Нарушение формирования речевого сообщения при синдроме динамической афазии

Описанные в двух предыдущих разделах нарушения кодирова­ния высказывания не являются специфическими нарушениями речи как сложной символической деятельности.

Совершенно иной характер нарушений можно наблюдать при поражениях передних отделов «речевой зоны» левого полушария.

Здесь нарушения носят уже заведомо специфически речевой характер и задевают прежде всего те глубинные уровни организа­ции речевых процессов, которые относятся к образованию внут­ренней речи и распространяются на уровень семантической запи­си и глубинно-синтаксических структур. Нарушения процессов кодирования речевого сообщения проявляются здесь в так назы­ваемых явлениях «динамической афазии» (Лурия, 1963а; Лурия и Цветкова, 1968, 1970; Рябова, 1970; Ахутина, 1975). Они пред­ставляют настолько значительный интерес для нейропсихологи-ческого анализа процессов кодирования речевого сообщения, что мы остановимся на них специально.

В случаях, которыми мы занимались ранее, языковая система, обеспечивающая кодирование речевого сообщения, оставалась сохранной, и нарушенной была только организованная, целена­правленная деятельность.

Совсем иное имеет место в группе мозговых поражений, к ана­лизу которых мы переходим.

У больных этой группы, у которых поражения располагаются в передних отделах речевой зоны левого полушария, наблюдаются нарушения, носящие специфически речевой характер. Общее пове­дение этих больных остается сохранным; у них нельзя отметить тех явлений легкой утери исходного намерения, нестойкости за­мысла или замены целенаправленной деятельности патологиче­ски инертными стереотипами, о которых мы говорили выше.

Специфическими для этих больных являются именно речевые нарушения, причем эти нарушения носят очень своеобразный ха­рактер, резко отличающий их от тех нарушений, которые можно наблюдать при других формах афазии. Как правило, в речи этих

больных не проявляются ни фонематические, ни артикуляторные, ни морфологические дефекты. Больные легко повторяют отдель­ные звуки и слова, называют изолированные предметы, иногда даже пары или тройки предметов. Они хорошо понимают обра­щенную к ним речь, не проявляя того «отчуждения смысла слов», которое мы описывали как основной симптом сенсорной афазии (см. Лурия, 1947, 1968, 19706, 19736 и др.). У них можно даже не находить существенных дефектов в понимании логико-граммати­ческих отношений. Их письмо, чтение и счет остаются, как пра­вило, сохранными, и их развернутая речевая деятельность не те­ряет своего организованного, направленного характера.

Центральным симптомом для этой группы больных является вы­раженное нарушение спонтанной развернутой речи, отчетливо дис­социирующей со всеми другими, сохранными сторонами речево­го процесса.

Больные этой группы, как уже было сказано, могут повторять отдельные слова и называть отдельные предметы; нередко они вообще не проявляют патологической инертности в своей рече­вой деятельности и могут относительно легко переходить от одно­го слова к другому. Резко выраженные затруднения выступают у этих больных, как только они пытаются перейти к самостоятель­ной повествовательной речи.

Как правило, эти больные, только что легко повторившие се­рию слов или назвавшие группу предметов, мучительно пытают­ся высказать свою мысль, обнаруживая при этом, что они не в состоянии этого сделать. Они безуспешно ищут нужные слова, путаясь в них, не могут построить фразу и практически оказыва­ются не в состоянии сформулировать ни одного самостоятельного высказывания, т.е. использовать свою речь как средство общения.

Наиболее существенным оказывается, однако, тот факт, что подобные нарушения развернутой повествовательной деятельно­сти проявляются у этих больных в грубых нарушениях динамики речевого высказывания. Эти больные обнаруживают заметные за­труднения, как только они пытаются перейти к диалогической речи от простого (эхолалического) ответа (типа «Вы уже обедали? — Да, я уже обедал») к ответу, требующему включения новых фра­зовых образований (Где вы работали до болезни? или Расскажите, что вы сегодня ели на завтрак). Этот факт наблюдается и у больных с массивным лобным синдромом. Однако в отличие от последних больные с динамической афазией сохраняют достаточную общую активность, безуспешно пытаются найти путь к нужному ответу, однако обнаруживают, что не знают, с чего им следует начинать ответ, как перейти к построению фразы, как дать развернутое высказывание.

Еще более грубые нарушения выступают при переходе к моно­логической, повествовательной речи. Здесь больной оказывается

полностью беспомощным как при передаче только что прочи­танного рассказа, так и при попытках самостоятельного рассказа по картинке, и в особенно резкой степени — когда от него требу­ется развернутая повествовательная речь, например в ответ на просьбу рассказать что-либо из своей жизни или дать устное со­чинение на заданную тему.

При предложении рассказать историю своего заболевания боль­ные этой группы оказываются в состоянии лишь обозначить не­которые основные вехи, не давая развернутого повествования. То же самое имеет место при передаче содержания рассказа или сю­жетной картины. Здесь такие больные могут передать основное содержание прочитанного им рассказа или предъявленной сю­жетной картины, выделяя отдельные смысловые элементы. Одна­ко они не могут перейти к связной и плавнотекущей развернутой речи и обычно после нескольких попыток и фрагментарного ука­зания на опорные пункты рассказа («Вот... у хозяина была кури­ца... и золотые яйца... и он ее убил... вот...») замолкают или актив­но отказываются от дальнейшего изложения («Но... не могу... вот... никак...»).

Особенно грубо этот дефект спонтанной, развернутой речи выступает при попытке получить устное сочинение на заданную тему. В таких случаях больные, не имея опор для самостоятельного развернутого речевого сообщения, либо решительно отказывают­ся от всяких попыток, либо же заменяют самостоятельное изло­жение каким-нибудь готовым стереотипом, который они произ­носят легко, без всяких затруднений в нахождении нужных слов и без всяких признаков аграмматизма. Так, один из больных этой группы в ответ на предложение дать рассказ на тему «Север» сна­чала отказался это сделать, заявляя: «Нет... ничего немогу... ничего не приходит в голову...», а затем после очень длинной паузы — сказал: «На Севере диком стоит одиноко на голой вершине сосна», воспроизводя хорошо упроченное стихотворение. Другой больной в ответ на ту же задачу после очень длительной паузы сказал: «На Севере есть медведи...», после чего — снова спустя довольно дли­тельное время — закончил словами: «...о чем и довожу до вашего сведения».

Наиболее характерным для этой группы больных является то, что все описанные дефекты не сопровождаются у них выраженным аграмматизмом (в частности, «телеграфным стилем»), иногда у них отмечается лишь некоторая тенденция к редукции сложных синтаксических структур к более элементарным конструкциям.

Синтаксическая структура высказывания остается для них до­ступной, и этот факт обнаруживается с полной отчетливостью в том, что в результате восстановительного обучения возвращение связной речи не проходит у них через стадию аграмматизма, или «телеграфного стиля».

Создается впечатление, что основное нарушение в формирова­нии самостоятельного высказывания располагается у этих больных на уровне формирования смысловой схемы высказывания и что оно относится к недостаткам внутренней речи, предикативное стро­ение которой подготовляет дальнейшее развертывание высказывания. Очень вероятно, что основной дефект располагается у них на уров­не перехода к глубинно-синтаксическим структурам, и именно это нарушение не дает им возможности перейти от повторения речи и называния отдельных предметов к развернутому высказыванию. Эти предположения подтверждаются опытами, при которых в качестве компенсирующего приема больному дается вынесенная наружу внешняя схема синтаксического строения фразы; как показывают наблюдения, иногда достаточным компенсирующим действием может обладать простое указание на последовательную серию эле­ментов, включенных в фразу, или, говоря иначе, создание внеш­ней «линейной схемы фразы». Этот прием возмещает тот характер­ный для этих больных основной дефект, который, по-видимому, сводится к невозможности перейти от раздробленного семантиче­ского графа к иерархически организованному синтаксическому де­реву высказывания и, как было показано рядом исследователей (Цветкова, 1968, 1969; Лурия и Цветкова, 1968, 1970; Рябова, Аху-тина, 1967, 1970, 1975), может в известных пределах упорядочить структуры высказывания и восстановить связную речь больного.

Опишем опыт, проведенный Л. С. Цветковой: перед больным, который может повторять серию слов или простую фразу, но не может активно сформулировать самостоятельное высказывание, ограничиваясь безуспешными поисками (типа «Ну вот — это... ну... как его?..»), раскладываются на определенном расстоянии три (а затем и четыре) пустые карточки, и исследователь, последова­тельно указывая на каждую из них, дает больному образец фразы:

Я — хочу — пить.

Больной повторяет эту фразу, воспроизводя последовательность указательных жестов.

После этого больному предлагается перенести этот прием на фразу с другим содержанием (обычно сформулировав смысл про­стой картинки типа Дворник метет улицу или Хозяйка доит корову).

Опыт показывает, что сначала эти попытки протекают с изве­стным трудом, но затем, достаточно скоро, больной оказывается в состоянии самостоятельно сформулировать нужное высказыва­ние, сначала сопровождая речь последовательным указанием на каждую картинку и таким образом воссоздавая линейную схему фразы с опорой на внешние жесты; затем постепенно эта серия указательных жестов становится ненужной, и больной начинает формулировать нужное высказывание, лишь последовательно опи­раясь взором на серию карточек. Наконец, на последнем этапе

1AQ

восстановленная линейная схема фразы оказывается настолько упроченной, что даже опора на внешние зрительные знаки ста­новится излишней.

Физиологический анализ — регистрация электромиограммы язы­ка или нижней губы — показал, что если в начале опыта, когда внешние опоры еще не давались больному, его беспомощные по­пытки найти формулировку нужного высказывания вообще не вы­зывали иннервации речевого аппарата, предложение зрительных опор, воссоздающих линейную схему фразы, как бы канализовало иннервационные импульсы, направляя их к речевому аппарату, в то время как их устранение снова приводило к исчезновению соот­ветствующих электромиографических импульсов (рис. 8).

Рис. 8. Электромиограмма движений языка при попытках воспроизвести предложение у больного с динамической афазией:

^J — фон; б — попытки воспроизвести фразу без опор; в — попытки воспроиз­вести фразу с внешними опорами. В каждом случае даются электромиограммы нижней губы с разными усилениями

6) То же при опоре на вспомо­гательные стимулы (вынесен­ную наружу «линейную схему фразы»)

Рис. 9. Схема нарушения порождения речевого сообщения у больного с динамической афазией

Получаемое таким путем восстановление высказывания не про­ходит через стадию аграмматизма и не ограничивается простым называнием отдельных существительных (т.е. не проявляет при­знаков «телеграфного стиля», о котором мы будем еще говорить), а сразу же дает хотя и бедную, но синтаксически полноценную структуру фразы (типа Дворник — метет — двор или Мальчик — бьет — собаку). Это ясно показывает, что основной дефект в этих случаях заключается не в разрушении поверхностно-синтаксиче­ской структуры высказывания, а, скорее, задевает его глубин­но-синтаксическую структуру, которая необходима для правиль­ной коммуникативной организации; тип такого нарушения можно условно изобразить схемой, приведенной на рис. 9.

Приведем лишь один пример подобного нарушения процесса кодирования связного развернутого высказывания.

Б- ной Бук., 23 года, учащийся, перенес,кровоизлияние, наступив­шее в результате разрыва аневризмы, лежащей в развилке между обхож­дением передней артерии и передними отделами средней мозговой арте­рии. В течение некоторого времени был без сознания, затем выявился синдром стойкого правостороннего гемипареза, больше выраженного в дистальных отделах правой руки, и грубых речевых расстройств, проявля­ющихся в моторной афазии с сохранным пониманием речи. Чувствитель­ных расстройств не было.

В течение 6 месяцев грубая моторная афазия претерпела обратное развитие, однако развернутая спонтанная речь оставалась недоступной для больного. К моменту исследования больной был полностью ориентирован в месте и времени, хорошо понимал обращенную к нему речь, не проявляя заметного отчуждения смысла слов.

Он без труда повторял предложенные ему слоги и слова (включая даже достаточно сложные — типа кораблекрушение), мог легко повторять пары и тройки слов и короткие фразы. Лишь при повторении более длинных се­рий, состоящих из 4 слов, он мог переставлять их, не замечая сделанной им ошибки даже после многократного повторения; этот дефект с особенной

отчетливостью выступал при воспроизведении данной серии после паузы в 15—20 секунд.

Повторение фраз, даже довольно длинных, оставалось доступным для больного; однако и здесь при отсроченном воспроизведении фразы неред­ко отмечалось выпадение второстепенных членов предложения и особен­но союзов.

Называние предметов — как изолированных, так и предъявленных па­рами и даже тройками, — не вызывало у больного сколько-нибудь замет­ных затруднений; как уже было сказано, понимание непосредственного зна­чения слов оставалось сохранным и явления отчуждения смысла слов не возникали.

Особенно грубые нарушения выступали у больного в спонтанной раз­вернутой речи. Уже диалогическая речь больного была очень бедна и от­личалась односложными ответами на вопросы.

Где ты живешь? — В Казани. — Расскажи про этот город, какой он? — Не знаю. — Какие там достопримечательности — музеи, театры? — И ма­газины... — Да. — Универмаг есть, гостиница есть... — А река есть? — И река есть... — Ну вот и расскажи про нее. — Нечего рассказывать. Глубокая? — Глубокая. — А течение какое? — Течение... ну... — Не быс­трое? — Не быстрое... —А дно какое? Каменное, камень? — Каменное... но, песок... и т.д. Какая у вас школа? — Средняя школа, трехэтажная... — Какие предметы ты любил? — Математику, физику... — А какую учитель­ницу ты любил? — По математике. — Расскажи, чем она хорошая? — Хорошая. — Что значит хорошая? — Не знаю...» и т.д.

Монологическая речь больного была столь же бедна. Он мог свобод­но передавать лишь очень хорошо упроченные, привычные отрывки, кото­рые воспроизводил много раз. Так, на предложение рассказать, как он за­хворал, больной говорил: «Вот... я пошел купаться... и... сначала поплыл далеко... потом вернулся на берег... что-то у меня стало болеть... я по пояс вошел в воду... и рука и нога сразу отнялись... потерял сознание... Сашка меня вытащил... Меня повезли на машине домой, потом в больницу... в казанскую больницу...».

Таким образом, уже из приведенного отрывка видно, что даже привыч­ная речь больного, не проявляя отчетливых признаков «телеграфного сти­ля» и сохраняя полноценные короткие фразы, отличается фрагментарно­стью, перемежается паузами и носит неплавный характер.

Больной оказывается в состоянии без особого труда передать содер­жание связного рассказа (например, «Курица и золотые яйца» или «Галка и голуби»); однако переход от передачи содержания ранее прочитанного рассказа к самостоятельному высказыванию (например, выведение мора­ли) оказывается резко затруднен и чаще всего остается неразвернутым, однословным. Так, на вопрос, чему учит рассказ «Галка и голуби», он отве­чает отказом, смысл рассказа «Муравей и голубка» выражает однословно «Дружба», и попытки получить более развернутое связное высказывание не приводят к нужному результату.

Еще более трудным оказывается для больного рассказ по сюжетной картинке. Здесь, как правило, высказывание носит очень бедный характер, и уже очень скоро обнаруживается, что самостоятельное развертывание сюжета заменяется у него многократным повторением отдельных простых

фрагментов высказывания. Так, содержание картины «Письмо с фронта» больной передает следующим образом: «Мальчикчитает письмо...» (боль­ному предлагается составить более полный рассказ). Солдат его слуша­ет... девочка слушает... тетенька слушает... девочка слушает... — Что же случилось, расскажи все вместе! — Радость на этих лицах... — А что же случилось? — Интересное письмо... — А откуда, как ты думаешь? — С фронта. — Кому? — Тетеньке... — Теперь расскажи все подробно. — Мальчик читает письмо, солдат его слушает, девочка его слушает, те­тенька его слушает... девушка его слушает... Радость на лицах. Даль­нейшие попытки получить развернутое связное выдказывание не приводят к нужному результату, и передача содержания сюжетной картинки так и ос­тается в пределах стереотипных фраз: Мальчик читает письмо, все слу­шают, солдат слушает, радость на лицах.

Тот факт, что у больного не создается смысловая схема развернутого высказывания и что структура высказывания, не являясь аграмматичной, проявляет, однако, признаки упрощения и возвращения к одним и тем же фрагментам, с особенной отчетливостью выступает в опытах, когда боль­ному предлагается составить устное сочинение на заданную тему. В этом случае невозможность плавного развернутого речевого высказывания вы­ступала особенно резко, и на предложение дать устное сочинение на тему «Север» больной после долгой паузы говорил: На Севере очень холодно... и при дальнейших настойчивых просьбах развернуть повествование добав­лял: Север очень холодный... Там Север... Там очень все ходят одетые... На Севере очень холодно... Даже подсказка начала требуемого повество­вания не приводила к нужному результату, и высказывание больного огра­ничивалось короткими фрагментами, описывающими какую-либо одну су­щественную деталь сюжета.

Таким образом, у больного отчетливо выступает невозможность самостоятельно развить высказывание на заданную тему.

Значительное облегчение вносится, если больному предлага­ется ряд дополнительных слов, опираясь на которые он может дать развернутое высказывание.

Так, если к заданной теме «Север» ему дается ряд дополни­тельных опорных слов («земля — мороз — лето — солнце — гори­зонт — ночь — день — тундра — мерзлота», и т.д.), он, опираясь на них, дает рассказ: «Зима очень морозная... мороз... так... Лето очень короткое... Солнце... почти не видно солнца... Горизонт... солнце поднимается над горизонтом... Полгода ночь... Шесть ме­сяцев ночь и шесть месяцев день... Очень... тундра... очень бедно в тундре... там самая мерзлота...» и т.д. Таким образом, становится ясно, что самостоятельное развертывание высказывания может компенсироваться последовательной опорой на предложенные больному промежуточные слова.

Естественно поэтому, что составление фразы из трех данных больному слов не представляет для него сколько-нибудь заметно­го труда. Так, если больному предлагается составить фразу из трех слов «снег —- убирать — дворник», он легко говорит: «Снегубирая

дворник», а по словам «больной — сделать — операция» так же легко составляет фразу Больному сделали операцию. Лишь когда ему предлагается более длинная серия слов, из которых он может составить фразу, лишь переставив слова и включив дополнитель­ные связки, он начинает испытывать заметные затруднения. Так, получив задание составить одну фразу из слов «больной — под­робно — обследовать — назначить — операция», он говорит: «Боль­ному подробно исследовать сделать операция... нет... сделали опе­рацию...»

Аналогичная помощь в организации развернутого высказыва­ния может быть обеспечена и в опытах с рассказом по картинке. Мы уже видели, что самостоятельное развертывание связного рас­сказа по картинке вызывает у больного значительные затрудне­ния. Однако если ему дается серия картинок, последовательно развивающих сюжет, он, последовательно опираясь на каждую из них, может построить достаточно связный рассказ. Так, если боль­ному предлагается серия картинок, изображающих мальчика, ло­вящего рыбу, упавшего в реку, его товарища, прыгающего в воду, и его же, вытаскивающего тонущего на берег, больной дает связ­ное высказывание: «Гена ловил рыбу... он как-то повернулся: упал и стал тонуть... Кричать стал... Он не умел плавать... Вася прыг­нул в воду и... Вася стал вытаскивать... Вася спас Гену... Вася радовался этому...».

Мы можем сделать вывод из полученного материала. Самостоя­тельное развитие темы и переход от повторной речи и называния предметов к самостоятельному развернутому высказыванию ока­зывается для больного очень затруднительным. Наблюдаемый де­фект может быть компенсирован только с помощью опоры либо на дополнительные слова, либо на дополнительные картинки. В этом случае необходимость самостоятельного перехода к развернутому высказыванию устраняется и задание заменяется простым допол­нением отдельных слов (или картинок) до простых изолированных фраз, что не представляет для больного заметного труда.

Возникает основной вопрос: что же составляет основу описан­ного дефекта? Какие звенья перехода от мысли к развернутому речевому высказыванию пострадали у больного?

Для того чтобы ответить на этот вопрос, была проведена серия опытов, при которых больному предъявлялся ряд фраз, в которых были пропущены отдельные слова, и предлагалось заполнить про­белы, включая в них пропущенное слово.

Результаты опыта показали, что если заполнение пробелов пропущенными вещественными словами не представляло для боль­ного никаких трудностей, то заполнение пробелов пропущенны­ми связками (союзами и союзными словами), обеспечивающими единство предложения, оказалось резко затрудненным, а иногда и практически невозможным.

Приведем несколько примеров.

Больному читается фраза «Наступила зима, и на улицах выпал глубо­кий...» Больной сразу же говорит: снег. Аналогично протекало и дополне­ние фраз, в которых было пропущено менее вероятное вещественное сло­во, даже если пробел был не в конце, а в середине фразы: «Наступила пора сажать...»— ЯблониУ, «Надо построить... для кур» — Курятник! Столь же легко выполнялась задача на заполнение пробела пропущенным глаго­лом: «Надо... из пальца занозу» — Вытащить!; «Дворник лопатой... снег» — Убирает! Лишь иногда заполнение пробела глаголом вызывало некото­рые затруднения и нехватающий предикат заменялся существительным: «Весной в саду пышно... деревья» — Цветы... яблони цветут...

В резком контрасте с этим стоят данные опытов, в которых больной должен был заполнить пропущенную в фразе связку, которая ставила отдельные части предложения в известные синтагматические отношения. В этих случаях задача вызывала у больного неуверенность и часто реша­лась заведомо неправильно: нужный сложный подчинительный союз {«хотя», «несмотря на то, что») либо заменялся простым сочинительным союзом «и», либо же более простым подчинительным союзом «потому что», причем на­рушенный смысл предложения не оценивался. «Я опоздал в кино... очень торопился». — И очень торопился... — Нет, не так. —Я попал в кино... на которое очень торопился... — А можно сказать «потому что очень торо­пился»? (больной молчит). «Я опоздал в кино... очень торопился»— Я опоз­дал в кино, потому что торопился... — Нет, это неверно! Как надо пра­вильно сказать? — Я опоздал в кино, потому что не очень торопился. (Больному дается подробное разъяснение правильного решения. Он по­вторяет предложенный союз «хотя»).

«Школьник получил двойку... много учил уроки». — Потому что не учил уроки...» (неправильность решения разъясняется). Школьник получил двой­ку... вечером много учил уроки... (ошибка снова разъясняется). Школьник... на следующий день хорошо выучил уроки... (ошибка снова разъясняется). Школьник получил двойку и накануне выучил уроки... Дальнейшие попытки не приводят к нужному результату, и задача решается только после того, как больному даются на выбор два слова: «потому что» и «хотя».

Аналогичные факты обнаружились при подстановке пропущенных свя­зок в длинном рассказе. Приведем лишь один, но достаточно показатель­ный пример.

Больному предлагается заполнить пропуски в рассказе (слова, под­ставленные больным, и время нахождения слова даются в скобках): «Од­нажды летом дети пошли в лес за ягодами. Они шли дальше и дальше в глубь леса (1 с — но), корзинки их становились все полнее. Вдруг ребята заметили белку. Она прыгала недалеко от них с ветки на ветку. Ребятам казалось (1с — что) белка совсем рядом (1 с — и) ее можно поймать и... (1 мин 30 с — отказ) двое мальчиков побежали вслед за белкой (25 с — wo) они бежали довольно долго (1 с — и) вдруг поняли (15 с — что) они не знают (55 с — где) дом. Со всех сторон ребят окружал густой лес (10 с — и) мальчики (15 с — что) бежали за белкой, испугались (45 с — что) и те­перь они не найдут дороги домой. (2 с — А) Вася знал (5 с — где) идти домой (1 мин 45 с; и... по... когда...) определить в каком направлении дом».

Легко видеть, какие значительные затруднения вызывает зада­ча заполнить в предложении пропуск, когда пропущены не веще­ственные элементы (имена и даже глаголы), а связки, которые обеспечивают связность высказывания.

Таким образом, есть все основания думать, что в основе нару­шения развернутого самостоятельного высказывания, составляю­щего основной симптом описываемой формы «динамической афа­зии», лежит нарушение того соотношения темы и ремы, которое обеспечивает единство высказывания, и что это нарушение про­является прежде всего в нарушении четкого использования тех служебных слов (союзов), которые с полным основанием могут расцениваться как основные строительные компоненты синтаг­матических структур.

В только что описанной форме мозговых поражений главный дефект речи выступает на самых первых этапах перехода от семан­тической записи исходного содержания к его оформлению в связ­ное высказывание.

В следующей форме мозговых нарушений дефект располагается на значительно более поверхностном речевом уровне и принимает значительно более выраженные формы синтаксических расстройств.

К описанию этого дефекта мы и перейдем.

4. Нарушение предикативной структуры высказывания. «Телеграфный стиль»

При том нарушении высказывания, о котором шла речь в пре­дыдущем разделе и которое нередко фигурирует под названием «нарушения речевой инициативы», больные оказывались не в со­стоянии приступить к самостоятельной формулировке речевого сообщения и нередко обращались за опорой к хорошо усвоенным речевым стереотипам. Однако они могли легко повторять корот­кие фразы и никаких заметных признаков распада грамматиче­ской структуры речи у них не отмечалось.

Существенно иными чертами отличается другая форма рече­вых расстройств, при которой нарушается не столько общее про­граммирование высказывания, сколько его грамматическая (в час­тности, предикативная, синтаксическая) структура.

Как мы уже говорили, лингвисты (Соссюр, 1922; Якобсон, 1956, 1961, 1964) давно высказывали предположение, что в языке легко может быть выделено два основных класса явлений: отне­сение слов (и обозначаемых ими содержаний) к определенной категории (парадигматическая структура языка) и объединение слов в связное высказывание (синтагматическая структура язы­ка). Если первый класс языковых явлений изучался в целом ряде

исследований по морфологии, лексике и семантике, то второй класс привлек к себе особое внимание лишь в самое последнее время.

Именно поэтому особый интерес представляет тщательный анализ еще одной формы нарушения синтагматического кодиро­вания высказывания, которая имеет место при некоторых пора­жениях передних отделов речевых зон коры и которая была опи­сана еще классиками неврологии (Пик, 1913; Бонхеффер, 1923; Иссерлин, 1936; и др.) и обычно обозначалась термином «теле­графный стиль».

В отличие от картины нарушений, наблюдаемой у больных пред­шествующей группы, у больных описываемой группы нельзя кон­статировать какого-нибудь дефекта смысловой схемы сообщения. Однако выступающие здесь трудности перемещаются значитель­но ближе к поверхностно-синтаксической структуре высказыва­ния, и кодирование речевого сообщения начинает отчетливо стра­дать в самых основных синтаксических звеньях.

Наиболее характерный для больных этой группы признак со­стоит в том, что они без труда повторяют отдельные слова и называют отдельные предметы; однако уже при повторении эле­ментарных связных предложений у них обнаруживаются замет­ные затруднения, которые на этот раз проявляются в том, что предикативная (глагольная) часть предложения либо опускает­ся, либо уступает место именным (= номинативным) частям пред­ложений (существительным), которые выступают на первый план и повторяются в первую очередь. Нередко форма как глагольных, так и именных компонентов повторяемой фразы извращается и слова даются в словарной форме, вследствие чего повторная речь теряет свой плавный характер. Так, пытаясь повторить предложе­ние «Мальчик ударил собаку», такие больные воспроизводят его как «Мальчик... собака» или «Мальчик... собаку... ударить», так что связное предложение распадается на изолированные, синтакси­чески не связанные слова.

Этот дефект выступает в еще более отчетливой форме в более сложных видах речевых сообщений. Больной, рассказывающий историю своего заболевания, воспроизводящий содержание про­читанного ему рассказа или предъявленной сюжетной картины, может заменять плавную развернутую речь цепью изолированных слов, подавляющее число которых оказывается обозначением пред­метов; в эту цепь включается лишь незначительное число глаго­лов, даваемых, как правило, в неопределенной форме. Так, пере­давая историю своего ранения, такие больные могли говорить: «Вот... фронт... солдаты... поход... солдаты.- стрелять... вот... го­лова... рана... и госпиталь... и вот...», а передавая содержание рас­сказа о поисках сокровищ затонувшего корабля, давали такое же «телеграфное» изложение сюжета: «Вот... буря... корабль... вот.-на дно... и там... золото... деньги... водолаз...» и т.п.

Подобная же картина сохраняется и в опыте с устным сочине­нием. В отличие от предыдущей группы описываемые больные не проявляют признаков «пустоты мысли» и неспособности постро­ить смысловую схему требуемого повествования. Их затруднения заключаются в дефектах, связанных с превращением этой смысло­вой схемы в схему высказывания, они носят характер распада ис­полнительного речевого звена и проявляются прежде всего в выпа­дении предикативных форм речевого сообщения, в результате чего высказывание теряет свой плавно развертывающийся характер.

В наиболее грубых случаях этот дефект проявляется в виде полно­го распада грамматической структуры фразы с включенными в нее предикативными компонентами, так что больной оказывается не в состоянии сформулировать даже простое предложение, хотя номи­нативная функция речи остается у него полностью сохранной.

Эта своеобразная диссоциация и создает следующий своеоб­разный синдром, характерный для нарушения кодирования вы­сказывания в описываемых случаях, при которых происходит рас­пад синтаксической схемы фразы, хотя и сохраняется номина­тивная функция речи.

В случаях наиболее грубых поражений передних отделов рече­вой зоны (зоны Брока) у больного возникает уже описанная нами в другом месте картина «эфферентной моторной афазии» (Лурия, 1947, 19706), при которой даже переключение с одной артикуле-мы на другую становится недоступным и произношение целых слов (не говоря уже о фразах) исключается.

В отличие от этого у больных, речевые нарушения которых рас­сматриваются в настоящем разделе, вся картина речевых дефек­тов является существенно иной.

Как мы уже говорили, такой больной оказывается в состоянии артикулировать отдельные звуки, переключаться с одного звука на Другой и произносить отдельные слова. Он очень легко повторяет простые для произношения слова и продолжает испытывать затруд­нения лишь при повторении сложных слов (типа «кораблекруше­ние» или «арахноид-эндотелиома»), где он практически имеет дело с серией отдельных слогов и где отчетливо выступает трудность переключения с одного слога на другой, а также при повторении серии слов, где серьезным препятствием для выполнения нужной задачи является патологическая инертность. Он столь же легко может называть отдельные предметы, не обнаруживая при этом тех затруднений в выборе нужного названия из ряда альтернатив, Которые возникают у больного с поражением теменно-височно-затылочной области и синдромом «амнестической афазии»¹.

¹ Этот синдром подробнее описан нами специально в работах «К пересмотру Учения о "транскортикальной моторной афазии"» и "К пересмотру учения об амнестической афазии».

Основной дефект, наблюдаемый у больных этой группы, но­сит совершенно иной характер.

Он выступает прежде всего в неравномерном нарушении пост­роения словосочетаний и фраз: даже при повторении речевых групп и тем более в структуре целого высказывания номинативная функ­ция речи (обозначение предметов названиями) остается сохран­ной, в то время как предикативная функция (обозначение дей­ствий), придающая речевому высказыванию связный характер, оказывается грубо нарушенной.

Это явление показывает неожиданное расщепление двух основ­ных функций речевого процесса и дает возможность убедиться, что номинативная и предикативная (а как мы далее убедимся — парадигматическая и синтагматическая) функции речи опирают­ся на различные мозговые механизмы и могут иметь относитель­ную независимость (см. Р.Якобсон, 1971 и др.).

Подобное явление, как мы говорили, выступает уже в повтор­ной речи.

Больные этой группы без всякого труда повторяют имена (на­звания предметов). Однако при повторении глаголов (обозначе­ний действий) они начинают испытывать заметные затруднения, латентный период резко возрастает, и иногда вместо глагола они повторяют существительное (вместо «учиться» такой больной мо­жет повторить ученик, или учитель, или урок).

Еще более грубые нарушения выступают у этих больных в опы­тах с повторением простых фраз. Очень часто включенный в фразу глагол либо вообще не повторяется и повторение фразы заменя­ется воспроизведением лишь ее именной части, либо заменяется существительным, либо, наконец, глагол повторяется в неопре­деленном наклонении. Фраза «Дом горит» может быть воспроиз­ведена таким больным как «дом... и это.:, вот... как это...» или как «вот... пожар...», или, наконец, как «дом... и это... вот... го­реть». Характерно, что более сложные фразы, включающие в свой состав подлежащее, сказуемое и дополнение (S — P—O) типа «Мальчик ударил собаку», имеют ту же судьбу, и в наиболее вы­раженных случаях все синтагматические формы слов заменяются их номинативными (словарными) формами, только что приве­денная фраза воспроизводится как «мальчик... и вот... собака...» или «мальчик... палка... собака...», теряя, таким образом, характер полноценной синтаксической структуры.

Еще более выраженно этот факт выступает в самостоятельных высказываниях больного.

Как показал ряд исследований (Цветкова, 1975; Глозман, 1975; Ахутина, 1975; Шохор-Троцкая, 1972; Рябова, 1970), при грубых формах подобных нарушений количество глагольных форм, реги­стрируемых в их речи, снижается в несколько раз по сравнению с нормой, в то время как удельный вес существительных возрастает.

Точно так же резко снижается и количество имен, применяемых в косвенных падежах, при соответственном возрастании словар­ных форм (Рябова, Штерн, 1968).

Этот факт указывает на грубый распад поверхностно-синтакси­ческих структур как на основной дефект речи больного, и именно поэтому вся картина кодирования речевого высказывания, огра­ничивающаяся одной лишь номинативной функцией речи, при­обретает широко известную в литературе форму «телеграфного стиля» (примеры см. выше).

Те факты, которые мы описали и которые мы дальше иллюст­рируем специальными примерами, показывают, что при опреде­ленных мозговых поражениях можно получить грубейшее наруше­ние синтагматического строения речи при относительной сохран­ности парадигматического строения кодов языка. Следовательно, имеются такие нарушения речевой деятельности, при которых центральным фактом является распад предикативной функции речи со сведением речевой деятельности к одной лишь номина­тивной функции.

Этот изолированный распад синтагматического строя речево­го высказывания, на который обращал внимание еще Р.О.Якоб­сон в целой серии своих публикаций (1964, 1968, 1971), являет­ся одним из наиболее фундаментальных явлений нейролингви-стики.

Мы еще очень мало знаем о механизмах, лежащих в основе этого явления.

С одной стороны, мы можем лишь предполагать, что лингви­стически оно может быть понято как нарушение глубинной и по­верхностной синтаксической структуры высказывания с решаю­щей редукцией предикативной функдии речи. С другой стороны, тот факт, что этот тип нарушений речевого процесса встречается при поражении передних отделов речевых зон коры, которые сами могут рассматриваться как часть премоторных систем, заставляет рассматривать эти нарушения как частный случай распада инте­грации мозговых процессов в серийные системы (Лешли) или в «кинетические мелодии».

Во всяком случае бесспорно, что здесь мы имеем дело со спе­цифическими нарушениями речевой деятельности и что эти на­рушения могут быть выражены в тех понятиях, которые за по­следнее время были отчетливо сформулированы лингвистами, изу­чающими основные типы синтаксических структур высказывания. Фундамент системы этих понятий был заложен еще Л. С. Выгот­ским в его гипотезе о той роли, которую играет внутренняя речь и ее предикативная функция в дальнейшем развертывании речево­го высказывания.

Мы имеем полное основание описать наблюдаемые в этих слу­чаях нарушения посредством схемы, которую мы даем на рис. 10

Рис. 10. Схема нарушения кодирования речевогосообщения у больных с «телеграфным стилем»

и которая показывает коренные отличия наблюдаемой картины от той, которую мы видели при описании «динамической афазии».

Мы видим, что как основной мотив и общая исходная мысль высказывания, так и его общая схема остаются здесь потенциаль­но сохранными, но что основной дефект, который на этот раз носит чисто речевой характер, сводится к глубокому распаду пре­дикативной функции речи, который и приводит к тому, что в высказывании остаются лишь одни номинативные компоненты.

Мы сделаем лучше всего, если приведем пример подобной кар­тины нарушений речевой деятельности.

Б - н о й Б о г о м., 24 года (и, б. № 53825), гравер со средним образова­нием.

За два года до проведенного исследования у больного стали нарастать явления правостороннего гемипареза и речевые расстройства: он продол­жал хорошо понимать речь окружающих, но собственная речь стала бед­ной и вскоре.больной полностью перестал говорить, сохраняя лишь еди­ничные слова; гемипарез постепенно претерпел обратное развитие, грубейшие речевые расстройства, принявшие форму «телеграфного сти­ля», остались без изменения.

В Институте нейрохирургии, куда больной поступил в марте 1971 г., была обнаружена следующая картина: больной был ориентирован, несколько скован; имелся выраженный правосторонний гемипарез с преобладанием рефлексов справа и патологические рефлексы справа. На ангиографии — указания на тромбоз левой внутренней сонной артерии непосредственно выше развилки с наличием реканализации.

Больной великолепно рисовал, давал высокохудожественные изобра­жения, но его речевые дефекты оставались без существенных изменений.

Наблюдаемая у больного картина речевых расстройств сводится к сле­дующему.

Активная речь у больного полностью отсутствует. Сам он не мог сфор­мулировать никакого высказывания, не мог рассказать о своем заболева­нии, о своей прежней профессии, о семье.

В диалогической речи — в ответ на поставленные ему вопросы — он либо не отвечает совсем, хотя делает усилия ответить, либо же отвечает односложно, обычно — словами в словарной форме.

Вот примеры его ответов на вопросы.

— Расскажите, кем вы раньше работали? — Гравер... — А что вы де­лали? — Рисовать... — А как именно идет гравировка? Что вы делаете? Вот приходите в мастерскую. Что же дальше делаете? — Инструмент...

— Ну, а что дальше делаете? — Молоток... —Дальше? — Гравчик... —А потом? — ...Гравира... — Нет, вы мне расскажите связно, а то мне непо­нятно!.. Ну вот, вы взяли молоток, а дальше что вы с ним делаете? —... Коробка... — А дальше?., (дальнейшие попытки получить связное вы­сказывание безуспешны).

— Чем вы еще занимались? — Бокс. — Где-нибудь выступали? — Киев, Москва. — А еще каким-нибудь спортом занимались? — Хоккей... Фут­бол... — А какая специальность была на военной службе? — Начальник радиостанции. — А в чем была ваша работа? — Ключ... — И дальше что?

— Сводка... и т.д.

Больной может легко перечислять привычные ряды чисел как в пря­мом, так и в обратном порядке, легко перечисляет месяцы в прямом по­рядке; однако перечислить месяцы в обратном порядке уже не может, повторяя подсказанное ему название, но тщетно пытаясь перейти к сле­дующему.

Повторение изолированных звуков и слов не представляет для боль­ного никакого труда. Он легко повторяет такие слова, как «слон», «порт­фель», «синица», «заяц», и начинает испытывать некоторые затруднения лишь при повторении сложных составных слов типа «кораблекрушение»; однако и этим он овладевает без труда. Характерно, что больной удержи­вает раз повторенное слово и воспроизводит его без всякой подсказки по­сле паузы в 1—2 минуты.

Больной может повторять пары звуков (типа р—н, ш — п, к—р); одна­ко здесь он иногда допускает ошибки, либо персеверируя один из элемен­тов предшествующей группы (например, после пары «р—м» повторяет «п — к» как «п —р» или после пары «и — а» повторяет «о — с» как «о— и»). Характерно, что замена последовательности двух звуков на обратную вы­зывает у больного отчетливые затруднения, и повторив «р—к», он не мо­жет повторить «к—р», продолжая инертно воспроизводить первую пару. Никаких нарушений фонематического слуха больной не обнаруживает, и смешения оппозиционных фонем у него не наблюдается.

Пары слов больной повторяет без труда, легко удерживая в памяти раз повторенную пару и воспроизводя ее после паузы в 1 —2 минуты. Даже такие сочетания, как «швейная машина» или «скоростной самолет», он по­вторяет легко и так же без труда воспроизводит повторенное после паузы в 20—60 секунд.

Повторение серии из трех слов вызывает у больного более отчетли­во выраженные затруднения. Он может повторить одну серию данных ему слов (например, «ночь—игла—пирог»), но при предъявлении второй се­рии (например, «снег—очки—круг») начинает испытывать затруднения, либо отказываясь повторить новую серию, либо повторяя ее с персевера­цией одного из слов (например, «снег — очки... снег...»), либо опуская последнее слово (например, повторяя серию «собака — мост—диван» как «собака, мост...»), либо переставляя слова (например, повторяя серию «Дуб —скрипка — перо» как «дуб... перо, скрипка»). Нередко в этой серии

6 Лу_рия 161

опытов больной обнаруживает признаки патологической инертности ранее повторенных слов (например, после серии «собака—мост—диван» он мо­жет повторить серию «перо—скрипка—дуб» как «перо — скрипка — ди­ван...»). Лишь после того как ему предлагается повторить каждое слово серии по отдельности, он может овладеть повторением всей серии из трех слов сразу; однако это оказывается нестойким, и после паузы он оказыва­ется не в состоянии ни воспроизвести ранее повторенную серию, ни при­помнить, с какого слова она начинается.

Таким образом, пределом для больного является повторение серии из двух слов; повторение серии из трех слов выходит за эти пределы, по-видимому, в связи как с трудностью удержать этот объем, так и с патологи­чески повышенной инертностью следов, которые мешают переключению на новую серию.

Последний факт привел к серии опытов, которые отчетливо раскрыли влияние патологической инертности на процесс повторения серии слов.

Как уже указывалось, больной легко повторял изолированные слова и пары слов. Однако стоило перейти от опытов с переключением от одного слова к другому, фонетически несходному с ним, к опытам, в которых боль­ному предлагалось переходить с повторения данного слова на повторение другого, по произношению близкого к предшествующему, как у него возни­кали серьезные затруднения. То же самое имело место в опытах с повто­рением пар слов (несходных и сходных по своей фонетической и артикуля-торной структуре).

Приводим соответствующие примеры¹.

Повторение несходных слов: слон кошка синица портфель

слон кошка синица портфель

Повторение сходных слов: полковник поклонник поклонниц

полковник... ...полко...нет

половник,. _ _

------------------ И Т.Д.

полковник

Монголиямагнолия

Монголия

забор собор собор _итд

забор забор забор

Повторение пар несходных слов:

чемодан — кафтан ручка — пиджак _{и т д} чемодан — кафтан ручка — пиджак

Повторение пар фонетически сходных слов:

скрипка — скрепка скрипка — скрепка скрипка — скрипка скрипка —... нет! крошка — крышкакрошка — крышка

крошка — крошка 1)... нет

2)... нет

Повторение слов одной семантической группы — сначала фонети­чески несходных, затем фонетически сходных:

¹ Здесь и далее примеры приводятся в виде дроби: вверху — предъявляемое слово, внизу — его повторение.

крошка — кружка крошка — крошка

соловей — ворона соловей — ворона

соловей — воробей соловей — воробей муравей — воробей

воробей — муравей воробей... нет...

крошка — кружка

1)... нет

2)... нет

лев — тигр лев — тигр

воробей — соловей

соло... воробей...

муравей — воробей

муравей — воробей

воробей — соловей

воро... воробей...

муравей — воробей

...но

Опыт наглядно показывает, что в то время как переключение на фоне­тически и артикуляторно несходные слова не представляет затруднений, переключение на фонетически сходные слова резко затруднено, и повто­рение пар слов, включающих даже слова, имеющие сходные окончания (типа «воробей — соловей» и «воробей — муравей»), которые порознь повторя­ются легко, в парах оказываются недоступными для повторения.

Повторение фраз удавалось больному со значительно большими труд­ностями, чем повторение пар слов. Повторение простых фраз, состоящих из подлежащего и сказуемого (S —> Р), таких как Собака лает; Птица поёт; Дом горит, было доступно, хотя и здесь начинали выступать аграмматиз-мы, проявлявшиеся, например, в неправильном согласовании сказуемого с подлежащим. Так, больной повторял вместо «Девочка пришла» — при­шел... или шла или вместо «Птица поёт» —птицы поёт. Иногда он персе-верировал формы времени глагола (после «Собака гуляла» фраза «Кошка царапает» повторялась как Кошка царапала). Повторение более сложных фраз типа S->P-»O (например, «Девочка пьет чай», «Мальчик заболел ко­рью», «Женщина купила корову») приводило иногда к еще более резкому затруднению синтаксических согласований (Девочки... пила чай или Жен­щина купил... корову и т.д.). Сразу же после попыток повторить сложную фразу переход к последующей осложнялся комплексом нарушений, вклю­чавшим распад синтаксических структур вместе с элементами персевера­ций, и попытки повторить следующую фразу принимали такие формы:

Женщина купила корову Женщины... купил корову

Женщина продала петуха 1)...де...

2)... женщина

3) женщина купил...

4) женщина... ку... нет... не могу!

Повторение еще более сложных фраз было совсем недоступно, и фра­за «Солдаты шли с красными знаменами» повторялась как: Знамена... Знамена-ма... Солдаты... Солдаты... шли... красные... Солдаты... шли красные.

Подобная невозможность повторить даже относительно не­сложную синтаксическую структуру заставила поставить вопрос: является ли этот дефект нарушением привычной автоматизиро­ванной речи или же нарушение носит более глубокий характер

и сохраняется даже при попытках сознательного анализа синтак­сических структур.

Для ответа на этот вопрос были поставлены две серии опытов. В первой из них больному предлагалось сознательно подыскивать нужные согласования слов, входящих в фразу, во второй — каза­лось бы более простой серии — повторять слова не в словарной, а в косвенной (синтаксической) форме.

Полученные данные указали на очень глубокий характер нару­шения синтагматической структуры речи.

Остановимся на каждом опыте по отдельности.

Больному, который повторяет фразу «Охотник застрелил белку» как Охотник... застрелил... белка..., предлагается сказать, правильно ли он выполнил задание. Он отвечает отрицательно. — Кого застрелил охотник?

— Белка. — Правильно? — Нет. — А как нужно сказать? — Белка... — Нет, не так! — Не знаю!

Больному предлагается повторить фразу: «Мальчик укололся иголкой». Он не может это сделать и повторяет лишь Мальчик... — Чем он укололся?

— Иголка... — Правильно? — Нет...

Больному предлагается закончить фразу: «Я писал каранда...» Боль­ной говорит Карандаш. — Правильно? — Нет... — У меня нет каранда... — Карандаш... карандашом...

Больному предлагается повторить фразу «Мальчик купил собаку». Он повторяет Мальчик... — Что он сделал? — Купил. — Кого он купил? — Собака... — Верно? — Нет... — Кого же он купил? — Собака... и т.д.

Протоколы показывают, что глагольные части фразы обычно опуска­ются, а имена, являющиеся дополнениями и стоящие в косвенном паде­же, обычно даются в словарной форме {в именительном падеже), так что поверхностно-синтаксическая структура фразы оказывается глубоко нарушенной за счет невозможности пользоваться косвенными (синтак­сическими) формами слов. Характерным вместе с тем оказывается тот факт, что больной иногда может осознать неправильность применения им словарной формы дополнения, но, несмотря на это, не может испра­вить ошибку.

Полученные факты приводят к последней — контрольной — серии опы­тов. Они должны ответить на вопрос: не возникают ли у больного затруд­нения даже при повторении слов, данных в косвенной (синтаксической) форме?

Больному, который легко повторяет существительные в словарной фор­ме, предлагается повторить их в косвенном падеже. Это сразу же вызыва­ет грубые затруднения.

Приводим соответствующие примеры:

Луна ЛунойЛунами

Луна Луной Лунные

карандаш карандашом карандаши ка-ран-да-шом

карандаш карандаш......нет... ка-ран-да-шом

карандашом Я писал чем? каран...каранда...

карандаш... нет каран...шом?...шом

у меня нет чего? каранда... карандашом

петухпетухапе-ту-ха

петух пету...ха пе-ту-хи... ^{И Д}'

То же обнаруживается при повторении глаголов:

ходитьходил уходилау-хо-ди-ла

ходить ходил хо... нет у-хо-ди-...па

уходила Девочка пришлаДевочка пришла

-■- нет пошел... пришел... пошел...

Характерным является и последний факт, на котором мы остановимся лишь кратко и который подлежит рассмотрению в специальном исследо­вании.

Больной не только не может правильно повторить фразу, найти пра­вильную синтаксическую структуру и даже правильно повторить слово в косвенной форме, но оказывается далеко не всегда в состоянии оценить допускаемую исследователем синтаксическую ошибку в читаемой фразе. Ориентируясь на последовательность слов в фразе и обнаруживая полную сохранность значений этой последовательности слов, он далеко не всегда оценивает ошибку согласования, особенно если эта ошибка заключается в неправильной флексии существительного, стоящего в косвенном падеже, или в неправильной флексии рода глагола.

Для проверки этого больному последовательно читается ряд синтак­сически правильно и синтаксически неправильно построенных фраз и пред­лагается оценить правильность прочитанной фразы. Это удается ему далеко не всегда. Больной легко оценивает ошибки в смысловых, логико-грамматических соотношениях слов, заявляя, что Лето перед весной не­правильно, а Весна перед летом правильно, что Зима после весны непра­вильно, что Солнце освещается Землей неправильно, а Земля освещает­ся Солнцем — правильно. Он легко понимает также искажение смысла фразы, возникающее при неправильной расстановке слов, например Заяц загрыз лисицу. Однако синтаксическую несогласованность членов предло­жения в роде, числе и падеже он оценивает с большим трудом и часто ошибается в оценках.

Это выступает в следующих протоколах:

Стояла очень теплая погода — правильно

Стоял очень теплый погода — нет

Стоял очень теплая погода — правильно

Охотник убил зайца — правильно

Охотник убивал зайца —...правильно

Заяц убил охотника — ха! чепуха!

Кошка собакой оцарапал — правильно

Кошка собаками оцарапал — нет

Кошка собаку оцарапал — правильно

Еще более отчетливо выступают эти затруднения в оценке синтакси­ческих соотношений при предъявлении длинных фраз:

Кошка маленькую девочка поцарапал —... не знаю

Кошка маленькая девочку поцарапал — правильно

Кошка маленькую девочка поцарапал — не знаю Кошка поцарапал маленькую девочку — не знаю Кошка поцарапал маленькая девочку — правильно Кошка поцарапала маленькую девочку — нет Маленькую девочку кошка поцарапала — правильно Легко видеть, что в этом случае оценка правильности грамматических форм слов, входящих в синтаксическую структуру, очень затруднена и, может быть, ограничивается «угадыванием», заменяющим нормальный процесс анализа синтаксической структуры.

Законы, лежащие в основе такого нарушения кодирования высказывания, далеко не ясны. Требуется специальное диффе­ренцированное исследование тех речевых структур, которые ос­таются сохранными у больных этой группы, и тех, которые у них нарушаются; требуется пристальное изучение и тех факто­ров, которые лежат в основе возникающих здесь затруднений (фактор дистантности связанных частей предложения, фактор инверсии, фактор различия знаменательных и чисто синтакси­ческих слов). Наконец, требуется тщательное изучение тех пси­хологических дефектов, которые приводят к возникновению «те­леграфного стиля».

Однако уже сейчас ясно, что эти нарушения связаны не с па­радигматической, а с синтагматической организацией высказы­вания, и именно это выделяет приведенные случаи в специаль­ную группу нарушений кодирования речевых сообщений.

5. Нарушение формирования речевого сообщения при комплексной форме эфферентной моторной афазии

До сих пор мы останавливались на анализе того, как наруша­ется кодирование высказывания в тех случаях, когда мозговое поражение выводит из строя лишь один определенный фактор, необходимый для формирования высказывания. Мы останови­лись отдельно на нарушении кодирования высказывания, воз­никающем в результате не специфических-для языка нарушений общей активности, а также распада мотивации программирова­ния и контроля действий. Затем мы перешли к описанию тех форм нарушений высказывания, в основе которых лежат нару­шения внутренней речи и синтаксической схемы фразы, иначе говоря — к мозговым нарушениям специфических форм речевой деятельности.

Не всегда, однако, нарушения кодирования активного выска­зывания носят такой специфический характер, какой мы видели в последних из двух описанных нами форм.

Гораздо чаще в практике нейропсихологии встречаются cjryj чаи, когда нарушения высказывания носят гораздо более грубый и комплексный характер и когда описанные выше факторы —

общая инактивность и грубая инертность нервных процессов — комбинируются со специально речевыми расстройствами коди­рования сообщений. В этих случаях мы наблюдаем картину грубой моторной афазии, включающей описанные выше черты и приво­дящей к комплексному распаду речевой деятельности.

Так как подобные картины встречаются в клинике мозговых поражений (и особенно — сосудистых расстройств) особенно ча­сто, мы остановимся на описании одного такого случая, в кото­ром внеречевые расстройства динамики нервных процессов при­водят к возникновению грубых речевых расстройств.

Б-ной Грищ., 52 года (и. б. № 56492), директор столовой, поступил в Институт нейрохирургии в начале июня 1972 г. с подозрением на наруше­ния сосудистого кровообращения в передних отделах левой средней моз­говой артерии.

В феврале 1970 г. у больного начала постепенно появляться слабость в правой руке, которая через месяц развилась в правосторонний гемипа-рез, претерпевший постепенное обратное развитие. Через год, в январе 1971 г., появилась слабость в левой руке и постепенно нарос левосторон­ний гемипарез, также претерпевший обратное развитие. Наконец в октяб­ре 1971 г. снова появилась слабость в правой руке и нарушения речи. На ЭЭГ — очаг в заднелобной к передневисочной области; на каротидной ангиографии — патологическая извитость сосудов, отходящих от левой сонной артерии, и стеноз правой внутренней сонной артерии; в началь­ных отделах левой внутренней сонной артерии — атероматозная бляшка. Клинически к этому времени — легкий правосторонний гемипарез без на­рушений чувствительности с повышением рефлексов справа. Нейропсихо-логически — лишь слабая диффузная симптоматика; больной полностью адекватен, отмечаются элементы эхопраксии с коррекцией, игнорирование правой руки. Речь — сохранна, с очень небольшими нарушениями слухо-речевой памяти.

2 июня 1972 г. больному была сделана операция, на которой из области бифуркации левой сонной артерии была удалена бляшка. Операция про­текала очень тяжело и сопровождалась значительными патологическими изменениями — геморрагией и спазмом передних ветвей левой средне-мозговой артерии.

Сразу же после операции развилась картина грубого правостороннего гемипареза, выраженных персевераций, грубой моторной афазии с полной инактивностью и безразличием к своим дефектам.

Этот синдром указывал на выраженную патологию левой лобно-височ-ной области, возможно, с распространением патологических изменений в глубокие отделы заднелобной области. Эти изменения протекали на фоне недостаточной полноценности правого полушария (в сосудистой сети кото­рого наблюдался стеноз), поэтому возможности компенсации дефектов были ограниченны.

Исследование больного началось через 10 дней после операции и про­должалось месяц. Оно обнаружило следующую картину. Больной был пол­ностью ориентирован, доступен для исследования, но вял, недостаточно эффективно относился к своему состоянию. В его движениях отчетливо

обнаруживались явления эхопраксии и персеверации. Так, нарисовав один раз кружок, больной не мог переключиться с него на другую фигуру и продолжал рисовать кружок как по речевой инструкции, так и пытаясь сри­совать образец; нарисовав крест или линию, он в ответ на все остальные инструкции или образцы продолжал рисовать тот же крест или ту же ли­нию. Те же персеверации выступали у больного и при написании цифр: так, списав цифру «2», он при списывании всех других цифр продолжал писать «2». Это явление стойко держалось в течение первых недель после опера­ции, и когда оно исчезло при выполнении единичных рисунков, оно сохра­нялось при воспроизведении пар фигур.

Речь больного в течение всего периода наблюдения была резко нару­шена.

Спонтанная речь полностью отсутствовала; диалогическая речь в форме ответов на вопросы была почти невозможна, она ограничивалась эхолалиями и персеверациями.

Вот примеры разговора с больным.

— На что вы жалуетесь? — На что вы жалуетесь?.. — Разговор у вас хороший? — Разговор хороший... — Или плохой? — Или разговор пло­хой... — Как ваша фамилия? — Грищук Иван. — Кем вы работаете? — Директором столовой. — Где, в каком городе? — В каком городе?., (долго молчит). — В каком городе, в Москве? — Нет, не в Москве. — А где же? — Не можно... можно... нет... сказать... (отказ). — Какая у вас семья? сколь­ко человек? — Четыре человека. — Расскажите, кто именно? — Сын... то есть... сын... дочь... два сына... то есть... это... два сына... два сына... то есть... (на самом деле у него сын и дочь). —Сколько же всего человек? — Четыре. — Называйте их по именам. — Сын... теперь дочь... еще сын... и теперь дочь... — А жена? — Жена тоже есть. — Сколько же всего вас человек?— Двое... то есть двое... как его? — Два сына? — Нет, сын... — Сын один? — Сын один, сын два... —Дальше. Дочь? Сколько дочерей? — У меня две дочери... то есть... это... —Жена? — Жена... — А еще кто? — Больше нет. — Ну давайте перечислим всех... Один сын? — Один сын. — Две дочери? — Две дочери. — Дальше. — Две дочери... так... и две дочери это... — Еще раз. Один сын... — Один сын... — Даль­ше. Две дочери? — Нет, нет... — Одна дочь? — Одна дочь. — И жена? — Жена есть... — Как зовут жену? — Валентина Васильевна. — А сына? — Сын... теперь... Валентина... то есть как же... (больной делает без­успешные попытки переключиться от имени жены к имени сына). — Рас­скажите, что выделали сегодня утром? — Сегодня утром... мы делали... то есть... (молчание).

Из приведенного протокола отчетливо видно, что, несмотря на сохран­ность элементарных синтаксических конструкций («Разговор хороший», «Директором столовой» и т.д.), не только спонтанная, но и диалогическая речь больного совершенно невозможна, и кодирование требуемого выска­зывания полностью заменяется эхолалиями и персеверациями.

Привычная рядовая речь больного совершенно сохранна. Он легко может перечислять натуральный ряд чисел (1, 2, 3 и т.д.), названия меся­цев («январь, февраль» и т.д.) и лишь иногда застревает на первых назва­ниях ряда, которые он многократно повторяет, иногда персеверируя фор­му