2018-02-13
258
СМ тетрадь)
Хирургическая анатомия желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.
Ж.пуз.(ves.fellea) лежит на нижней поверхности печени; внепеченочные жел.прот. (ductuscysticus, hepaticus, choledochus) заложены между листками печеночно-двенадцатипертсной связки. Пузырь и протоки проецируются в собственно надчревной области.
Скелетотопия: Ж.пуз. лежит на уровне дуги IX ребра, L1.
Синтопия: сверху и спереди- печень; слева-привратник; справа и снизу – печеночный изгиб ободочной кишки, поперечноободочная кишка. Тело Ж.Пуз. находится на поперечноободочной кишке, шейка-на луковице 12пк, а дно выдается из преднижнего края печени примерно на 3 см и примыкает к брюшной стенке. Ж.пуз. может располагаться в толще печени (анктрипеченочное положение) или совсем отсутствовать.
Пузырный протое (ductcyst.) покрыт со всех сторон брюшиной. Путем слияния его с печеночным образуется общий желчный.
Печеночный проток составляется их двух ветвей соответственно правой и левой долям печени. Позади него проходит правая ветвь печеночной артерии.
Общий желчный проток. Длина 6-8см, проходит вдоль свободного края печеночно-12п связки, затем позади нисходящей части 12пк. На уровне середины нисход части duct.choledochusпрободает задн стенку кишки и открывается, слившись с протоком поджелуд железы на вершине большого сосочка (фатерова сосочка). В месте слияния протока поджелуд жедезы с общим желчным образуется ampullahepayopacreatica. В окружности ампулы, в толще соска имеетсяч сфинктер Одди.
Отделыобщегожелчногопротока: pars supraduodenalis, pars retroduodenalis, pars pancreatica, pars duodenalis.
Холецистэктомия (Островерхов с.612)
Показания: 1. хронич.рецидивирующий холецистит(калькулезный и бескаменый) в случае длительного безуспешного консервативного лечения.
2. Неотложные: гангрена, прободение желчного пузыря.
Техника операции.
Хорошим доступом является разрез по Федорову. Его начинают по срединной линии ниже мечевидного отростка, ведут на несколько см вниз, а затем вправо параллельно реберной дуге, на 2-3 см ниже ее. Часто пользуются слегка выпуклым книзу разрезом Курвуазье, идущим также вдоль реберной дуги. Удобен для вмешательств на желчных путях угловой разрез по Рио-Бранко.; его начинают ниже мечевидного отростка и ведут по срединной линии вниз; не доходя нескольких см до пупка, разрез поворачивают вправо и по слегка дугообразной линии направляют к концу XI ребра.
В медиальной части указанных разрезов пересекают прямую мышцу живота, в толще которой перевязывают a.epigastricasup. В латеравльной части раны последовательно разрезают наружную, внутреннюю и поперечные мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину.
После вскрытия брюшной полости правую долю печени приподнимают кверху, а поперечноободочную и 12-тип. кишки оттесняют книзу. Печень удерживают спец.прямоугольным зеркалом или непосрественно рукой с помощью марлевой салфетки. Производят осмотр и пальпацию желчног пузыря, желчных путей и окруж-их органов.
Удаление желчного пузыря призводят либо от дна, либо от шейки. При обоих способах важнейшим моментом операции является выделение и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области печеночно-12тип.связки. этот момент связан с опасностью повреждения печеночной артерии или ее ветвей, а также воротной вены; случайная или вынужденная перевязка артерии вызывает некроз печени, а при ранении воротной вены возникает трудно останавливаемое кровотечение. Перед удалением желчного пузыря операц.поле д.б.изолировано 3мя марлевыми салфетками: одну укладывают вниз на 12тип.кишку и поперечноободочную кишки, другую – м\у печенью и верхним полюсом почки к винслову отверстию, 3ю- на желудок.
Лечение атрезии желчевыводящих путей заключается в проведении операции портоэнтеростомии. лет.
Атрезия желчевыводящих путей является наиболее частым показанием к пересадке печени у детей.
Оперативные доступы к печени:
- верхний срединный разрез с добавлением поперечного (Т-образный)
- угловой разрез в области правого подреберья (Рио Бранко, по Федорову)
Остановка кровотечения при повреждениях печени:
- наложение печеночного шва (по Кузнецову и Пенскому)
- пластика сальником, при массивных кровотечениях
-! временная остановка кровотечения: вставление пальца в винслово отверстие, а большим пальцем придавливают триаду
Билет 33.
