные, затылочные). Нередко головная боль сочетается с головокружением, шумом и звоном в ушах, «приливами» крови к лицу, кардиалгией, болями в животе, что свидетельствует о распространенной многоорганной сосудистой патологии.

При осмотре окулиста выявляется временный ангиоспазм сосудов сетчатки. На ЭКГ выявляются признаки усиления активности ЛЖ.

При исключении факторов риска и адекватном медикаментозном лечении в эту стадию возможна нормализация АД.

Во II А стадии по Лангу-Мясникову (II стадии по ВОЗ) чаще появляются симптомы, характерные для собственно ПАГ – стойкое повышение систолического и диастолического АД, ангиопатии, гипертрофия ЛЖ, жалобы церебрального характера и кардиалгии.

При стрессовых ситуациях появляются резкие головные боли, нарушается зрение («мурашки» перед глазами, размытость контуров предметов), появляются тошнота и рвота (признаки значительного повышения систолического и диастолического АД), что укладывается в картину гипертонических кризов.

Наиболее типично возникновение кризов в пубертатном периоде, их провоцируют стрессовые ситуации и переутомление. Для этих детей характерны психоэмоциональная лабильность, метеочувствительность. Сосудистые кризы могут возникать внезапно или иметь предшественники в виде головной боли, тревожности, ухудшения настроения.

Одним из основных симптомов криза является «пронзительная» интенсивная головная боль лобной или затылочной локализации, она никогда не завершается потерей сознания, продолжается несколько часов (реже – суток). На смешанный или симпатико-адреналовый характер криза указывают сочетание боли с выраженными вегетативными проявлениями – тошнотой, рвотой, болью в животе, мельканием мушек перед глазами, звоном в ушах, потливостью, покраснением или побледнением лица, полиурией.

В этой стадии появляются кардиалгии – колющие, ноющие, могут свидетельствовать о невротических особенностях личности ребенка и о выраженной гипертрофии ЛЖ. У детей, как указывалось выше, развитие ПАГ чаще не превышает II А стадии.

Диагностика ПАГ у детей. Диагноз ПАГ устанавливается только методом исключения вторичных артериальных гипертензий. Затруднения возникают в определении преморбидной стадии (ВСД по гипертоническому типу, I А стадии) и собственно ПАГ (I Б стадия), клинически это сделать трудно, граница между неврозом с вегетативной дисфункцией и начальными стадиями висцеральной патологии стерта.

Признаками, настораживающими в отношении перехода ВСД в ПАГ, являются:

1. Наследственная предрасположенность по гипертонической болезни (ГБ) хотя бы одного из родителей.

2. Ранний возраст появления и высокие цифры АГ.

3. Вариант кровообращения в покое с повышенным общим периферическим сопротивлением (сосудистый фактор риска ГБ) и мало измененным сердечным выбросом (или даже пониженным).

4. Отягощенный перинатальный период, акселерация, ожирение.

5. Рано появившиеся признаки гипертрофии ЛЖ и изменения сосудов глазного дна.

6. Гиперреактивность сосудов при введении вазопрессоров (норадреналина, ангиотензина).

7. Извращенная реакция сердечно-сосудистой системы на солевую нагрузку.

Лечение ПАГ у детей. Основным в терапии синдрома ВСД по гипертоническому типу и начальных проявлений ПАГ у детей является немедикаментозная коррекция, которая складывается из следующих мероприятий:

Соблюдение режима дня – ночной сон не менее 8-10 часов, пребывание на свежем воздухе не менее 2-3 часов в день, чередование умственного и физического труда.

Обязательны утренняя гимнастика, короткий отдых днем 15-20 минуту лежа с закрытыми глазами. Просмотр телевизора, работа с компьютером не более 1-1,5 часов в день.

Диета со снижением энергетической ценности, жиров, углеводов, с ограничением поваренной соли до 4-6 г в сутки. При питании учитывается, что в колбасах содержание натрия в 15-35 раз выше, чем в мясе, в сырах – в 25-50 раз выше, чем в твороге, в овощных консервах – в 20-30 раз больше, чем в свежих овощах.

При строгом соблюдении диеты в течение 2-х месяцев ребенок привыкает к малосоленой пище.

Гипонатриевый рацион повышает потребность в солях калия и магния, в связи с чем основу питания составляют крупы (греча, пшено, овес), бобы (соя, фасоль, горох), фрукты (абрикосы, виноград, персики, арбузы, черная смородина, шиповник), сухофрукты (курага, изюм, чернослив, финики), овощи (кабачки, свекла, морковь, баклажаны), зелень (лук, петрушка, укроп, салат), орехи.

Обязательно включение в питание растительных масел (полиненасыщенные жирные кислоты обладают гипотензивным эффектом).

Физические упражнения обязательны для детей с АГ, они выполняются ритмично, в спокойном темпе, с большой амплитудой движений в суставах, используются упражнения на расслабление мышечных групп, дыхательная гимнастика. Большое значение имеют дозированная ходьба, теннис, волейбол, особенно – плавание.

Противопоказаны статические нагрузки с поднятием тяжестей, занятия спортивными единоборствами. Если, несмотря на проведенное лечение, АГ сохраняется, занятия спортом и участие в соревнованиях исключаются.

Психотерапия особенно важна при лабильном, с кризами, течении АГ и включает в себя методы релаксации, аутотренинг, гипноз.

Иглорефлексотерапия с использованием корпоральных и аурикулярных точек адресована к лимбико-гипоталамическим структурам, отвечающим за регуляцию кровообращения, наиболее эффективна именно у детей в начальных стадиях ПАГ, лучше в сочетании с психотерапией и седативными препаратами.

Физиолечение создает благоприятный фон для действия лекарственных препаратов. Используется электрофорез с магнезией, бромом, эуфиллином, электросон, СМТ (синусоидальные модулированные токи), водолечение.

При неэффективности немедикаментозной коррекции в течение 2-3 месяцев, при повышении ДД у детей 3-12 лет более 90 мм рт. столба, у детей старше 12 лет – более 100 мм рт. столба назначаются медикаменты.

Седатики назначаются при появлении гиперсимпатикотонии, эмоциональных нарушениях.

В качестве седатиков используются препараты валерианы, боярышника, пустырника и/или транквилизаторы (фенибут по 0,25-0,75 мг в сутки, феназепам по 0,5-1,5 мг в сутки, седуксен по 2,5-10 мг в сутки), причем в первые дни препарат дают в минимальной дозе во второй половине дня и на ночь, при неэффективности дозу увеличивают за 4-7 дней, курс от 1 до 4-6 месяцев, при развитии толерантности производится замена через 1-2 месяца.

Фитотерапия при гиперкинетическом типе гемодинамики (с усиленным сердечным выбросом) включает настой листьев эвкоммии и шлемника в равных частях, при гипокинетическом (сердечный выброс снижен) – настой сушеницы болотной.

При признаках внутричерепной гипертензии даются отвары мочегонных трав – хвоща полевого, петрушки, зверобоя, листа брусники.

При неэффективности в течение 2-3 месяцев вышеприведенного лечения (с повышением преимущественно систолического АД) назначаются небольшие дозы b-адреноблокаторов: анаприлин (обзидан) ослабляет влияние симпатической импульсации на b-адренорецепторы сердца, в результате чего уменьшается сократительная способность миокарда и величина сердечного выброса, чем достигается гипотензивный эффект.

Препарат назначается по 1 таб. (10 мг) 2-3 раза в день (с увеличением до 20 мг на прием 2-3 раза в день при неэффективности) на 2-3 месяца. Противопоказан анаприлин при бронхиальной астме, брадикардии менее 60 в минуту, сахарном диабете.

При парадоксальном эффекте (введение анаприлина в дозе 0,5-1 мг/кг вызывает повышение общего периферического сопротивления и диастолическое АД) вместо анаприлина показан фентоламин (a-адреноблокатор, воздействующий на рецепторы мышечных сосудов) в дозе 1-2 мг/кг в сутки в 3-4 приема.

При брадикардии, проявлениях ваготонии, повышении ДД лечение начинают с диуретиков – гипотиазид по 12,5-50 мг в сутки курсами по 3-5 дней в неделю, однократно утром, на фоне приема препаратов калия. Перед началом лечения проводят пробу с фуросемидом: препарат дают в дозе 1-2 мг/кг в сутки с учетом суточного диуреза: при хорошем эффекте (превышение суточного диуреза над выпитой жидкостью в 1,5-2 раза) показан длительный прием гипотиазида, при отсутствии эффекта (с одновременным резким увеличением ЧСС в конце пробы из-за активации РАА) эффекта от гипотиазида не будет.

В случае сочетания тахикардии и систоло-диастолической АГ назначают транквилизаторы, диуретики.

Лечение лабильной АГ (II А стадия) проводят препаратами раувольфии – резерпином и его аналогами (раунатин, рауседил, серпен). Резерпин уменьшает запасы норадреналина в нервных окончаниях, уменьшает освобождение катехоламинов из вазомоторных центров головного мозга. Суточная доза у детей 0,1-0,5 мг, не более 1 мг (1 таб. = 0,1 мг и 0,25 мг), назначается после еды, однократно, на ночь. Первоначальная доза составляет 0,1 мг, затем ее увеличивают на 0,25-0,5 мг. Гипотензивный эффект достигает максимума на 5-7 неделе лечения. При сочетании с гипотиазидом дозы обеих препаратов уменьшают. Побочные эффекты – вялость, сонливость, заторможенность, заложенность носа, сновидения.

В последние годы для снижения давления широко используют блокаторы входа кальция в клетку – нифедипин, кордарон, а также ингибиторы ангиотензина II – капотен, каптоприл.

Лечение нетяжелых симпато-адреналовых гипертонических кризов включает в себя седуксен, обзидан, пирроксан (a-адреноблокатор, вводится подкожно или внутримышечно по 0,5-1 мл 1% раствора или дается по ½-1 таб., 1 таб. = 0,015). При неэффективности добавляют адельфан (комбинация резерпина и дигидралазина в таб.), периферические вазодилататоры (апрессин, гидралазин).

В крайних случаях вводят ганглиоблокаторы – 0,2-0,75 мл 5% раствора пентамина на 20 мл физраствора + 250-500 мг арфонада внутривенно капельно на 500 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 15-20 капель в минуту, а также фуросемид 1-2 мг/кг, эуфиллин. АД должно снижаться постепенно, так как резкое его падение может привести к ишемии мозга.

Профилактика ПАГ у детей. Первичная профилактика, направленная на предупреждение становления и развития АГ, сводится к устранению факторов риска – несбалансированного питания, ожирения, избыточного потребления поваренной соли, гиподинамии, неправильного режима дня, умственного и физического перенапряжения, конфликтных ситуаций в семье и школе, очагов хронической инфекции.

Вторичная профилактика направлена на предотвращение кризовых состояний и включает адекватно подобранную немедикаментозную и медикаментозную терапию.

Дети и подростки с повышенным АД, особенно с отягощенной по гипертонической болезни наследственностью, должны находиться на диспансерном учете в поликлинике и школе.