Клінічна класифікація ІХС

· Раптова коронарна смерть

-Раптова клінічна коронарна смерть з успішною реанімацією.

-Раптова коронарна смерть (летальний випадок)

· Стенокардія

-Стабільна стенокардія напруги (із зазначенням функціональних класів).

-Стабільна стенокардія напруги при ангіографічно інтактних судинах (коронарний синдром Х)

-Вазоспастична стенокардія (ангіоспатична, спонтанна, варіантна, Принцметала)

· Нестабільна стенокардія

- Стенокардія, яка виникла вперше (до 28 діб - напади стенокардії, що виникли вперше, з транзиторними змінами на ЕКГ-спокою).

          -Прогресуюча стенокардія(поява стенокардії спокою або нічних нападів у хворого із  

          стенокардією напруги, зміна ФК стенокардії, прогресуюче зниження толерантності до

          фізичного навантаження, транзиторні зміни на ЕКГ-спокою).

          -Рання післяінфарктна стенокардія (з 3 до 28 діб).

· Гострий інфаркт міокарду

-Гострий інфаркт міокарду з наявністю патологічного зубця Q (трансмуральний, великовогнищевий)

          -Гострий інфаркт міокарду без патологічного зубця Q (дрібновогнищевий)

          -Гострий субендокардіальний інфаркт міокарду

           -Гострий інфаркт міокарду (невизначений)

          -Рецидивуючий інфаркт міокарда (від 3 до 28 діб)

          -Повторний інфаркт міокарда (після 28 діб)

          -Гостра коронарна недостатність

· Кардіосклероз

-Вогнищевий кардіосклероз

          -Післяінфарктний кардіосклероз

          -Аневризма серця хронічна

          -Вогнищевий кардіосклероз без вказівки на перенесений інфаркт міокарда

          -Дифузний кардіосклероз

· Безбольова форма ІХС

ІХС в Україні займає провідні позиції в структурі причин смертності від захворювань. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я (2005 р.) серед країн Європейського Союзу, країн СНД, та інших європейських країн — Україна посідає одне з перших місць серед смертності населення від ІХС. Так, наприклад, за показником Раптової серцевої смертності від ІХС у віці від 0 до 64 років на 100 000 населення — Україна посідає перше місце серед цих країн (143,78 / 100 000 населення).

СТЕНОКАРДІЯ – сильний біль у грудях який виникає внаслідок ішемії (відсутність кровоплину, і, відповідно, брак кисню) певної ділянки серцевого м’яза, як правило, через обструкцію або спазм коронарних артерій.

Діагностика стенокардії базується на оцінці ступеня вираженості больового синдрому, його локалізації та іррадіації, в зв’язку з фізичним навантаженням або психоемоційним стресом, тривалості нападу, зменшенням болю при припиненні навантаження або прийомі нітрогліцерину; характеру і вираженості змін на ЕКГ; показників лабораторного методів обстеження (клінічний аналіз крові, біохімічний аналіз крові (АсАТ, АлАТ, міоглобін, КФК-МВ-фракція, фібриноген, ЛДГ), а також синдромів ураження серцево-судинної системи (артеріальна гіпертензія, тахікардія, брадикардія, порушення ритму або провідності серця, ознак серцевої недостатності тощо).
Погіршення (посилення) нападів стенокардії, раптовий напад стенокардії у стані спокою, і стенокардія тривалістю більше 15 хвилин є симптомами нестабільної стенокардії (зазвичай виникає при такій хворобі як гострий коронарний синдром).

Оскільки цей стан може бути попередником інфаркту міокарда, то він вимагає термінової медичної допомоги і, як правило, лікування призначається таке ж, як і при гострому інфаркті міокарда.

Також відомо таке поняття як стенокардія напруги (effort angina), що відноситься до більш загального розуміння стенокардії, пов’язаної з ішемією міокарда.

 Типовими проявами стабільної стенокардії є дискомфорт у грудях та пов’язані з ним симптоми, які виникають при будь-якій діяльності (біг, хода та ін.) з мінімальними або взагалі відсутніми симптомами у спокійному стані.

Зазвичай симптоми стенокардії послаблюються через декілька хвилин після припинення фізичної діяльності і відновлюються у разі активації дій.

Нестабільна стенокардія (НС), прогресуюча стенокардія (це форма гострого коронарного синдрому), яка визначається у тому випадку, коли стенокардія змінюється або погіршується.

Для неї характерними є принаймні одна із трьох особливостей:

- вона виникає у стані спокою (або при мінімальній напрузі) і зазвичай триває більше 10 хв.;

- вона є досить важкою і з новим початком (тобто, впродовж 4-6 тижнів) і/або

- відбувається її прогресування (наприклад, вона важча, більш тривала або відбувається частіше, ніж зазвичай).

НС зазвичай непередбачувана, тобто людина може знаходитися у стані спокою, відпочивати і тому це може бути серйозним індикатором майбутніх серцевих нападів.

Патофізіологія нестабільної стенокардії полягає у зменшенні коронарного кровотоку внаслідок перехідної агрегації тромбоцитів на нормальному ендотелії, ішемічного спазму артерій або коронарного тромбозу. Процес починається з атеросклерозу, після чого локальне чи системне запалення викликає появу активної (нестабільної) бляшки, яка призводить до її розриву або тромбозу і у результаті виникає гостра ішемія, що в кінцевому підсумку викликає некроз клітин міокарду після входження кальцію. Дослідження показують, що 64% випадків усіх нестійких стенокардій виникають у проміжку між 10 годиною вечора та 8 годиною ранку, коли пацієнти знаходяться в стані спокою.

При стабільній стенокардії атероми, які розвинулись, захищені волокнистим шаром. Цей шар (атеросклеротична бляшка) може розірватися при нестабільній стенокардії, що в свою чергу дозволяє кров’яним згусткам осідати і, у подальшому, зменшувати просвіт коронарних судин. Це пояснює, те явище, чому нестабільна стенокардія залежить від активності пацієнта.

Мікросудинна стенокардія

Мікросудинна стенокардія або стенокардія синдрому X (коронарний синдром Х) характеризується болем у грудях як при стенокардії, але має відмінні причини. Нажаль причини появи її є невідомими, проте ймовірно, мікросудинна стенокардія є результатом поганої функціональності дрібних кровоносних судин серця, рук та ніг.

Ознаки і симптоми

Більшість пацієнтів зі стенокардією скаржаться швидше на неприємні відчуття в грудях, а не на фактичний біль. Дискомфорт зазвичай описується як тиск, важкість, напруга, стиснення, горіння (печіння), або відчуття задухи. Крім дискомфорту у грудній клітці, біль при стенокардії може також відчуватись в епігастральній області (верхній центральній частині живота, «в ямці»), спині, шиї, щелепі або плечі. Це явище пояснюється концепцією іррадіації болю, коли сегменти спинного мозку, які отримують вісцеральні імпульси від серця, одночасно отримують імпульси від шкіри з її відповідних ділянок у зоні іннервації відповідного спинного нерва, без здатності розрізнити їх.

Типовими місцями для цього болю є руки (часто внутрішня сторона лівої руки), плечі і шия. Стенокардія, як правило, з’являється у зв’язку із фізичним навантаженням або емоційним стресом. Вона посилюється при повному шлунку чи низькій температурі. В деяких випадках, біль може супроводжуватися задишкою, пітливістю, нудотою. У цьому випадку, підвищується пульс та кров’яний тиск. Біль у грудях, який триває всього кілька секунд, як правило, не є стенокардією.

Ішемія міокарда виникає, коли міокард  отримує недостатньо крові та кисню для нормального функціонування або через збільшення потреби міокарду в кисні, або ж у зв’язку із зниженням кровопостачання серцевого м’яза.

Деякі хворі відчувають “вегетативні симптоми” (пов’язані з підвищенням активності вегетативної нервової системи), такі як нудота, блювота і блідість.

Основні чинники ризику розвитку стенокардії, подібно до чинників ризику ішемічної хвороби серця загалом, включають:

- куріння,

- цукровий діабет,

- високий рівень холестерину,

- високий кров’яний тиск,

- сидячий спосіб життя

- сімейні випадки передчасної хвороби серця (виникає у ранньому віці, що не характерно для типових випадків).

Стенокардія Принцметала зустрічається у пацієнтів з нормальними коронарними артеріями або незначним атеросклерозом. Вважається, що її можуть спричинити спазми артерій, це явище є найбільш характерним для молодих жінок.

Клініка стенокардії. Стенокардія (грудна жаба) представляє собою симптомокомплекс, характерним проявом якого є приступ болю, головним чином, за грудиною, рідше в ділянці серця, який виникає при фізичному або психоемоційному навантаженні та іррадіює в ліву руку, плече, ліву половину шиї і щелепу, і зникає або зменшується в стані спокою і при прийомі нітрогліцерину. Біль або неприємні відчуття у ділянці серця викликані ішемією міокарда, тобто є невідповідність між потребами в кисні і можливостями коронарного кровообігу.
Стенокардитичний біль виникає при атеросклерозі вінцевих артерій серця, спазмі вінцевих, в основному склерозованих, артерій, закупорці їх тромбом, гострих і хронічних процесах артерій, зниженні діастолічного тиску, зростанні серцевої діяльності тощо.
Патогенез приступу стенокардії пов'язаний як з гострою ішемією міокарда внаслідок коронарогенних причин, так і некоронарогенних (підвищений викид катехоламінів, який потребує збільшення метаболічних потреб міокарда) або обох факторів, що діють одночасно.
При ішемії міокарда у м’язі порушуються окислювально-відновні процеси, накопичуються недоокислені продукти, зменшується вміст енергетичного матеріалу, що веде до подразнення рецепторів адренергічної системи, підкоркових центрів і кори, і ці імпульси викликають характерні для стенокардії відчуття. При наявності органічних змін вінцевих артерій серця будь-яке порушення вищої нервової діяльності в результаті психоемоційного напруження може призвести до виникнення стенокардії. Разом із цим, порушення вищої нервової сфери впливає на холінергічну систему, в результаті чого звужуються вінцеві артерії і наступає приступ стенокардії. З підвищенням тонусу цієї системи пов’язано виникнення приступів стенокардії у стані спокою і вночі.
Серед факторів, які безпосередньо викликають приступ стенокардії, найбільше значення мають психічні травми, нервове перенапруження, хвилювання тощо, що об’єднуються в поняття стрес.
Типову стенокардію описують як біль, дискомфорт, важкість або тиснення за грудиною, які ірадіюють у шию, нижню щелепу, надпліччя або руки і тривають 2-5 хв. Стенокардія як правило виникає при фізичному навантаженні та припиняється у спокої. Нерідко приступи стенокардії супроводжуються задишкою, нудотою, блюванням, підсиленням потовиділення, іноді серцебиттям і запамороченням.
Особливо типово для стенокардії припинення болю через 1-2 хв після прийому нітрогліцерину під язик. Більш пізнє зникнення болей, наприклад, через 5-10 хв, нехарактерне для стенокардії. Слід мати на увазі, що швидкий ефект від прийому нітрогліцерину при стенокардії наступає не у всіх випадках.
Поряд із приведеною вище типовою ірадіацією болю при стенокардії, він може проводитись у праве плече, спину, у верхню частину живота, у кінчик носа, брови, потилицю, язик, глотку тощо. Еквівалентом приступу стенокардії може бути відчуття легкої важкості за грудиною, стиснення, почуття нестачі повітря, іноді загального дискомфорту, які зникають у стані спокою або після прийому нітрогліцерину.
Не завжди клінічні прояви відповідають змінам на ЕКГ. Нерідко ЕКГ може бути нормальною при типовій симптоматиці коронарної недостатності. Разом з тим, динамічне ЕКГ-спостереження може виявити у хворих на ІХС перехідні стани ішемії і гіпоксії міокарда, які характеризуються: 1) появою негативних коронарних зубців Т в І, ІІ, aVL, V4-V6 або у ІІ, ІІІ, aVF відведеннях, або у відведеннях V2-V6 в поєднанні із змінами в окремих відведеннях від кінцівок; 2) раптовим збільшенням амплітуди зубця Т з загостреною верхівкою у відведеннях V2-V6; 3) зміщенням сегмента ST вниз від ізоелектричної лінії не менше, ніж на 0,5 мм горизонтальної або косонизхідної (від R до Т) форми. Ці зміни можуть тривати від кількох хвилин до кількох діб і можуть закінчуватися відновлення вихідної ЕКГ, або можуть бути початковим проявом інфаркту міокарда.
Для уточнення діагнозу стенокардії в позаприступний період застосовують проби з фізичним навантаженням (на велоергометрі або тредмілі, черезстравохідна стимуляція передсердь), при яких виявляються різного ступеня зниження толерантності до фізичного навантаження, а також коронарографію для визначення ступеня морфологічних змін вінцевих артерій серця. За останні роки з метою діагностики стенокардії все частіше використовуються фармакологічні проби, в основі яких лежить медикаментозне індукування перехідної контрольованої ішемії міокарда (проби з діпірідамолом, ізопротеренолом, ергометрином, психоемоційна і холодова проби). Як правило, при стенокардії відсутнє підвищення активності ферментів (АсАТ, АлАТ, міоглобін, МВ-фракція КФК, ЛДГ тощо).
Больовий синдром, зумовлений стенокардією необхідно в першу чергу диференціювати з гострим інфарктом міокарда, з болями, пов´язаними з ураженням вінцевих артерій, кардіалгіями (неангінозними болями), болями, зумовленими патологією великих судин, бронхо-легеневого апарату і плеври; зв´язаними із захворюваннями хребта, передньої грудної стінки і м´язів плечового пояса; зв´язаними з патологією органів середостіння, а також зумовленими захворюваннями органів черевної порожнини і патолгією діафрагми.

Фактори, які можуть посилити або спровокувати стенокардію:

- лікарські препарати

- вазодилататори

- вазоконстриктори

- поліцитемія, яка ущільнює кров, змушуючи її сповільнити потік через серцевий м’яз.

Одне дослідження показало, що курці з хворобою коронарних артерій мають значно вищий рівень симпатичної активності у порівнянні зі здоровими людьми. Це є додатковим стимулом до виникнення підвищеного кров’яного тиску, високої частоти серцевих скорочень і периферичного судинного опору, пов’язаного з нікотином, що може призвести до повторювання нападів стенокардії.

Крім того, Центри з контролю і профілактики захворювань США повідомляють, що ризик розвитку ІХС, інсульту і захворювань периферичних судин знижується протягом 1-2 років після відмови від куріння. В іншому дослідженні було встановлено, що після одного року, поширеність стенокардії у чоловіків-курців у віці до 60 років після першої атаки була на 40% меншою у тих, хто кинув палити, у порівнянні з тими, хто продовжував. Дослідження показали, що існують як короткострокові, так і довгострокові переваги припинення куріння.

Інші проблеми зі здоров’ям:

- глибока анемія;

- неконтрольована гіпертензія;

- гіпертиреоз (підвищення активності функцій щитоподібної залози);

- гіпоксія (кисневе голодування).

Інші проблеми із серцем:

- тахіаритмія;

- брадиаритмія;

- клапанна вада серця (найчастіше стеноз аортального клапану);

- гіпертрофічна кардіоміопатія.

Атеросклероз є найчастішою причиною стенозу (звуження кровоносних судин) артерій серця а, отже, стенокардії. Деякі люди у яких проявляється біль у грудях мають нормальні або мінімально звужені артерії серця. У цих пацієнтів більш імовірною причиною болю є вазоспазм, який іноді виникає у контексті стенокардії Принцметала і синдрому X.

Ішемія міокарда також може бути результатом факторів, що впливають на склад крові, таких, як зниження можливості крові переносити кисень, яке можна спостерігати при тяжкій анемії (низька кількість червоних кров’яних тілець) або при довгостроковому курінні, що спричиняє дихальну недостатність.

Патофізіологія

Стенокардія з’являється, коли існує дисбаланс між потребою серця в кисні і його постачанням. Цей дисбаланс може бути або результатом збільшення потреби в кисні (наприклад, під час важких фізичних навантажень) або різким зменшенням його пропозиції (наприклад, через обструкцію або атеросклероз коронарних артерій).

Діагноз

Стенокардія підозрюється у тих людей, у яких проявляється жорсткий, тупий, або важкий дискомфорт у грудній клітці, а саме:

1. загрудинний або лівосторонній, з віддачею у ліву руку, шию, щелепу або спину.

2. пов’язаний з напругою або емоційним стресом, який зникає впродовж декількох хвилин після відпочинку.

3. cпричинений холодною погодою або їжею.

У деяких людей проявляються атипові симптоми, в тому числі задишка, нудота, або епігастральний дискомфорт чи відрижка. Ці атипові симптоми особливо часто зустрічаються у людей похилого віку, жінок та осіб з цукровим діабетом.

Біль при стенокардії зазвичай не є гострим або колючим і не виникає під час дихання і не залежить від рухів (в тому числі дихальних). Антациди і прості знеболювальні препарати зазвичай не полегшують біль. Якщо неприємні відчуття у грудях (із будь-якої сторони) з’являються при навантаженні і зникають після відпочинку та прийому нітрогліцерину, ймовірність стенокардії значно збільшується.

У пацієнтів із стенокардією, які не відчувають біль у грудях в момент огляду, електрокардіограма (ЕКГ), як правило, є нормальною, якщо у минулому у них не було інших проблем із серцем. У періоди болю можуть спостерігатись зниження або підйом сегменту ST.

Щоб виявити ці зміни, проводять кардіологічний стрес-тест (“тредміл тест”), під час якого пацієнт виконує вправи з максимальною активністю до виникнення втоми, задишки або, що особливо важливо, болю. Якщо виявлені характерні зміни ЕКГ (як правило, зміни більш ніж на 1 мм плоских або косонисхідних депресій сегмента ST), то у такому випадку ставиться діагноз – стенокардія.

Навіть постійний стандартний моніторинг артеріального тиску і частоти пульсу може наштовхнути нас на певні висновки щодо наявності стенокардії.

Стрес-тест також корисний для виявлення інших маркерів ішемії міокарда:

- відповідь артеріального тиску (або її відсутність і, зокрема, падіння систолічного тиску);

- серцевого ритму і хронотропної відповіді.

Інші альтернативи стандартного стрес-тесту включають сцинтіграфію з талієм (проводиться для пацієнтів, які не можуть здійснити повноцінно вправи на біговій доріжці, наприклад, у зв’язку з астмою або артритом або для тих, у яких результати ЕКГ дуже аномальні в стані спокою) або стрес-ехокардіографію.

У пацієнтів, у яких такі неінвазивні методи тестування дали змогу встановити діагноз, як правило, проводиться коронарна ангіографія, для виявлення характеру ураження коронарних артерій, а також для виявлення того, чи ця особа є кандидатом для проведення ангіопластики, коронарного шунтування (КШ), чи необхідно застосувати тільки медикаментозне лікування або інші методи лікування.

Коронарну ангіографію безпосередньо проводять тим пацієнтам, які перебувають у лікарні з нестабільною стенокардією (“гострий коронарний синдром”).