Группировка по стадиям

 

 

Стадия 0 Стадия I	lis Tl		N0		МО
N0		МО
Стадия ПА	Т2		N0		МО
	ТЗ		N0		МО
Стадия IIB	Т1		N1		МО
	Т2		N1		МО
Стадия 111	ТЗ		N1		МО
	Т4		Л юбая	N	МО
Стадия IV	Любая	Т	Любая	N	Ml
Стадия IVA	Любая	Т	Любая	N	Mia
Стадия IVB	Любая	т	Любая	N	Mlb

 

Клинические проявления

Основной клинический симптом рака пищевода — дисфагия. К сожалению, он не может считаться ранним, поскольку возникает, как правило, при стенозирующей опухоли значительных размеров. Раз­личают четыре степени дисфагии:

• 1-я степень — по пищеводу проходит любая пища, но больной ис­пытывает неприятные ощущения, прохождение пищи замедлено, иногда появляется болезненность за грудиной, в межлопаточном пространстве, в надчревье;

• 2-я степень — проходит любая пища, но больной вынужден запи­вать её водой;

• 3-я степень — проходит только жидкая пища;

• 4-я степень — пища не проходит (афагия).

Боли при раке пищевода локализуются за грудиной, в межлопа­точном пространстве, в эпигастральной области, могут симулировать стенокардию, спондилит. Болевой синдром, обусловленный раком пищевода, трудно отличить от проявлений ишемической болезни сер­дца, тем более что возраст большинства больных превышает 60 лет. Отмечено, что симптомы, похожие на стенокардию, возникают у боль­ных с прорастанием опухоли в диафрагму, перикард и другие струк­туры средостения.

Реже при раке пищевода отмечают гиперсаливацию, регургитацию, тошноту, отрыжку, изжогу. Рвота встречается редко. Очень важный клинический синдром рака пищевода — резкое снижение массы тела. Признаком метастазирования опухоли в печень является желтуш-ность кожных покровов.

Диагностика

Диагноз рака пищевода следует заподозрить на основании клини­ческих симптомов — дисфагии, неопределённых болей за грудиной или в межлопаточном пространстве, либо у больных с предраковыми болезнями пищевода (рефлюкс-эзофагитом, кардиоспазмом, Рубцо­выми сужениями пищевода после химических ожогов, дивертикула­ми и др.) при изменении характера жалоб. Пациенты с этими заболе­ваниями должны ежегодно осматриваться врачом.

Основные методы диагностики рака пищевода — рентгенологи­ческий и эндоскопический. Эти два метода не конкурируют, но дополняют друг друга. При рентгеновском исследовании удаётся выя­вить характерные для рака пищевода признаки — сужение просвета, «дефект наполнения», супрастенотическое расширение, замедление проходимости контрастной массы разной консистенции, неровность или нечёткость контуров пищевода, их зазубренность (рис. 26-1).

Метод, подтверждающий диагноз рака пищевода, — эзофагоско­пия, которая позволяет оценить внешние изменения слизистой обо­лочки, состояние входа в пищевод (жом Килиана) и зоны пищевод-но-желудочного перехода, длину органа. С её помощью определяют размеры опухоли и её протяжённость, проводят забор материала для гистологического и цитологического исследований.

КТ позволяет выявить опухоль в пищеводе, сопутствующую ей лимфаденопатию средостения и верхнего этажа брюшной полости. Она выявляет метастазы рака в печени, лёгких, других органах.

 

 

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику при­ходится проводить с пептическими и после-ожоговыми стриктурами, кардиоспазмом и ахалазией пищевода, дивертикулами. Особого внимания при дифференциаль­ной диагностике требуют пептические стриктуры пищевода. Большинство про­блем решает эндоскопическая биопсия.

 

 

 

Рис. 26-1 Рентгенограмма при раке пищевода

 

Лечение

До настоящего времени нет убедите­льных доказательств возможности изле­чения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому ос­новным методом лечения остаётся хирур­гическое вмешательство. Оно позволя­ет получить достоверное излечение боль­ных раком пищевода на продолжительные сроки. Вместе с тем, расположение органа глубоко в грудной полости и характер строения его стенки обус­ловливают высокий риск несостоятельности пищеводных анасто­мозов, а быстрое алиментарное истощение больных нередко делает радикальную хирургическую операцию очень опасной и трудно пе­реносимой для них. Поэтому при этом заболевании достаточно часто приходится прибегать к паллиативным хирургическим вме­шательствам.

 

Радикальные операции

Радикальные операции предпринимают при наличии доказанно­го рака пищевода, если нет противопоказаний. Противопоказания к радикальной операции:

• локальные — метастазы в отдалённые органы, пищеводно-ор-ганные свищи, массивное метастатическое поражение регионар­ных лимфатических узлов, переход опухоли пищевода на другие органы (Т4);

• общие — истощение, сердечная и дыхательная недостаточность, нарушения функций паренхиматозных органов.

К настоящему времени описано много различных методов ради­кального хирургического лечения заболевания, сущность которых состоит в разных подходах к полному или частичному удалению ор­гана, одномоментному или этапному восстановлению его проходи­мости, выбору способа создания искусственного пищевода. Экстир­пацию или резекцию пищевода вместе с опухолью осуществляют через трансплевральный (правосторонний или левосторонний), аб­доминальный (чрездиафрагмальный) и шейный доступы или с по­мощью их комбинации. Для восстановления проходимости пище­варительного тракта после удаления пищевода используют желудок либо выкроенные из его стенки изо- или антиперистальтические труб­ки, участок тонкой или толстой кишки. Трансплантаты проводят через заднее средостение, внутриплеврально, загрудинно или анте-торакально.

В настоящее время применяют следующие операции.

• Резекция или экстирпация пищевода вместе с опухолью с одновре­менным созданием эзофагостомы на шее и гастростомы (операция Добромыслова—Торека).

• Резекция нижней половины пищевода из левостороннего торако-абдоминального доступа с одновременным наложением пищевод-но-желудочного внутригрудного анастомоза.

• Резекция пищевода вместе с опухолью с одновременной реконст­руктивной операцией и восстановлением проходимости для пищи по Льюису.

• Резекция или экстирпация пищевода из абдоминального и шейно­го доступов с одномоментной пластикой пищевода изоперисталь-тической трубкой из большой кривизны желудка или целым желуд­ком с анастомозом на шее.

Операцию Добромыслова-Торека проводят в несколько этапов. Через правостороннюю боковую торакотомию выделяют пищевод кверху и книзу от опухоли и удаляют его вместе с лимфатическими узлами и клетчаткой средостения в пределах здоровых тканей, отсту­пя не менее 6 см от края опухоли. Проксимальный конец нижней половины оставшегося пищевода герметизируют швами. Рану груд­ной стенки послойно ушивают, оставив в плевральной полости дре­нажные трубки для контроля гемостаза, удаления экссудата и возду­ха. Вслед за этим производят лапаротомию, ревизию брюшной полости и накладывают гастростому. Рану брюшной стенки ушива­ют. Затем, используя левосторонний шейный доступ, оральную куль­тю пищевода выводят наружу и формируют эзофагостому. Искусст­венный пищевод создают во время повторного хирургического вмешательства, что представляется главным недостатком подобной операции. Поэтому к ней прибегают лишь в тех случаях, когда риск одномоментного пластического замещения пищевода слишком высок.

При локализации опухоли в нижнегрудном или абдоминальном отделе предпочтение отдают резекции пищевода и проксимального от­дела желудка из комбинированного левостороннего торакоабдоми-нального доступа с одномоментным наложением пищеводно-желу-дочного анастомоза. При этом вместе с окружающей клетчаткой удаляют параэзофагеальные лимфатические узлы. Недостатком этой операции являются трудности наложения пищеводно-желудочного анастомоза. В настоящее время эту операцию применяют при карди-оэзофагеальном раке.

Резекция пищевода с одномоментной пластикой его целым желудком (операция Льюиса) состоит из двух основных этапов — абдоминаль­ного и торакального. Сначала выполняют верхнюю срединную лапа­ротомию. После ревизии органов брюшной полости производят то­тальную мобилизацию желудка с сохранением его кровоснабжения за счёт правых желудочной и желудочно-сальниковой артерий. Рану брюшной стенки зашивают. Больного поворачивают на левый бок, выполняют правостороннюю торакотомию. Так же, как и при опера-

Рис. 26-2. Схема операции резекции пищевода с одно­моментной пластикой его желудком.

ции Добромыслова, мобилизуют и удаля­ют пищевод. Через пищеводное отвер­стие диафрагмы в плевральную полость выводят из живота мобилизованный же­лудок, накладывают пищеводно-желу-дочный анастомоз (рис. 26-2). Рану груд­ной стенки ушивают наглухо, оставляя в плевральной полости дренажные труб­ки. Операция Льюиса сочетает в себе ра­дикальность и одномоментное пласти­ческое восстановление пищевода, что делает её одним из наиболее популяр­ных видов хирургического лечения рака пищевода.

Резекцию пищевода из абдоминально­го и шейного доступов с одномоментной пластикой выполняют следующим обра­зом. После верхней срединной лапаротомии производят сагитталь­ную диафрагмотомию — рассекают диафрагму на 8-10 см кпереди от пищеводного отверстия. С помощью специальных длинных инстру­ментов и расширителей широко раскрывают средостение и из брюш­ной полости под контролем зрения через рану в диафрагме произво­дят мобилизацию пищевода вместе с окружающими лимфатическими узлами и жировой клетчаткой до уровня бифуркации трахеи. Левос­торонним шейным доступом выделяют пищевод и пересекают его на шее, после этого низводят его в живот. Вместе с пищеводом удаляют малую кривизну желудка с малым сальником. Затем формируют из большой кривизны желудка трубку шириной 2-4 см с основанием у привратника, которую через заднее средостение проводят на шею, где накладывают анастомоз. Иногда при этой операции для пласти­ки пищевода используют целый желудок. Подобная операция отно­сительно легко переносится больными, но достаточно сложна и тру­доёмка для хирурга. С её помощью иногда невозможно соблюсти принцип абластичности.