Операция ручного отделения плаценты и ручного обследования полости матки. Показания, условия, задачи

Ручное отделение и выделение плаценты. Показания. 1.Предлежание плаценты 2.ПОНРП

3.Аномалии прикрепления плаценты 4.Ущемление последа 5.Шок, коллапс 6.После плодоразрушающей операции Подготовка. 1.Выпустить мочу катетером 2.Обезболивание – в/в наркоз (калипсол) – можно премедикацию - пудендальная анестезия 3.Обработка рук врача и наружных половых органов Техника. 1.Раздвинуть половые губы левой рукой 2.Ввести правую руку акушера тыльной стороной к крестцу 3.Ввести правую руку в матку 4.На живот женщины кладут стерильную салфетку (пеленку) 5.На салфетку – руку (на дно матки): - обозначаем дно - чтобы не перфорировать матку 6.По пуповине дойти до плаценты 7.Находим край плаценты (верхний или нижний) 8.Пилящими движениями отделяют плаценту (пальцы вместе, вверх) 9.Выделение последа ведет ассистент: потягивая осторожно за пуповину, вдоль руки хирурга рождают послед. Ручное обследование полости матки Показания. 1.Предлежание плаценты2.ПОНРП 3.Аномалии прикрепления плаценты 4.Ущемление последа 5.Шок, коллапс 6.После плодоразрушающей операции 7.Задержка в матке частей последа 8.Гипотонические кровотечения 9.Рубец на матке 10.Дефект плаценты Цели: 1) определение целостности стенок 2) гемостатический эффект 3) выявление и удаление инородных тел Подготовка. Такая же как при отделении. Техника: левая рука на дне матки, правая тыльной поверхностью к крестцу вводится в полость матки. Последовательно обследуется передняя, правая, задняя, левая, трубно-маточные углы, дно и нижний сегмент. Все находки собираются в ладонь. Бережный наружновнутренний массаж матки на кулаке, затем рук выводится. Все находки – на гистологию. При извлечении руки из матки наблюдается симптом ''баранки'' – внутренний зев сократился – это признак эффективности массажа матки, матка сократилась

Лактационный мастит. Клиника, профилактика, лечение

Маститы. неспецифич. флора. Ворота ч-з трещины сосков, протоки. М.б. серозные, ин-фильтративные, гнойные маститы. Боль в железе, ­t°, озноб. Гиперемия, ­объема, тре-щины на соске, л/у подмышечные ­, лейкоцитоз, СОЭ­, если флюктуация - гной. Лечение - при первых пр-ках А/Б, компрессы на ж-зу. Следует подавить лактацию, кормить смесью или донорским молоком. Мать и ребенок изолируется от других родильниц и детей. При гнойном обострении - хирургическое вмешательство. Проф-ка - сцеживать недопитое мо-локо, после кормления обрабатывать соски.

 

Задача:

В отделение патологии обратилась повторноберемен-ная 26 лет с жалобами на боли внизу живота и пояс­ничной области. В анамнезе 3 мед. аборта и 1 само­произвольный выкидыш при беременности 12 недель. Объективно: АД 110/70 мм. рт. ст. пульс 74 уд. в мин. При бимануальном исследовании матка соответствует 12 нед. беременности. Шейка сформирована, длиной до 2 см., наружный зев пропускает кончик пальца. Выде­ления из половых путей слизистые.Диагноз? План обследования и лечения?

 

Билет 31.

1. Клиническое течение второго периода родов. Изгоняющие родо­вые силы.

. Второй период родов – период изгнания плода. Началом принято считать полное открытие шейки матки. Изгоняющие родовые силы: 1.Схватки 2.Потуги Ведение 2 периода Контроль за характером родовой деятельности, скоростью опускания предлежащей части плода, сердцебиением плода после каждой потуги, показателями гемодинамики роженицы, выделениями из половых путей Рациональное ведение родов. Оценка скорости раскрытия шейки матки (у I-родящих – 0,5 см/ч - до 6 см и 1 см/ч - от 6 до 10 см открытия, у II- родящих –в 2 раза быстрее: 1 см/ ч и 2 см/ч соответственно) Динамическая оценка скорости продвижения предлежащей части по родовым путям (у I-родящих – до 30 мин. на каждую плоскость малого таза, у II-родящих – до15 мин.). Адекватное обезболивание и своевременная амниотомия по показаниям. Профилактика аномалий родовой деятельности. Профилактика гипоксии плода. Профилактика кровотечения. Продолжительность родов. У первородящих – 10- 12 часов, из них период изгнания плода – до 2 часов. У повторнородящих – 7-8 часов, период изгнания плода – до 1 часа. Затяжные роды – продолжительностью более 18 часов. Родовой акт – завершающий беременность сложный физиологический процесс, при котором происходит рождение плода со всеми добавочными эмбриональными образованиями через естественные родовые пути. Родовой акт – взаимодействие трех компонентов: 1.Родовой канал 2.Плод как объект родов 3.Изгоняющие родовые силы

2. Угроза невынашивания беременности. Влияние на плод. Клини­ка, диагностика, лечение.

. Невынашивание беременности — самопроизвольное прерывание беремен­ности в сроки от зачатия до 37 нед, считая с первого дня последней менструации. (10-25% от всех беременностей). 50% в I триместре, 20% во II триместре, 30% в III триместре. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: высокая перенатальная смертность, заболеваемость, бездетный брак Прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 нед самопроизвольный аборт (выкидыш), а в сроки 28—37 нед — преждевременными родами. Прерывание ее в сроки от 22 до 28 нед, относят к очень ранним преждевременным родам и гестации исчисляют перинаталь­ную смертность, прерывание беременности при сроке 22—28 нед относят к преждевременным родам, если новорожденный прожил 7 дней после рождения. Если его гибель произошла ранее 7 дней после рождения, то это считается поздним выкидышем. При этом гибель ребенка к перинатальной смертности не относят. Беременным оказывают помощь не в гинекологическом отделе­нии, а в родильном доме, где имеется возможность выхаживания глубоко недоношенного новорожденного. Если ребенок прожил 7 дней после рожд­ения и умер, то эту смерть относят к перинатальной; при этом следует проводить патологоанатомическое исследование.

КЛАССИФИКАИЯ. 1.Самопроизвольные аборты (ранние - до 12 недель, поздние - 13-27 недель), 2.Преждевременные роды (28-37 НЕДЕЛЬ), 3.Спарадическое прерывание, 4.Привычное невынашивание. ЭТИОЛОГИЯ: 1.ЗАБОЛЕВАНИЕ МАТЕРИНСКОГО ОРГАНИЗМА В ЦЕЛОМ. 2.ПАТОЛОГИЯ МАТКИ. 3.ПАТОЛОГИЯ ПЛОДНОГО ЯЙЦА. СТАДИИ АБОРТА: УГРОЖАЮЩИЙ, НАЧАВШИЙСЯ, В ХОДУ, СВЕРШИВШИЙСЯ АБОРТ (ПОЛНЫЙ, НЕПОЛНЫЙ).

3. Причины кровотечения в последовом периоде. Клиника, профи­лактика, лечение.

Кровотечения последового периода. Причины:1.Со стороны матки – нарушение сократительной деятельности; 2.Со стороны плаценты – аномалии ее прикрепления:а) Плотное прикрепление плаценты (полное и частичное); б) Истинное вращение (приращение). Тактика: 1.При плотном прикреплении плаценты – операция ручного отделения плаценты и выделения последа.2.При истинном вращении плаценты – операция надвлагалищная ампутация матки без придатков Кровотечения раннего послеродового периода. Причины: 1.Нарушение сократительной способности миометрия: а) Гипотоническое б) Задержка частей последа в матке в) Травма (разрыв матки) 2. Нарушение процессов тромбообразования – коагулопатическое Клинические варианты. 1.Обильный, массивный характер с самого начала. Матка дряблая, слабо реагирует на утеротоники, развивается шок, ДВС – синдром 2.Начальная кровопотеря небольшая, чередование повторяющихся кровотечений с временным восстановлением тонуса миометрия Неотложная помощь при гипотоническом кровотечении. I. Универсальные мероприятия(профилактика):1.При прорезывании головки плода – внутривенно окситоцин 5 ЕД; 2.После рождения плода - катетеризация мочевого пузыря; 3.После рождения последа - холод на низ живота фракционно; + если относятся к группе риска: двойная(вторичная профилактика) – в момент рождения последа(введение в/в – утеротоников) II. Специальные 1.Прижатие брюшной аорты кулаком – экстренная временная мера; 2.Ручное обследование полости матки – основное мероприятие. Его задачи: а) Опорожнить матку б) Исключить разрыв матки в) Вызвать пальпаторно ее сокращение(+ алкалоиды спорыньи, утеротоники, ПГ-ны); 3.Шов по Лосицкой, тампон с эфиром в задний свод влагалища – дополнительные; 4.Удаление матки – радикальное мероприят.

 

Задача: В женскую консультацию обратилась пациентка 24 лет. В анамнезе 3 мед. аборта без осложнений. Объективно: рост 158 см., вес 76 кг. АД 120/80 и 130/90 мм. рт. ст., пульс 74 уд. в мин. Размеры таза: 25-28—30-19 см. При бимануальном ис­следовании матка соответствует 10 нед. беременности.В группу риска по каким осложнениям беременности можно отнести эту пациентку?

Когда и какую профилактическую терапию следует провести?

Билет 32.

1. Течение и ведение третьего периода родов. Признаки отделе­ния плаценты. Понятие о физиологической и патологической кровопотере.

. Ведение 3 периода. не > 30 мин. от рождения плода до изгнания последа. Общее сост., хар-р выделений, ф-ции сосед. органов. 3 период ведется в завис-ти от пр-ков отделения последа. 1. пр-ки есть, послед рождается самостоятельно. 2. пр-ки есть, но послед не рождается - мочу кататером, матку в срединн. положение, применить приемы Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича. 3. прошло 30 мин, пр-ков нет - под в/в анестезией после об-работки органов ж и рук врача идут на ручное выделение последа с массажем матки на кулаке. Входить в полость матки не более 3 раз. 4. есть пр-ки и кровотечение - сначала наружными приемами, если не помогает, то ручное выделение, затем остановить крово-течение. 5. нет пр-ков и есть кровопотеря - сразу руч. отделение, потом остановить кровь.

Послеродовая кровопотеря (травмы род. путей, пло-хое сокращ. сосудов матки), инфекция (эндометрит, параметрит, тромбофлебит, разли-той перитонит, сепсис, травмы пузыряàциститы), мастит, язва на месте разрыва. Перинатальные инфекции. Краснуха - множественные аномалии развития. Листериоз - в ранние сроки - гибель, позже - генерализов. инф-ии. При токсоплазмозе - пораж. ЦНС и зрение. Часто гидроцефалия, хориоретинит. При б-ни Боткина - частое мертворождение. Инфекционные б-ни новорожденных. Пиодермия, фолликулит. Чаще стафилококки, купание с парманганатом калия, обработка 70% спиртом и зеленкой. Пузырчатка - на 1-2 неделе. Пузыри везде кроме ладоней и подошв. А/Б, местный туалет кожи. Б-ни пупочной ранки - катаральный, гнойный омфалит. М.б. сепсис.

2. Разгибательные головные предлежания. Классификация. Диаг­ностика. Влияние на плод.

Разгибательные предлежания плода встречаются в 0,5—1,0 % случаев всех родов, преимущественно у повторнородящих. 3 степени разгибания головки: 1 степень— переднеголовное предлежание, ведущей точкой является область переднего (большого) родничка, а плоскость большого сегмента проходит через прямой размер, диаметр которого 12 см. 2 степень— лобное предлежание. Ведущая точка — надбровье, плоскость большого сегмента проходит через большой косой размер — 13 см. 3 степень— лицевое предлежание. Веду­щей точкой является подбородок, плоскость большого сегмента проходит через вертикальный размер — 9,5 см. Самым неблагоприятным предлежанием является лобное Факторами, способствующими возникновению, являются: многоводие, маловодие, гипотрофия и недо­ношенный плод, снижение тонуса и некоординированные сокращения матки, крупный плод, узкий таз (особенно плоский), предлежание плацен­ты, аномалии развития матки и плода. Лобное и лицевое предлежания могут быть при опухолях шеи или при неоднократном обвитии пуповины. Диагностика переднеголовного более высокое стояние дна матки, прямой размер головки 12 см и более При влагалищном исследовании в 1 периоде родов расположение переднего (большого) и зад­него (малого) родничков на одном уровне или большой родничок ниже малого Сагиттальный (стреловидный) шов в плоскости входа малого таза находится обычно в поперечном, иногда в одном из косых размеров. 1 и 2 период родов затягиваются. Роды сопровождаются повышенным травматизмом родовых путей, более часто наступающей гипоксией и травмой плода. При перено­шенной беременности, крупном плоде, узком тазе, пожилом возрасте первобеременной увеличивается возможность травмы плода. Диагностика лобного по высокому стоянию дна матки, наличию угла между затылком и спинкой плода. Серд­цебиение плода лучше выслушивается со стороны грудной клетки, а не спинки. При влагалищном исследовании определяется лобная часть головки плода, можно пальпировать лобный шов, который заканчивается с одной стороны переносицей (пальпируются также надбровные дуги и глазницы), с другой — большим родничком.Роды при нормальных размерах таза и доношенном плоде невозможны, так как головка должна продвигаться по родовым путям своей наибольшей окружностью. Происходит несвоевременное излитие около­плодных вод ввиду отсутствия внутреннего пояса прилегания. Во время длительного безводного промежутка может присоединиться инфекция и ги­поксия плода. Диагностика лицевого на данных на­ружного акушерского исследования. Головка плода максимально разогнута, возможно определение углубления между головкой и спинкой плода, отсутствие выпуклости спинки плода, сердечные тоны плода прослушиваются со стороны его грудной клетки.При влагалищном исследовании определяются лицевые части плода: подбородок, надбровные дуги, нос, рот с твердыми валиками десен. По подбородку можно определить позицию и вид плода. При подбо­родке, обращенном вправо, спинка располагается слева — 1 позиция, при 2 позиции соответственно подбородок будет определяться слева, спинка — справа.

Возможно несвоевременное излитие околоплодных вод, развитие гипок­сии плода в связи с сокращением объема матки и ограничения маточно-плацентарного кровотока, выпадение пуповины. Роды в заднем виде лицевого предлежания при нормальном тазе, доно­шенном, но некрупном плоде обычно заканчиваются благоприятно, наблюдается разрыв промежности, возможна внутричерепная травма плода.

3. Абдоминальное кесарево сечение. Показания, условия, проти­вопоказания, осложнения.

Кесарево сечение - родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через разрез на матке. Различают виды: абдоминальное: классическое, корпоральное, кесарево сечение в нижнем сегменте и влагалищное - разрез через передний свод влагалища. Абдоминальное кесаревео сечение бывает интраперитонеальным (доступ через рассечение брюшины) и экстраперитонеальным (без проникновения в полость брюшины), а также кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости. Классическое кесарево: разрез от лона, обходя пупок слева и выше, матка разрезается продольным разрезом, выводится из брюшной полости. Корпоральное: разрез от лона до пупка, по средней линии. Матка в рану не выводится, показание - поперечное положение плода. Кесарево сечение в нижнем сегменте. Разрез на наиболее тонкой части стенки матки; в этот разрез попадает наименьшее количество мышечных волокон, будет формироваться полноценный соединительнотканый рубец. Небольшая кровопотеря. Идеальная перитонизация за счет пузырно-маточной складки. Разрезы париетельной и висцеральной брюшины не совпадают, минимальная возможность образования спаек. Формирование полноценного рубца à уменьшается вероятность разрыва матки по рубцу. Противопоказания. 1.Инфекция любой локализации (лучше производить в данном случае экстраперитонеальное кесарево сечение). 2.Длительный безводный период. 3.Внутриутробная гибель плода (единственным исключением из этого правила составляет мертвый плод при ПОНРП). 4.Плод в состоянии асфиксии и нет уверенности в рождении живого ребенка. Условия: наличие операционной, инструментария, квалифицированного хирурга. Наличие зрелых родовых путей, что необходимо для хорошего оттока лохий в послеоперационный период. Безводный период не более 12 часов (если более 12 часов то необходимо выполнять эстраперитонеальное кесарево сечение). Отсутствие симптомов эндометрия в родах (хорионамнионита). Живой плод. Осложнения (во время операции). Синдром Мендельсона. Возникает в результате регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути, развитие гиперергический пневмонит, нарушение альвеолярного эпителия, нарушение продукции сурфактанта. à ДВС синдром. Летальность при этом синдроме очень высока. Синдром сдавления нижней полой вены, снижается венозный возврат к сердцу, снижается сердечный выброс, снижается АД, возникает коллапс. Кровотечение во время операции. Относительные показания. 1.Извлечение плода через естественные родовые пути может быть выполнено, но со значительно большим риском для матери или плода. 2.Кровотечение в связи с предлежанием и отслойкой плаценты 3.Патология таза: анатомически и клинический узкий таз. Повторное кесарево сечение в связи с несостоятельностью рубца на матке 4.Сочетанные показания 5.Поперечное и косое положение плода 6.Неправильное вставление головки: лобное, высокое стояние стреловидного шва 7.Дистоция (ригидность) шейки матки. 8.ЭГП 9.Впадение пуповины 10.Поздний токсикоз 11.Тазовое предлежание 12.Угрожающая внутриутробная гипоксия плода Абсолютные показания. ситуации, при которых извлечение плода через естественные родовые пути невозможно в интересах матери или плода Сочетанные. это совокупность осложнений, каждое из которых само по себе не является показанием, но при их сочетании есть угроза для жизни матери или плода при родах через естественные родовые пути (тазовое предлежание + крупный плод; переношенная беременность + угрожающая гипоксия плода; рубец на матке + возраст матери более 30 лет и бесплодие в анамнезе).

 

Задача: Первородящая 30 лет, работница комбината химичес­ких волокон. В 8 недель беременности перенесла грипп с подъемом Т до 39*С. При скрининг-УЗИ в 16 недель беременности грубой патологии плода не выяв­лено. Роды произошли в срок, физиологические. Ро­дился плод мужского пола с множественными пороками развития: микроцефалия, spina blfida, косолапость.

Каковы причины эмбриопатии? Допущенные ошибки ведения беременной? Дальнейшая тактика врача?

 

Билет 33+