Глава I. Общие подходы к выбору путей и средств исследования и терапии нарушения сна

Организация процесса сна в количественном, качественном и временном отношении, определенная последовательность появления стадий сна, циклическая их организация свидетельствуют о существовании определенной регуляторной системы. Высказывается предположение о вовлечении в регуляторный процесс сна системы обратной связи [Koella, 1977]. Сон представляет собой сложно организованный процесс, регуляция которого осуществляется деятельностью собственных автоколебательных систем, находящихся в сложном взаимодействии и способных к "подстройке" к колебательным процессам внешнего мира [Моисеева, 1977]. В этой связи в перспективе целесообразны поиски возможностей биоадаптивного регулирования расстройств сна, способствующего направленному изменению биоритмов электрической активности мозга.
Изучение регуляции сна и, особенно, коррекции его расстройств, проводившееся ранее без современных знаний о физиологических и химических механизмах сна, без использования объективных данных изменения в структуре ночного сна, не дало возможности приблизиться к пониманию различных аспектов рассматриваемой проблемы.
В связи с этим главным направлением в терапии расстройств сна оставалось симптоматическое, чаще всего с использованием снотворных препаратов, без учета различий в их действии на структуру сна, без достаточного учета нозологической формы и синдрома заболевания. Между тем нарушения сна являются проявлениями определенных заболеваний и наряду с непосредственной регуляцией сна необходимо воздействие на основное заболевание.
Исследованиями последних десятилетий приоткрыты некоторые завесы сложной проблемы регуляции сна. Известно, что в организации этих сложных процессов принимают участие нейрогуморальные структуры ствола мозга, лимбической системы, базальных ганглиев и коры мозга. Однако, внутренняя организация регуляторной системы и ее характеристики и, особенно, возможности активного вмешательства в эти процессы с целью коррекции расстройств сна, изучены недостаточно.
В связи с важной ролью эмоций в организации сна, с целью регуляции его расстройств, все шире используются методы и средства с непосредственным воздействием на эмоционально-мотивационную сферу. Отсюда - использование методов психотерапии, транквилизаторов, других психофармакологических препаратов, постепенно оттесняющих в широкой клинической практике по эффективности "снотворного" эффекта традиционные фармакологические вещества снотворного действия.
Весьма важным представляется изучение регулирующего влияния на структуру сна психотерапевтического воздействия. В ряде исследований положительно оценивается терапевтический эффект методов психотерапии при лечении расстройств сна. К сожалению, эти исследования проводились без учета объективных изменений в структуре сна. Методы ауторегуляции (психорегулирующая тренировка, аутогенная тренировка) и гипносуггестивная психотерапия обладают более "физиологичным" влиянием на структуру сна при лечении его расстройств сравнительно с другими методами лечебного воздействия. Это подтверждается данными нашего электрополиграфического исследования [Власов, 1971].
Учитывая физиологическую активацию, сопутствующую нарушениям сна и проявляющуюся изменением взаимоотношений между синхронизирующими и десинхронизирующими системами мозга (с усилением функционирования последних), с целью регуляции этих сдвигов используются различные методы и средства, уменьшающие активацию указанных систем.
Согласно существующим в настоящее время представлениям о нейрофизиологических нейрохимических механизмах сна, перспективным представляется вмешательство в нейрохимические процессы с целью регуляции сна и лечения его расстройств.
На основании теории нейромедиаторного регулирования сна и бодрствования Jouvet [1972] выдвинул принципиальную схему терапевтических мероприятий при гиперсомниях и так называемой бессоннице. Каждая из этих форм развивается вследствие двух причин. При инсомнии имеет место чрезмерное активирование механизма бодрствования с повышением метаболизма катехоламинов или подавление механизмов развития сна (при поражении системы шва или торможении метаболизма серотонина). В основе развития гиперсомнических состояний лежат противоположные явления. Для лечения инсомнии первого типа автор предлагает седативные средства, которые рекомендуется принимать с утра с целью предупреждения от чрезмерных стрессовых влияний, а на ночь давать плацебо. При гиперсомнических синдромах вследствие торможения механизма бодрствования целесообразным автор считает повышение синтеза норадреналина, в частности, диоксифенилаланина (ДОФА) или диоксифенилсерина, а в случае гиперсомний вследствие избыточного метаболизма серотонина - назначением парахлорфенилаланина или ингибиторов моноаминоксидазы (МАО). Однако эта схема, основанная на экспериментальных данных, не получила широкого развития в клинической практике. Между тем предложенные автором подходы с воздействием на медиаторные системы представляют несомненный теоретический и практический интерес. Исследования в этом направлении могут оказаться весьма перспективными и способствовать "химическому" управлению сном.
Внимание исследователей в последнее время привлекает использование в регуляции расстройств сна группы естественных метаболитов центральной нервной системы - производных гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Проведенные в последнее время электрополиграфические исследования свидетельствуют о регулирующем влиянии производных ГАМК-фенибута и оксибутирата натрия на структуру ночного сна.
Основное место в регуляции сна до сих пор традиционно занимают фармакологические препараты снотворно-седативного действия, причем чаще других обычно используются производные барбитуровой кислоты. Применяются также различные небарбитуровые снотворные - ноксирон, метаквалон или мотолон. В последнее время при лечении нарушений сна все более широко применяются препараты транквилизирующего действия, в том числе бензодиазепины, мепробамат и др.
С целью регуляции сна используются различные физические воздействия, регулирующие функциональное состояние центральной нервной системы.
При лечении нарушений сна применяются этиологический, патогенетический и симптоматический подходы. При этом используются различные методы и средства, эффективность которых различна и зависит от нозологической формы клинических синдромов, особенностей личности больных. С учетом этих факторов возможен выбор индивидуальной терапевтической тактики и соответствующего ей арсенала снотворных методов и средств. При фармакотерапии важен не только выбор средств, но и правильное их распределение в течение суток. Терапия нарушений сна не должна ограничиваться назначением снотворных препаратов. Она должна быть комплексной и предусматривать лечение основного заболевания. В комплексной терапии следует использовать фармакологические и психотерапевтические методы, которые могут взаимно дополнять друг друга, о чем свидетельствует более выраженный терапевтический эффект, наблюдаемый при их сочетанном применении. Кроме того, должны учитываться многочисленные факторы, способствующие нормальному проявлению сна, циклической организации его фаз и стадий. Сюда входит правильная организация режима дня, труда и отдыха, сочетание физических и умственных нагрузок, ритуалы сна, индивидуально вырабатываемые в детском или сформировавшиеся в зрелом возрасте. Особенно это касается привычек, способствующих засыпанию. Известно влияние на структуру сна особенностей семейной и интимной жизни, выбора места работы и жительства. Физиологические изменения сна наблюдаются при перемене климатических и географических условий, а также в зависимости от фазы менструального цикла.
Эффективность лечения расстройств сна зависит, прежде всего, от успешной терапии заболеваний, симптомом которых они являются, от соблюдения необходимых правил гигиены сна и бодрствования и лишь затем от разработки и применения полноценных снотворных препаратов, отвечающих современным требованиям.
Следует отметить недостаточную изученность современными методами исследования и фрагментарность представлений о регулирующем влиянии различных методов и средств лечебного воздействия, в частности психотерапии, некоторых фармакологических и биологически активных веществ, физических воздействий. Проведенные исследования влияния на структуру сна большинства используемых снотворных препаратов свидетельствуют об их неполноценности, выражающейся в значительном подавлении быстрого сна с последующей его "отдачей", что клинически проявляется избыточно представленными кошмарными, устрашающими сновидениями.
Все это послужило основанием для проведения нами многомерного и комплексного исследования с целью изучения различных аспектов регуляции сна и возможной коррекции его расстройств. При этом в центре изучения, помимо дифференцированного клинического анализа, основное внимание уделялось электрополиграфическим исследованиям. Они включали одновременную регистрацию электроэнцефалограммы, электроокулограммы, электромиограммы мышц диафрагмы рта, электрокардиограммы, кожно-гальванического рефлекса (КГР), которые проводились непрерывно на протяжении ночи. Электрополиграфические исследования проводились в течение нескольких ночей: первая ночь - адаптационная, во вторую ночь осуществлялась фоновая регистрация, затем следовала повторная запись после недельного приема препарата, а в группах больных, принимавших оксибутират натрия, фенибут, L-триптофан, еще и после разовой дозы препарата. Регистрация обычно начиналась в 10.30-11.00 часов вечера, что совпадало с обычным временем отхода ко сну большинства исследованных больных, и заканчивалась утром - после спонтанного пробуждения. Для ночного исследования применялись посеребренные электродные чашечки диаметром 10 мм, которые заполнялись электродной пастой и фиксировались коллодием (отведения ЭЭГ - Cd, Cs, CFd, CFs). Электроокулограммы регистрировались при помощи двух электродов, которые фиксировались у наружных углов глаз лейкопластырем. Электромиографические записи осуществлялись биполярным методом отведения с помощью электродов, помещенных на мышцах диафрагмы рта. Кожно-гальванический рефлекс (КГР) регистрировался по Тарханову. Полиграфические исследования проводились в условиях лаборатории, больные и испытуемые при этом находились в свето- и звукоизолированной камере, на обычной металлической кровати, которая тщательно заземлялась. Наложенные электроды не доставляли больным существенных неудобств. Длина соединительных проводов позволяла им свободно двигаться в постели.
Показатели электрополиграфического исследования ночного сна обрабатывались по международной классификации Rechts-chaffen, Kales [1968]. По данным классификации в фазе медленного сна выделяются четыре стадии:
Стадия I, или дремотная стадия, характеризуется постепенным замещением альфа-ритма на ЭЭГ низкочастотными колебаниями, появлением низкоамплитудных тета-волн.
Стадия II, или стадия "сонных" веретен, характеризуется появлением сонных веретен - комплексов колебаний частотой 12-16 периодов в секунду. Для этой стадии характерно наличие К-комплексов - двухфазных колебаний потенциала, часто непосредственно переходящих в сонные веретена.
Стадия III характеризуется увеличением числа регистрируемых на ЭЭГ дельта-волн (частотой 2 кол/с и менее), занимающих от 20 до 50% эпохи записи.
Стадия IV определяется наличием на ЭЭГ дельта-волн частотой 2 кол/с и менее, амплитудой выше 75 мкВ, занимающих более 50% эпохи записи ночного сна.
Фаза быстрого сна характеризуется значительным снижением амплитуды колебаний на ЭЭГ, пилообразными разрядами, низкоамплитудной быстрой активностью, иногда появлением альфа-ритма, частота которого снижается на 1-2 кол/с; появлением быстрых движений глаз на ЭОГ; резким снижением тонуса мышц, регистрируемым на ЭМГ.
Регистрация полиграммы осуществлялась на электроэнцефалографе фирмы "Альвар", венгерской фирмы "Медикор" и итальянской "Галилео". При анализе полученных записей составляли графики (гистограммы) ночного сна, при этом на миллиметровой бумаге по ординате откладывались стадии сна, по абсциссе - время. Затем вычислялась длительность и процентная представленность стадий сна, латентные периоды стадий медленного сна и фазы быстрого сна, общая длительность ночного сна. Завершенным циклом считался отрезок полиграфической записи с момента засыпания до окончания первого эпизода быстрого сна (для первого цикла) и затем от конца эпизода этой фазы до конца последующего периода быстрого сна (для всех остальных циклов сна). Спонтанным пробуждением среди ночи считалось, если отрезок регистрации с альфа-ритмом на ЭЭГ, резким повышением мышечного тонуса на ЭМГ и двигательными артефактами продолжался более 3 мин. Число движений тела в течение ночи определялось по наличию артефактов в полиграфической записи, причем "малое" движение определялось при длительности артефакта менее 5 с, "большим" движением считалось, если артефакт продолжался более 5 с.
Более детальный анализ изнутри основных стадий сна проводился по основным электрографическим показателям. В частности, осуществлялся количественный и качественный анализ "сонных веретен" во II стадии и дельта-активности в III и IV стадиях сна и анализ фазического компонента быстрого сна - быстрых движений глаз. У здоровых испытуемых молодого, среднего и пожилого возраста и в группах больных с различными функциональными и органическими заболеваниями нервной системы подсчитывалось общее число сонных веретен (частота 12-16 Гц) и их частота в 1 мин во II стадии, усредненный дельта-индекс в III и IV стадиях медленного сна. Сонные веретена разделялись по амплитуде: до 15, 15-40, 40-60, 60-80 и свыше 80 мкВ и по длительности 1/3-1, 1-2 и свыше 2 с. Дельта-индекс определялся в каждой третьей или шестой 20-секундной эпохе дельта-сна. Подсчитывался индекс дельта-активности частотой в 2 с и реже, являющейся специфической для этих стадий медленноволнового сна. Выражался дельта-индекс в процентах по отношению к длительности эпохи анализа. Отдельно анализировалась дельта-активность амплитудой 50-75, 75-120, 120-150, 150-180 и свыше 180 мкВ. Подсчет сонных веретен осуществлялся в центральных униполярных отведениях ЭЭГ, а дельта-индекса - в биполярных центральнолобных отведениях. Регистрация основного фазического компонента быстрого сна проводилась по стандартной методике на двух каналах полиграфа с коммутацией глазных отведений с индифферентным электродом, который фиксировался на сосцевидном отростке. Подсчитывалось общее число быстрых движений глаз и их частота на 1 мин быстрого сна, причем в расчет принимались колебания амплитудой не ниже 35 мкВ.
С помощью указанных методических подходов нами обследованы 230 больных с различными заболеваниями нервной системы. Электрополиграфические исследования проводились в течение 760 ночей. Среди обследованных преобладали больные с невротическими и неврозоподобными расстройствами, находившиеся на стационарном или амбулаторном лечении в клинике нервных болезней I Московского медицинского института им. И. М. Сеченова и в клиническом отделении Лаборатории клинической психофармакологии Института фармакологии АМН СССР. Кроме того, у 923 больных ночной сон изучался с помощью анкетного метода и тщательного клинического анализа.
Прежде чем остановиться на анализе полученных результатов исследования, нам представляется необходимым обратиться к современным общим представлениям о системе "сон-бодрствование" и характере нарушений в структуре ночного сна при различных заболеваниях. С этих позиций трактовка наших наблюдений может позволить видеть "место приложения" того или иного терапевтического средства или метода в многогранных механизмах, обеспечивающих физиологический сон и его нормализацию при патологических состояниях.